Kab........................................

Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………..)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( TNI / PNS / Swasta / IRT / Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya
Hipertensi Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak
Jantung Ya Tidak Jantung Ya Tidak
Stroke Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Asma/kanker dll Ya Tidak Asma/kanker dll Ya Tidak
Merokok ( Ya <20, 20-30, >30 bungkus/th ) ( Tidak : terpapar ) Konsumsi Gula > 4 sdm (Y/YTS/T) ,
Garam >1 sdt (Y/YTS/T) Lemak > 5 sdm (Y/YTS / T) Konsumsi Sayur & Buah 5 porsi/hari ( Ya/YaTS /
Tidak ) Aktivitas Fisik 30’/Hari atau 150’/Mgg (Y/YTS / T) Konsumsi Alkohol 1 bln terakhir ( Ya /
Tidak )
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visuss <6 6 Tidak Diperiksa<6 6 Tdk Diperiksa Tajam PendengaranNormal Tdk Norl Tdk periksa Normal Tdk NorlTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara ( Ya / Tidak ) Pemeriksaa IVA ( Positif / Negatif )
DIAGNOSA :…………………….. KIE………….…. TERAPI …………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kab........................................ Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………..)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( TNI / PNS / Swasta / IRT / Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya Diabetes Ya Tidak Ket Lainnya
Hipertensi Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak
Jantung Ya Tidak Jantung Ya Tidak
Stroke Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Asma/kanker dll Ya Tidak Asma/kanker dll Ya Tidak
Merokok ( Ya <20, 20-30, >30 bungkus/th ) ( Tidak : terpapar ) Konsumsi Gula > 4 sdm (Y/YTS/T) ,
Garam >1 sdt (Y/YTS/T) Lemak > 5 sdm (Y/YTS / T) Konsumsi Sayur & Buah 5 porsi/hari ( Ya/YaTS /
Tidak ) Aktivitas Fisik 30’/Hari atau 150’/Mgg (Y/YTS / T) Konsumsi Alkohol 1 bln terakhir ( Ya /
Tidak )
INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visuss <6 6 Tidak Diperiksa<6 6 Tdk Diperiksa Tajam PendengaranNormal Tdk Norl Tdk periksa Normal Tdk NorlTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak DiperiksaTdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara ( Ya / Tidak ) Pemeriksaa IVA ( Positif / Negatif )
DIAGNOSA :…………………….. KIE………….…. TERAPI …………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------