Kab........................................

Tanggal :
Kec........................................ Lokasi :
Desa /Kel ............................. DETEKSI DINI FR PTM
NIK (…………………..……………………………………. ) No HP (………………………………………)
NAMA (……………………………………………………………….……) Tgl Lahir (……………………….)
Jenis Kelamin ( L / P ) Agama ( Islam / Protestan / Katolik/ Hindu / Budha )
Pendidikan ( SD / SLTP / SLTA / Diploma / Sarjana / Pascasarjana ) Gol Darah ( O / AB / A / B )
Pekerjaan ( Tidak Bekerja / Sekolah/ Swasta/ Wiraswasta/ TNI/ PNS/ Polri/ BUMN/ BUMD/
Petani/Nelayan/Buruh/Sopir/Lainya ) Status ( Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda )
Alamat /Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Keluarga
Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu
Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu
Jantung Ya Tidak Tidak Tahu Jantung Ya Tidak Tidak Tahu
Stroke Ya Tidak Tidak Tahu Stroke Ya Tidak Tidak Tahu
Asma Ya Tidak Tidak Tahu Asma Ya Tidak Tidak Tahu
Kanker Ya Tidak Tidak Tahu Kanker Ya Tidak Tidak Tahu
Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya Tidak Tidak Tahu
PPOK Ya Tidak Tidak Tahu
Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu
Lupus Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan penglihatan Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan pendengaran Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan mental Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan emosional Ya Tidak Tidak Tahu
Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual/Tidak

Merokok : Ya / Tidak,Jika Ya” Intensitas : 1). <20 Bungkus / Tahun, 2). 20-30 Bungkus / Tahun
3). >30 Bungkus / Tahun
Jika Tidak : Apakah terpapar asap rokok orang lain dalam waktu 1 Bulan Terakhir ?
(Tidak / ‘Ya. Tidak Tiap Hari / Ya’, setiap Hari)
Konsumsi Gula : Penambahan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi >4 sendok makan / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Garam : Penggunaan garam pada makanan yang dikonsumsi >1 sendok teh / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Lemak : Konsumsi makanan yang diolah dengan minyak/lemak/margerin >5 sendok makan / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Sayur Buah : Makan sayur dan atau buah < 5 porsi / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Aktivitas Fisik : Tidak / “Ya”, < 30 menit/hari (< 150 menit/minggu), / ‘ Ya ≥30 menit/hari ( ≥ 150 menit/minggu)
Konsumsi Alkohol 1 bulan terakhir : Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari

INDIKATOR MATA KANAN MATA KIRI INDIKATOR TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Visus <6 6 Tidak Diperiksa <6 6 Tdk Diperiksa Tajam Pendengaran Normal Tdk NormalTdk periksa Normal Tdk NormalTdk periksa
Katarak Tdk Ya Tidak Diperiksa Tdk Ya Tdk Diperiksa Prebikusis Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Glaukoma Tdk Ya Tidak Diperiksa Tdk Ya Tdk Diperiksa Serumen Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa
Retinopati Tdk Ya Tidak Diperiksa Tdk Ya Tdk Diperiksa Congek/ Nanah Ada Tdk Ada Tdk periksa Ada Tdk Ada Tdk periksa

Berat Badan / Tinggi Badan : ............................ Kg / Cm. IMT ........... CHARTA PJPD:
Lingkar Perut : ............................ P < 80 Cm L < 90 Cm < 5%
Tekanan Darah : ............................. Normal < 140/90 mmHG 5% - < 10%
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : ............................. Normal < 200 mg/Dl 10% - < 20%
Pemeriksaan Kolesterol Total : ..............................Normal < 190 mg/dL 20% - < 30%
Pemeriksaan Asam Urat : ..............................P < 6 L < 7 ≥ 30%
Hasil CO Analyzer : ……………………
Pemeriksaan IVA ( Positif / Negatif / Tidak Diperiksa )
SADANIS/Adanya Benjolan Payudara : 1.Payudara Kanan ( Ya / Tidak ) 2.Payudara Kanan ( Ya / Tidak )
DIAGNOSA 1 :……………………..
DIAGNOSA 2 :……………………..
DIAGNOSA 3 :……………………..
Rujukan ke Rumah Sakit : (Ya / Tidak)
KIE………….…. ………………………………. TERAPI …………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------