DETEKSI DINI FR PTM

Tanggal Kunjungan Pertama :

No. Kartu Identitas KTP (NIK) :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/Umur (Tahun) :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Status Perkawinan :
No. Telp Rumah/Kantor (HP) :
E-mail :
Golongan Darah :

Riwayat PTM pada Keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri

Diabetes Melitus (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Diabetes Melitus (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Hipertensi (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Hipertensi (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Penyakit Jantung (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Penyakit Jantung (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Stroke (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Stroke (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Asma (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Asma (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Kanker (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Kanker (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
PPOK (Ya / Tidak / Tidak Tahu) PPOK (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Thalasemia (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Thalasemia (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Lupus (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Lupus (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Merokok   Ya / Tidak
Kurang makan sayur dan buah   Ya / Tidak
Kurang aktivitas fisik   Ya / Tidak
Konsumsi minuman beralkohol   Ya / Tidak
Stres   Ya / Tidak
   
Berat badan (kg)  .............................
Tinggi badan (cm)  .............................
Indeks massa tubuh (kg/m2)  .............................
Lingkar perut (cm)  .............................
Tekanan darah (mmHg)  
- Sistolik  .............................
- Diastolik  .............................
Gula darah sewaktu (mg/dL)  .............................
Kolesterol total (mg/dL)  .............................