CATATAN MEDIS DETEKSI DINI No.Periksa : ...............................

KANKER PAYUDARA, DAN Tanggal : ....... / ...... / 20 ......

KANKER LEHER RAHIM / SERVIKS (KLR) No. Rekam Medis : ...............................
I. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. ................................................................ N.I.K. e-KTP : ...............................................................................
Asal/Suku : .................................. Agama : ...................... Tempat,Tgl.lhr. : ................................. , .... / .... / ......... Usia ..... th.
Alamat : RT. .... RW .... Kel/Desa ................................ Berat Badan : ....... Kg. Tinggi Bdn : ....... cm Gol.darah : ......
Kecamatan : ....................................................................... Telpon./Hp. : ...............................................................................
Kab./Kota : ................................. Prov. : .......................... Nama Suami : Tn. .........................................................................
II. RIWAYAT IDENTITAS
Status pernikahan klien : Belum menikah Menikah sekali Menikah yang ke ..... Janda
Diisi oleh Klien atau dibantu Petugas/Kader

Status pernikahan suami : Menikah sekali Menikah yang ke .....

Pendidikan klien : Tidak Sekolah Tdk Tamat SD Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA Dipl./Sarjana Lainnya ....
Pekerjaan klien : TNI/POLRI Pensiunan Guru / Dosen Pedagang / Wira Usaha Ibu Rumah Tangga
Staff Kantor Kary. Swasta Petani / Nelayan Supir Buruh Lainnya ................
Pekerjaan Suami : ...........................
III. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI
Usia pertama mendapat haid : .... th. Usia pertama menikah : .... th. Usia pertama hamil : .... th.
Masih haid? : Tidak Ya, kapan HPHT (Hari Pertama Haid yg Terakhir)? tgl. ..... / ..... / 20.... Sudah menopause sejak usia .... th.
Jml. melahirkan : Normal ..... X Caesar ..... X Keguguran ..... X Pernah menyusui : Tidak Ya, selama ..... bln.
KB lama/dulu : Tidak pernah Pil .... bln. Suntik .... bln. Spiral Susuk Steril Kondom Lainnya ............
KB Sekarang : Tidak KB Pil .... bln. Suntik .... bln. Spiral Susuk Steril Kondom Lainnya ............
Pernah periksa IVA : Ya, .... X, Tidak. Pernah Pap Smear : Ya, ... X Tidak. Pernah Tes DNA HPV : Ya, .... X Tidak
Merokok : Aktif, ..... batang/hr. Pasif (Suami aktif) Tidak. Konsumsi Alkohol lebih dari 1x dalam sehari : Ya Tidak
Kurang aktivitas fisik (minimal 30 menit/hari) : Ya Tidak. Kurang konsumsi buah/sayur (5 porsi/hari) : Ya Tidak
IV. RIWAYAT KANKER DALAM KELUARGA PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )
Riwayat tumor jinak payudara Ya Tidak Saya setuju mengikuti pemeriksaan Deteksi Dini Kanker
Ada saudara (Hub. darah) yang sakit kanker : Ya Tidak Payudara (SADANIS) dan Kanker Leher Rahim dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan asam Asetat) dan/atau tes DNA HPV,
Siapa yang sakit : .........................................................................
serta dilakukan pengambilan foto serviks (DoIVA/DoVIA).
Kanker apa : Tidak tahu Kanker .................................... Jika ditemukan kelainan prakanker leher rahim, saya dan
V. KELUHAN suami setuju untuk dilakukan pengobatan dengan Krioterapi atau
Benjolan di payudara/ketiak Ya Tidak TCA 85%, dan kami mengerti kemungkinan efek samping dan
Keluar cairan dari puting Ya Tidak penanganan yang sudah dijelaskan.
Keluar banyak cairan dari kemaluan / keputihan Ya Tidak ................................... , ...... / ....... / 20 ......
Klien, Petugas Suami/Wali/Saksi
Pendarahan saat/setelah senggama Ya Tidak
Pendarahan di luar masa haid Ya Tidak
Sakit/Nyeri di perut bagian bawah / panggul Ya Tidak
Lain-lain ............................................................... ( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

VI. PEMERIKSAAN PAYUDARA - Gambarkan tanda : Keras, Kenyal, Bergerak, Tidak bergerak, pada gambar payudara
Kulit : Normal Abnormal KANAN KIRI Kulit : Normal Abnormal
Kulit jeruk Luka basah Kulit jeruk Luka basah
Penarikan kulit Penarikan kulit
Aerola : Normal Abnormal Aerola : Normal Abnormal
Retraksi Luka basah Retraksi Luka basah
Cairan abnormal dari puting Cairan abnormal dari puting
Benjolan : Tidak Ada, Benjolan : Tidak Ada,
Ukuran : ...... X ...... cm. Ukuran : ....... X ....... cm.
Melekat Tidak melekat Melekat Tidak melekat
HASIL SADANIS :
Payudara Normal : Anjuran SADARI per bulan SADANIS 1 th. Periksa Mammografi/USG usia > 40th.
Ada Benjolan : Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Curiga kanker Payudara : HARUS SEGERA Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Diisi oleh Petugas Pemeriksa

Diperiksa Tgl. ...... / ...... / 20......, di ....................................., oleh dr/Bd/Prwt : ..............................., Tandatangan ..................
VII. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI dan IVA - Gambarkan / Foto SSK dan kelainan yang ada seperti : Polip Serviks, Kondiloma, Ovula Nabothi, dll
Kelainan Vulva : Tidak Ya, ............................................
Kelainan Vagina : Tidak Ya, ............................................
Curiga KLR : Tidak Ya, Rujuk ke rumah sakit
Pemeriksaan SSK : Tampak Tidak tampak, (anjuran Pap Smear / Tes DNA HPV)
Pengambilan Pap Smear : Tidak Ya, Tgl. ..... / .... / 20.... , Hasil : ........
Pengambilan Tes DNA HPV : Tidak Ya, Tgl. ..... / .... / 20.... , Hasil : ........
Pengambilan Foto DoIVA : Tidak Ya, Nama/Kode File : .........
Hasil IVA : IVA Negatif / Normal, anjuran periksa berkala : 1 2 3 4 5 th.
Radang/Servisitis : Ringan Sedang Berat
Rujuk Diobati ......................
IVA Positif Anjuran segera Krioterapi atau TCA 85%
IVA Positif Lesi luas > 75%, Rujuk
Diduga IMS : ................................................................
Rujuk Diobati ...................................................
Pemeriksaan Bimanual ................................................
Diperiksa Tgl. ...... / ..... / 20......, di ............................................., oleh dr/Bd : ................................., Tandatangan ......................................
VIII. TINDAK LANJUT
Krioterapi TCA 85% , Tgl. ...... / ..... / 20 ....., di ...................................., oleh dr/Bd : ................................, Tandatangan ...................
Menggunakan Probe-KrioTip : Ecto cervix sedang Ecto-Endo cervix sedang Ecto-Endo cervix besar
Pemberian antibiotik profilaksis selama 7 hari : Doksisiklin 2 dd 100 mg Klindamisin 2 dd 300 mg Lainnya .......................
Menjelaskan kemungkinan keadaan dialami setelah krioterapi atau TCA 85% : Tidak senggama 1 bulan Tidak senggama 2 minggu
Keputihan cair (watery discharge) bening (+/-) 1 - 2 minggu, Adanya demam Dipesan kontrol Tgl. ...... / ...... / 20 .....
Petunjuk Pengisian : Tulislah isian pada titik-titik dan berilah tanda centang ( √ ) yang jelas di dalam kotak pilihan pengisian
Ket. : Form Deteksi Dini putih dan merah; Merah dibawa kembali setelah keluarga setuju untuk tindak lanjut dan terarsip di Puskesmas