Tgl Lahir L/P No. KK NIK Balita Nama Balita NIK Orangtua No. Telp Alamat ke lahir lahir KIA Tua (kg) (cm) FORMULIR TINDAKAN INTERVENSI KABUPATEN TANGERANG
Kelurahan/Desa : Kecamatan : Posyandu :
Faktor Determinan
Nama Status Gizi Tgl Tindakan Jenis Tindakan Riwayat
JKN/ Air Jamban Merokok Penyakit Imunisasi Kecacingan Kehamilan Ibu BPJS Bersih Sehat (Keluarga) Penyerta (KEK/NON)