Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR E-PPGBM

KABUPATEN TANGERANG

Kelurahan/Desa : Tanggal Timbang :


Kecamatan : Petugas :
Posyandu :

Anak BB TB Buku Nama Orang BB TB


Tgl Lahir L/P No. KK NIK Balita Nama Balita NIK Orangtua No. Telp Alamat
ke lahir lahir KIA Tua (kg) (cm)
FORMULIR TINDAKAN INTERVENSI
KABUPATEN TANGERANG

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Posyandu :

Faktor Determinan

Nama Status Gizi Tgl Tindakan Jenis Tindakan Riwayat


JKN/ Air Jamban Merokok Penyakit
Imunisasi Kecacingan Kehamilan Ibu
BPJS Bersih Sehat (Keluarga) Penyerta
(KEK/NON)