F1 GIZI

FORMULIR PELACAKAN KASUS IBU HAMIL KEK

KABUPATEN JEMBER

Tanggal Pelacakan :
Puskesmas :

A. IDENTITAS UMUM KASUS

1 Nama Bumil
2 Umur/Tgl Lahir
3 Tgl ditemukan
4 Berat Badan
5 Tinggi Badan
6 LILA
7 Pendidikan
8 Pekerjaan
9 Nama Suami
10 Alamat Posy
11 Kartu BPJS Ada / Tidak
12 ANC
13 Penyebab Utama KEK

B. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

NO Uraian Ya Tidak
1. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin Lain)
2. Apakah jumlah KK Miskin di desa meningkat lebih 50 %

C. DIETARY FOOD RECALL

No Jenis Makanan Frekuensi .. Frekuensi ...

.. kali/hari kali/minggu
1. Makanan Pokok (sebutkan)
………………..
2. Lauk Hewani
3. Lauk Nabati
4. Sayuran berwarna orange/merah
5. Sayuran hijau
6. Buah
7. Gula
8. Minyak
9. Susu
10. Snack (sebutkan)
……………………

Petugas Pelacakan Pada tanggal ………….

No Nama Petugas Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
D. UPAYA YANG DILAKUKAN PADA SAAT INI :
 Tindakan Puskesmas / Pustu / Polindes :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 Tindakan Masyarakat / Posyandu / Lintas Sektor :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 Upaya dari Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Jember, 20…
Mengetahui, Petugas Pelacak
Kepala Puskesmas …………...

dr. ……………………….. ( ………………….)

NIP. ..................................
 FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL

Tanggal

1. Assesement Gizi
Antropometri
TB : …. Cm BB Pra hamil : …… Kg
BB Ideal : ….. Kg IMT pra : ……
hamil
BB Sekarang : …. Kg Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih
Pra Hamil
LILA : …. Cm (KEK/Normal)
Biokomia
Hb/dl : ….. g/dl HT : GDP/2 jamPP : ……..

Dietary/Pola Makan (food Recall 24 jam)

Zat Gizi Kebutuhan Asupan % terhadap

Kebutuhan
Energi (Kal)
Protein (g)
Lemak (g)
KH (g)
Zat Besi (mg)

Riwayat Gizi Personal :

2. Diagnosa Gizi

3. Intervensi Gizi
Tujuan :

Implementasi :

4. Monitoring dan Evaluasi