DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

PUSKESMAS TANAH GARAM

Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kel.VI Suku Kec.Lubuk Sikarah Kota Solok
Telp (0755)20251

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Data Umum
Tanggal Kunjungan :
Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
No Rekam Medik :
Nama Ibu / Nama Suami :
Umur ibu / Suami :
Pendidikan Ibu / suami :
Pekerjaan Ibu / Suami :
Alamat / Posyandu :
No. Telpon/HP :

2. Alasan Datang / Keluhan Utama :

3. Riwayat Perkawinan
Usia kawin pertama kali :
Perkawinan ke :
Usia Perkawinan sekarang :

4. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus haid :
Lama Haid :
Teratur/tidak : teratur tidak
Sifat darah : encer menggumpal/beku
Keputihan : Ya tidak
Bau :

5. Riwayat Kehamilan sekarang

HPHT : Usia Kehamilan : G........P.........A.......H.........
TP : Siklus Haid : KB sebelumnya :
Keluhan sekarang

Status Imunisasi TT
Trimester I ANC..............Kali
1 bln : 1 - 4 mg Tempat di..................................
2 bln : 5 - 8 mg Permasalahan / keluhan yang dirasakan :
3 bln : 9 - 13 mg
Trimester II ANC..............Kali
4 bln : 14 - 17 mg Tempat di..................................
5 bln : 18 - 21 mg Pergerakan janin pada usia hamil.......................minggu
6 bln : 22 – 26 mg Permasalahan / keluhan yang dirasakan :
 DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kel.VI Suku Kec.Lubuk Sikarah Kota Solok
Telp (0755)20251

Trimester III ANC..............Kali

7 bln : 27 – 30 mg Tempat di..................................
8 bln : 31 – 35 mg Permasalahan / keluhan yang dirasakan :
9 bln : 36 – 40 mg

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sebelumnya

N Tanggal LH/ JK BBL PB Faktor Resiko Komplikasi Cara Nifas / KET

o Persalinan LM/ L/P gr cm Ibu Hamil Bumil, bulin, bersalin/ Menyusui
Abortus bufas penolong

7. Pola Keseharian
Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi
Macam
Jumlah
Keluhan
Pola eliminasi BAB BAK
Frekuwnsi
Warna
Bau
Konsistensi
Jumlah
Pola Aktivitas
Istirahat tidur
Kegiatan sehari-hari
seksualitas Frekuensi...........kali/ Keluhan :
minggu
Personal Hygiene
Mandi / cuci rambut ..........kali / hari / ..........kali / hari
Ganti pakaian ..........kali / hari
Kebersihan diri secara
umum
 DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kel.VI Suku Kec.Lubuk Sikarah Kota Solok
Telp (0755)20251

8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat keturunan kembar
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Kebiasan-kebiasaan
Merokok……………………………………………………………………
Minum jamu-jamuan………………………………………………………
Minum-minuman keras……………………………………………………
Makanan/minuman pantang………………………………………………
Perubahan Pola Makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun,
dll)……………………………………………………………………………

9. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
………………………………………………………………………………
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
………………………………………………………………………………
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
………………………………………………………………………………
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
………………………………………………………………………………

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ……………………kesadaran………………..
b. Tanda vital
Tekanan darah :.......................mmHg
Nadi : ..............kali per menit
Pernafasan : ...............kali per menit
Suhu : ................ºC
c. TB : ..............cm
BB : sebelum hamil……kg, BB sekarang.........kg
IMT : ……………
LILA : ..............................cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata : ……………………………………………….
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
 DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kel.VI Suku Kec.Lubuk Sikarah Kota Solok
Telp (0755)20251

Payudara
Bentuk : ……………………………………………….
Areola mammae : ……………………………………………….
Putting susu : ……………………………………………….
Colostrums : ……………………………………………….

e. Abnomen
Bentuk : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi Leopold : ……………………………………………….
Leopold I : ……………………………………………….
Leopold II : ……………………………………………….
Leopold III : ……………………………………………….
Leopold IV : ……………………………………………….
Osborn test : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ : Puctum maksimum…………………………..
Frekuensi :……..kali per menit (..…/..…/.....)
f. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini: ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
h. Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
2. Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)
Distansia spinarum.............................cm
Distansia kristarum.............................cm
Boudelogue.........................................cm
Lingkar panggul..................................cm
3. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………..

II. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosis Kebidanan :
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa dan masalah potensial :
 DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kel.VI Suku Kec.Lubuk Sikarah Kota Solok
Telp (0755)20251

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA DAN ATAU KOLABORASI

a. Mandiri
b. Kolaborasi
c. Merujuk

V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

NO Rencana Asuhan Kebidanan

I. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

NO Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

II. EVALUASI
NO Evaluasi Asuhan Kebidanan

Diketahui Oleh
Pimpinan Puskesmas Yang Melakukan Pengkajian

(dr. Puti Lindung Bulan) (................................................)

NIP 19740924 200212 2 001 NIP............................................