FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE ANTENATAL (KUNJUNGAN AWAL)

Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan darah :
Alamat rumah : Alamat Rumah :

Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ……………………….
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………
4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : ………………………………………………..
b. Siklus : ………………………………………………..
c. Banyaknya : …………………………………………………
d. Dismenorrhoe : …………………………………………………
e. Teratur/tidak : …………………………………………………
f. Lamanya : …………………………………………………
g. Sifat darah : …………………………………………………
h. Keputihan : ………………………………………………...

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : kehamilan ini

No Tgl/ Tahun Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak

Persalinan pertolongan persalinan Kehamilan persalinan JK TB Umur
BB Saat ini

6. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari pertama haid terakhir : ………………………………………………….

1
 b. Kehamilan yang Ke : ………………………………………………….
c. Taksiran persalinan : ………………………………………………….
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : ………………………….
Trimester 2 : ………………………….
Trimester 3 : ………………………….
e. Pergerakan anak pertama kali : ……………………………………….
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah ……………………………………………………….................
Mual dan muntah yang lama …………………………………….......
Nyeri perut ………………………………………………………...............
Panas, menggigil ………………………………………………...............
Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………....
Penglihatan kabur ………………………………………………............
Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………........
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
Pengeluaran cairan pervaginam ……………………………….......
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai …………………………
Oedem ……………………………………………………………................
h.. Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil

1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi :
Jenis makanan :
Makanan pantangan :

b. Minum
Jenis minum :
Frekwensi :
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Siang :
Malam :
4. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
Perawatan payudara :
2
 Perawatan Vulva :
5. Pola aktivitas
6. Pola seksual

h. Imunisasi TT 1 tanggal : …………………. TT 2 tanggal :……………………..

i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : ……………………………………………
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : …………………………………………………….................
Ginjal : …………………………………………………….................
Asma/TBC : …………………………………………………….................
Hepatitis : …………………………………………………….................
D . M. : …………………………………………………….................
Hipertensi : …………………………………………………….................
Epilepsi : ……………………………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………………………
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : ……………………………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………………………
D. M.: ……………………………………………………………………………….
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………………………
 Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : …………………………………
 Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
 Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : ………………………………………………………………………..
k. Data Sosial
 Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : …………………
 Persiapan perlengkapan persalinan : …………………………………..
 Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah, persiapan
biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan)
 Siapa penolong persalinan : …………………………………………………
 Dimana tempat melahirkan : ……………………………………………….
 Pengetahuan yang lain : ………………………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : …………………………………………………………………………………
Tanda- tanda vital :
T/D : N: R: T:
Tinggi Badan : …………. Cm.
Berat badan : ………….Kg Berat badan sebelum hamil : …………. Kg
IMT : ...................................................................
2. Kepala:
Rambut : ………………………………………………………….......................
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
3
 Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : ……………
Mulut & gigi : Caries ……………………………………………………...............
Telinga : .................................................................................
Hidung : .................................................................................
3. Leher
JVP : ………………………………………………………
Kelenjar getah bening : ………………………………………………………
Kelenjar tiroid : …………………………………………..............
4. Dada dan Payudara.
a. Dada
Jantung : …………………………………………………………............................
Paru : ………………………………………………………….................................
b. Payudara.
Bentuk : ………………………………………………….............................
Putting susu : …………………………………………………..............................
Pengeluaran : …………………………………………………..............................
Rasa Nyeri : …………………………………………………..............................
Benjolan : …………………………………………………..............................
Striae : …………………………………………………..............................
Keadaan : …………………………………………………..............................
5. Pemeriksaan Kebidanan
Abdomen
a. Inspeksi : Membesar : ………………………………………………………
Strie : …………………………………………………………...
Bekas Luka : Ada Tidak
Kelainan lain : ………………………………………………………

b. Palpasi :
TFU :………. Cm
Leopold I : ……………... …………………………………………………
Leopold II : ……………….…………………………………………………
……………….…………………………………………………
Leopold III : ……………………..…………….…………………………….
Leopold IV : ………………..………………………………………………..
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : ………………………….......
HIS : Frekwensi : …………………………. Lama : ……………...
Auskultasi :
DJA : Punctum Maximum : …………………………...................
Frekwensi : ………… Teratur / Tidak

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi tulang belakang : …………………………………………………..................
Pinggang nyeri : …………………………………………………..................
7. Ekstremitas Atas dan Bawah
a. Atas.
Kebersihan : ……………………….. Lila : ………….. cm
b. Bawah
Oedem : …………………………………………….......................
Reflek patella : ………………………………………………………………….

4
 8. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : ………………………………………………………………………………
Keadaan : ………………………………………………………………………………
Pengeluaran pervaginam : ……………………………………………………….
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………………………….
c. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : …………………………………………………………..
d. Kelainan lain : ………………………………………………………

9. Anus
Haemoroid : ……………………………………………………….

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
 Hb : …………………..
 Glukosa : …………………..
 Protein Urine : ……………………
 HBSAG : ……………………
 HIV : ……………………
 SIFILIS : ……………………

III ANALISA
1. Diagnosa :

2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN (Jam)

5
 Bandung, .............................................

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan Mahasiswa

Nanik Cahyati, SST., M.Keb Rina Marlina, Amd .Keb Gita Intan Purnama

6
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
(KUNJUNGAN LANJUTAN)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

7
8