MELAKUKAN DETEKSI DINI TERHADAP PENYULIT, KOMPLIKASI ATAU PENYAKIT

PADA IBU HAMIL DENGAN KOLABORASI

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Nama :…………………… Nama Suami :………………………….

Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
..................................................................................................
Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..
….tahun
2. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
3. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
c. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
 Pola keseharian
1. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..

2. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :………………………………………................................
......................................................................................
3. Istirahat/tidur :………………………………………................................
4. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
e. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :…………….
TT 2 : ……………… TT r :……………
TT 3 : ………………
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Persalinan Nifas

ke Tgl. Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Komplikasi
Lahir kelahiran Persalinan Ibu Bayi
 5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………................
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :………………………… ..............
c. Riwayat keturunan kembar :…………………………..............
d. Kebiasan-kebiasaan
Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang :………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :…….....
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

7. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
...................................................................................................................
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
.................................................................................................................
e. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………...........

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
c. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
- Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
- Colostrums : ……………………………………………….
e. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
- Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
 Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III : ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ : ..................................................................

Auskultasi DJJ : .....................................................................

Frekuensi :…….........kali per menit
f. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
 Kuku : ……………………………………………….
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
h. Pemeriksaan Penunjang :…………………………………….......
:………………………………..............
:………………………………..............

III. ANALISA DATA / ASSESMENT

................................................................................................................

IV. PENATALAKSANAAN
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

....

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

...

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.
 Verifikator Bidan Pemberi pelayanan

Fitria Astuti, AMKeb Kurnilayanti, AMKeb

NIP.198905062010012001 NIP.198804102017042003