ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : …………………….................
Waktu : …………………….................
Tempat : …………………….................
IDENTITAS

1. Nama ibu : 1. Nama Pasangan :

2. Umur : 2. Umur :
3. Suku bangsa : 3. Suku Bangsa:
4. Agama : 4. Agama :
5. Pendidikan : 5. Pendidikan :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Alamat : 7. Alamat :

B. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG : …………………..................................................................................
2. KELUHAN UTAMA : …………….........................................................................................
3. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche : ………….......... Siklus : …………..........
Nyeri Haid : ………......….... Lama : …………..........
Banyaknya : …………………..
b. Riwayat Kesehatan :
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
..................................................................................................……..
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
...............................................................................…………………...
c. Riwayat Imunisasi : Pernah / Tidak*
Tanggal
Jenis Imunisasi Keluhan Tempat Pemberian
Pelaksanaan
TT1
TT2
MMR
Varicella

d. Rencana KB : …………………………….
e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari:
1) Nutrisi
a) Makan
 Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
 Komposisi
Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang /penuh)
 Lauk : …….. x @ ……. potong (sedang / besar), jenisnya…………................
Sayuran : …….. x @ ……… mangkuk sayur ; jenis sayuran.................................
Buah : …….. x sehari / seminggu; jenis ……
Camilan : ……… x sehari; jenis ……
 Pantangan : ………………………… alasan…………………....................
b) Minum
 Jumlah total ……….. .gelas perhari; jenis…………...
2) Eliminasi
a) Buang Air Kecil :
 Frekuensi perhari : …………. x ; warna…………………….............................
 Keluhan/masalah : ……………………………………………..
b) Buang Air Besar :
 Frekuensi perhari : ……x ; warna ………………… konsistensi lembek / keras*)
 Keluhan/masalah : ………………………………………………………..........
3) Personal hygiene
 Mandi ……… x sehari
 Keramas ……. x seminggu
 Gosok gigi …….. x sehari
 Ganti pakaian ……….. x sehari; celana dalam ….. x sehari
4) Istirahat/tidur
 Tidur malam ………….. jam
 Tidur siang ……………. jam
 Keluhan/masalah : ……………………………………………................................
5) Aktivitas fisik dan olah raga
 Aktivitas fisik (beban pekerjaan) …………………...
 Olah raga : jenisnya …………. frekuensi ……. x seminggu
 Senam Nifas...................Rutin/Tdk
6) Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
 Merokok : ............................................
 Minuman beralkohol : ...............................................
 Obat-obatan : ...............................................
 Jamu :................................................
7) Pola menyusui : ...........................................................
8) Riwayat Psikososial-spiritual
a) Persiapan Pernikahan
 Syarat Pendaftaran Pernikahan …………………………………………………………..
 Penyesuaian cuti kerja ………………………………………………………………………..
 Tanggal – tanggal penting terkait pernikahan ……………………………………..
b) Persiapan Membina Rumah Tangga
 Persiapan fisik/kesehatan (medical check up/ vaksin)
 Persiapan psikososial:
Perbedaan latar belakang budaya keluarga ……………………………..
Perbedaan pendidikan ……………………….
c) Persiapan psikologis
 Pengetahuan catin terhadap sifat pasangannya
 Cara berkomunikasi dengan pasangan
  Mekanisme koping cara mengatasi masalah …………………………..
d) Persiapan Spiritual, Cara catin melakukan ibadah dengan pasangannya…….
e) Identifikasi karakter
 Harapan/keinginan kebutuhan antar pasangan ………………………
 Teknik Manajemen Konflik …………………………
 Menanyakan kebiasaan catin …………………….
f) Pernikahan ini diharapkan/tidak* oleh pasangan, ibu, keluarga
g) Respon keluarga terhadap pernikahan ini ………………
h) Rencana setelah menikah tinggal serumah dengan ……………….
i) Pengambilan keputusan utama pernikahan dalam keluarga ………………
j) Orang terdekat ibu : ...…….............
k) Tingkat Pengetahuan Ibu :
 Hal-hal yang sudah diketahui ibu tentang gizi pranikah;
 Hal-hal yang belum diketahui ibu tentang persiapan kehamilan;
C. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum : ………….. Nadi : …………..
Kesadaran : ………….. RR : …………..
Tensi : ………….. BB : …………..
Suhu : ………….. TB : …………..
LILA : …………..

b. Status present
Kepala : ……………………………………………………………………………………………..
Muka : ……………………………………………………………………………………………..
Mata : ……………………………………………………………………………………………..
Hidung : ……………………………………………………………………………………………..
Mulut : ……………………………………………………………………………………………..
Telinga : ……………………………………………………………………………………………..
Leher : ……………………………………………………………………………………………..
Ketiak : ……………………………………………………………………………………………..
Dada : ……………………………………………………………………………………………..
Abdomen : ……………………………………………………………………………………………..
Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………………..
Punggung : ……………………………………………………………………………………………..
Anus : ……………………………………………………………………………………………..
c. Status Obstetrik
Muka : ……………………………………………………………………………………………..
Mamae : ……………………………………………………………………………………………..
Abdomen : ……………………………………………………………………………………………..
Genetalia : Fluor Albus: …………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan Darah Rutin
1) HB : …………..
2) Trombosit : …………..
3) Leukosit : …………..
 b. Pemeriksaan Darah yang dilanjutkan:
1) Goldar & Rhesus : …………..
2) Thalassemia : …………..
3) Hepatitis B & C : …………..
4) TORCH : …………..
5) Pemerisaan Urine Rutin : …………..
D. ANALISA
..................................................................................................................
E. PELAKSANAAN
Tanggal ................................ Jam ..................
1. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................
2. ...........................................................................
Hasil : .......................................................................
3. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................
4. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................
5. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................
6. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................
7. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................
8. ...........................................................................
Hasil : ......................................................................

................................... , ......................................2019
Pembimbing Klinik Praktikan

.................................................... Ima Nurcahyanti Putri

NIP. NIM. P1337424819016
Mengetahui
Pembimbing Institusi

.....................................................
NIP.