CASE BASED DISCUSSION

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY. D G1P0A0 DI PUSKESAMAS MARGAASIH

Laporan ini di buat untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Kebidanan I

Dosen Pembimbing : Neneng Widaningsih, SST, M.Keb.

Disusun Oleh :
Rinda Mustika Nurfazri
P17324116063
2A

PROGRAM STUDI D–III KEBIDANAN BANDUNG

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
2018
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
PADA NY “D” G1P0A0 DI PUSKESMAS MARGAASIH
Tangga Pengkajian : 6 Juni 2018
Waktu Pengakajian : 11.00 WIB
Nama Pengkaji : Rinda Mustika Nurfazri
Tempat Pengkajian : Puskesmas Margaasih
No Registrasi : 0218006/La

Kala 1 Fase Aktif

A. Subjektif
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. Diana Tn. Heri
Tanggal Lahir : 20 tahun 26 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Gol Darah : - -
Alamat : Kp. Cipatat no.36 rt 4 rw 10 Desa Lagadar,
Kecamatan Margaasih, Kabupaten Bandung.
No HP : 08986491978

2. Keluhan Utama
Ibu datang ke poned pukul 11.00 WIB diantar oleh suami dan keluarga
mengeluh mulas-mulas sejak pukul 05.00 WIB mengaku belum keluar
air air. Ibu merasakan gerak janin pukul 09.45 WIB

3. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 01 – 09 – 2017
TP : 08 – 06 – 2018
 Umur kehamilan : 39 minggu 5 hari
Riwayat ANC : 13 kali di BPM , tidak ada masalah
maupun komplikasi selama kehamilan
Status Kehamilan : G1P0A0
Status Imun TT : TT2

4. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak memiliki Riwayat Penyakit Kronis seperti DM,
hipertensi, TBC, jantunng, asma , hepatitis, HIV/AIDs dan penyakit
kronis lainnya. Ibu juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

5. Pola Aktifitas
a. Nutrisi : Terakhir makan pukul 08.35 WIB 5 suap
nasi dan sayur
b. Hidrasi : Terakhir minum pukul 10.35 WIB 2 gelas
air putih
c. Eliminasi : Terakhir BAB pukul 06.00 WIB dan
terakhir BAK pukul 10.25 WIB
d. Istirahat : Istirahat ±5 jam
e. Hygiene : Mandi 2x sehari dan ganti baju tiap kali
mandi

6. Psikososial
Ibu mengatakan khawatir pada bayinya di tambah merasa tidak nyaman
dengan mulas yang dirasa, keluarga dan suami mendukung atas
kehamilan ini , pengambilan keputusan ialah suami.

7. Status Ekonomi
Ibu memiliki kartu BPJS sehingga memudahkan biaya persalinan
B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
TD : 130/80 MmHg N : 83 x/ menit
R : 25x/menit S : 36,4°C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Muka tidak oedem dan tidak pucat
Mata konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan gondok
c. Dada
Payudara simetris, kedua puting tenggelam, dan sudah ada
pengeluaran asi (kolostrum)
d. Abdomen
TFU : 31 cm
Leopold 1 : teraba Bulat lunak tidak melenting
Leopold 2 : terba bagian memanjang sebelah kiri
Leopold 3 : teraba bulat keras , sudah masuk PAP
Leopold 4 : sejajar
Perlimaan : 3/5
DJJ : 143x / Menit , reguler
His : 3x / 10’ / 35” , kuat teratur
Kandung Kemih : kosong
e. Ektremitas
Tidak ada oedema dan varices , reflek patella +/+

3. Pemeriksan dalam
a. Vulva vagina : tidak ada kelainan
 b. Portio : tebal lunak
c. Ketuban :+
d. Pembukaan : 5 cm
e. Presentasi : kepala (occipito anterior)
f. Penurunan : H.II
g. Molase :0
h. Bagian terkecil : tidak ada
i. Bagian berdenyut : tidak ada

C. Analisa Data
G1P0A0 parturien aterm kala I fase aktif , janin tunggal hidup presentasi kepala

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
Ev : ibu mengetahui kondisinya saat ini
2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi
Ev : Ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk tetap tenang dan jangan dulu mengedan apabila terdapat
dorongan mengedan
Ev : Ibu mampu mengatur nafas
4. Menganjurkan ibu untuk selalu dalam posisi yang nyaman
Ev : Ibu mengerti dan miring kiri
5. Memberikan dukungan emosional
Ev : ibu percaya dapat melahirkan dengan normal
6. Memantau kesejahteraan ibu dan janin
Ev : hasil tertera di partograf
7. Melakukan pain relief dengan metode back pain
Ev : ibu merasa nyaman
8. KIE mngenai posisi persalinan
Ev : ibu memilih telentang
9. Memfasilitasi persiapan persalinan
Ev : Alat , obat dan pakaian ibu dan bayi sudah disiapkan
Kala II Persalinan
Pukul 14.00 WIB
A. Subjektif
Ibu mengeluh mulas tak tertahan dan sudah terdapat dorongan mengedan

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 120/80 MmHg R : 20x/ menit N : 76x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
Pelimaan : 0/5
His : 5x/10’/46” ,kuat teratur
Djj : 140x / menit , reguler
Kandung kemih : kosong
b. Genetalia
Anus : terdapat tekanan
Perineum : menonjol
Vulva : Membuka

3. Pemeriksaan Dalam
Potio : Tidak teraba
Ketuban : + ( ketuban pecah pukul 14.10 WIB dengan
amniotomi warna jernih)
Pembukaan seviks : 10 cm (lengkap)
Presentasi : Kepala (occipito anterior)
Penurunan kepala : H.IV
Molase : 0
 Bagian kecil : tidak teraba
Bagian berdenyut : tidak teraba

C. Analisa Data
G1P0A0 parturien aterm kala II

D. Penatalaksanaan
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan
Ev : Ibu memahami kondisinya saat ini
2. Memberitahu ibu posisi bersalin yang benar
Ev : Ibu dapat melakukannya dengan baik
3. Memberitahu ibu cara meneran dan menganjurkan meneran pada saat
berkontraksi.
Ev : Ibu mengerti
4. Memberikan dukungan emosional pada ibu
Ev : ibu berusaha meneran dengan baik
5. Menganjurkan keluarga memberikan minum pada ibu
Ev : keluarga memberikan teh manis pada ibu
6. Memimpin persalinan dan menganjurkan ibu untuk rileks diantara kontraksi
Ev :ibu mengerti
7. Melihat penurunan kepala
Ev : kepala crowning pukul 14.55 WIB
8. Membantu melahirkan kepala dengan hand maneuver
Ev : kepala lahir
9. Mengecek lilitan tali pusat , Ev : tidak ada lilitan
10. Membantu melahikan bayi dengan cara biparietal
Ev : bayi lahir pukul 15.00. WIB
11. Melakukan penilaian bayi baru lahir ,
Ev : bayi hidup, jenis kelamin perempuan, bayi menangis segera, gerakan aktif
warna kulit kemerahan dan tidak ada tanda tanda asfiksia
Kala III
Pukul 15.00 WIB
A. Subjektif
Ibu mengatakan lemas dan mulas
B. Objektif
I. Pemeriksaaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 100/90 MmHg N : 90x/menit R : 20x/menit

II. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen
Janin Kedua : Tidak Ada
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : Kosong
b. Genetalia
Vulva vagina : Tampak di vulva

C. Analisa Data
P1A0 Kala III

D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kondisi dan asuhan yang akan diberikan
Ev : ibu mengerti
2. Menyuntikan oksitosin 10 IU IM
Ev : oksitosin disuntikan pada paha kanan
3. Mengeringkan bayi tanpa menghilangkan vernix
Ev : bayi di keringkan
4. Menjepit , memotong, dan mengikat tali pusat.
Ev : tali pusat sudah di potong dan di klem
5. Memberikan bayi pada ibu dan di IMD ,
 Ev : bayi di IMDkan
6. Menganjurkan keluarga memberikan minum pada ibu.
Ev : ibu diberikan teh manis hangat
7. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta ,
Ev : uterus globuler, pemanjangan tali pusat ketika di regangkan , dan ada
semburan darah segera
8. Melakukan pelepasan plasenta
Ev : plasenta lahir pukul 15.15 WIB
9. Melakukan masase uterus selama 15 detik
Ev : uterus lembek dan dan keluar darah dari jalan lahir
10. Mengecek kelengkapan plasenta ,
Ev :placenta tidak lengkap berupa selaput
11. Melakukan eksplorasi plasenta.
Ev : mengeluarkan sisa plasenta dan di lanjutkan eksplore oleh bidan sisa selaut
plasenta keluar seluruhnya
12. Melakukan masase ulang
Ev : uterus berkontraksi (keras)

Kala IV
Pukul 15.20 WIB
A. Subjektif
Ibu mengatakan sudah lega namun masih merasa mulas

B. Objektif
I. Pemeriksaan umum
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 120/90 MmHg N : 76 x/ menit R : 25x/menit
 II. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
TFU : Sepusat
Kontraksi : Keras
KK : Kosong
b. Genetalia
Pendarahan : ±75 cc
Vulva vagina : Terdapat laserasi di mukosa vagina dan otot
perineum, laserasi aktif

C. Analisa Data
P1A0 Kala IV dengan laserasi perineum derajat II
Diagnosa potensial : Pendarahan
Tindakan segera : Penjahitan Laserasi

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu kondisinya saat ini
Ev : Ibu mengerti
2. Menyiapkan dan menyuntikan lidokain 1% pada laserasi
Ev : lidokain disuntikan oleh bidan
3. Melakukan hecting
Ev : darah sudah berhenti mengalir dan laserasi sudah di jahit
4. Memastikan kontraksi uterus baik,
Ev : kontrasi uterus baik
5. Membersihkan ibu dan tempat tidur,
Ev : ibu dan tempat tidur sudah di bersihkan dan ibu merasa nyaman
6. Mendekontaminasi alat di larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
Ev : alat sudah di dekontaminasi dan di cuci bilas
7. Mengajarkan ibu untuk masase uterus
Ev : ibu memahami dan melakukannya dengan baik
8. Menginformasikan bahwa ibu tidak boleh menahan keinginannya untuk
berkemih,
 Ev : ibu mengerti
9. Menginformasikan pada ibu untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi,
Ev : ibu mengerti
10. Observasi kala IV
Ev : Hasil tertera di partograf
11. Memberikan ibu obat paracetamol, amoxilin, vit a dan tablet tambah darah
Ev : Ibu memakan obat setelah makan.
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
NY “D” DI PUSKESMAS MARGAASIH

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2018

Waktu Pengakajian : 16.00 WIB
Nama Pengkaji : Rinda Mustika Nurfazri
Tempat Pengkajian : Puskesmas Margaasih
No Registrasi : 0318006/La

A. Subjektif
1. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. Diana
Umur : 1 Jam
Tanggal lahir : 6 Juni 2018 . pukul 15.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan

2. Keluhan Utama
Tidak ada Keluhan

3. Pola Kebutuhan
Bayi ketika lahir sudah di IMDkan dan sudah di berikan ASI 1 kali , bayi belum
BAK dan BAB

4. Riwayat Genetik
Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan yang memiliki riwayat cacat
bawaan baik fisik maupun mental . Tidak memiliki riwayat gemeli dan keluarga
tidak pernah memiliki riwayat penyakit berat.

5. Data Lingkungan
Rumah ibu tidak dekat dengan lingkungan pabrik , pembuangan sampah juga
sungai. Rumah ibu terdapat di pinggir jalan berdekatan dengan tetangga.
Didalam rumah terdapat 5 orang anggota keluarga 2 diantaranya sering merokok
di dalam rumah.
 6. Data Psikososial
Ibu Senang atas kelahirannya, respon keluarga sangat baik dan ada orang yang
membantu mengurus bayi.

B. Objektif
I. Pemeriksaan Umum
a. KU : Baik
b. TTV :
DJB : 125x/menit R : 48x/ menit S : 36,7°C
c. Antropometri
BB : 3300 gr LD : 31 cm
PB : 49 cm LK : 30 cm
II. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Terdapat caput sucsadenum 1 cm , tidak ada molase , terapa sutura, tidak
terdaat chepal hematoma.
b. Muka
Simetris tidak ada kelainan kromosom.
c. Mata
Sejajar dengan telinga, simetris , tidak ada pus, sklera putih.
d. Hidung
tidak terdapat cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada hambatan pernafasan
e. Mulut
Tidak sianosis tidak ada labioplatoskizis,
f. Telinga
Simetris dan sejajar dengan mata , tidak ada pengeluaran cairan
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan kelenjar tiroid
h. Dada
Bentuk simetris , Putting sejajar, tidak ada tarikan dinding dada.
i. Abdomen
 Tidak ada pendarah tali pusat, tidak ada benjolan di sekitar talipusat saat bayi
menangis, bentuk bulat, perut lembek saat tidak menangis
j. Genetalia
Vagina berlubang , uretra berlubang , terdapat labia minor dan labia mayora
k. Ektremitas atas bawah
Gerakan normal, jumlah jari sesuai
l. Punggung dan anus
Anus berlubang , tidak ada oedem dan tidak ada cekungan
m. Kulit
Terdapat vernix , warna kulit kemerahan, tidak ada sianosis, tidak ada
oedema, tidak ada tanda lahir
n. Reflek fisiologis
Reflek rooting + , reflek sucking +, reflek moro +, reflek grasping +, reflek
tonicneck + , reflek plantar + , reflek babynsky +

C. Analisa Data
NCB-SMK 1 jam dengan keadaan umum baik

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan , Ev : Ibu mengerti
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat, Bayi di pakaikan baju, di
lapisi pernel dan di selimuti serta di berikan lampu
3. Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa akan diberikan salep mata ,
salep mata telah di berikan
4. Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa akan disuntikan Vit K , Vitamin
K telah disuntikan di paha kiri sebanyak 0,5 ml
5. Melakukan perawatan tali pusat , tali pusat di bersihkan dan di keringkan
6. KIE mengenai :
a. ASI ekslusif dan jarak pemberian ASI, ibu mengerti
b. Posisi menyusui , Ibu mengerti dandapat mempraktikannya
c. Tanda Bahaya BBL , Ibu dapat mengulang
d. Perawatan tali pusat , Ibu mengerti
 e. Menjaga kehangatan bayi , Ibu memahami
f. Cara memandikan bayi , Ibu memahami
7. Menyuntikan HB 0 pada paha kanan , HB 0 telah di berikan
8. Menginformasikan Kunjungan ulang 3 hari kedepan , Ibu mengerti
 ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM 2-6 JAM
PADA NY “D” G1P0A0 DI PUSKESMAS MARGAASIH

Tanggal pengkajian : 6 Juni 2018

Waktu pengakajian : 18.50 WIB
Nama pengkaji : Rinda Mustika Nurfazri
Tempat pengkajian : Puskesmas Margaasih
No registrasi : 0318006/La

A. Subjektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan darah yang keluar dari jalan lahir sangat banyak

2. Riwayat menyusu.
Setelah lahir bayi di IMD kan , ASI keluar dari kedua payudara, bayi di susukan
15 menit setelah persalinan selesai.

3. Aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi : terakhir makan pada saat sebelum melahirkan
b. Hidrasi : minum sudah sekitar 1 botol dan 2 gelas teh manis
c. Eliminasi : Ibu belum BAK, dan BAB setelah setelah melahirkan
d. Hygiene : belum ganti pembalut sampai saat ini

4. Psikososial
Ibu senang dengan kelahiran saat ini hanya masih belum mahir dalam
menangani bayi

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
 TD : 110/80 MmHg N : 78x/ Menit
R : 20x/ menit S : 36,6°C
2. Pemeriksaan Umum
a. Kepala
tidak ada oedema di wajah, wajah tidak pucat, conjungtiva tidak anemis ,
sklera tidak ikterik
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening
c. Dada
Payudara simetris, kedua putting tenggelam
d. Abdomen
Kandung kemih penuh , Tidak ada nyeri tekan , dan lepas. TFU 2 jari di
bawah pusat. Kontraksi lembek
e. Ektremitas
Tidak ada oedema , tidak ada varices , R. Patela +/+

3. Pemeriksaan Genetalia
Pendarahan : ±200cc
Jahitan : masih basah
Vulva vagina : lecet

C. Analisa Data
P1A0 Post Partum 4 jam dengan keadaan umum baik

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan , Ibu mengerti
2. Mengajurkan ibu untuk BAK , ibu menahan keinginan berkemih
3. Mencoba membujuk ibu untuk berkemih di pispot ,: ibu masih menahan
keinginan berkemih
4. Mengeluarkan blas dari kandung kemih menggunakan kateter , : kandung kemih
kosong dan ibu tidak mengeluh sakit urine keluar ± 1000ml
5. Menginformasikan kembali bahwa ibu tidak boleh menahan keinginan untuk
berkemih, ibu mengerti dan dapat berkemih dengan baik
6. Mengecek kembali kontraksi , Kontraksi bagus
7. Konseling mengenai :
a. Makanan pokok ibu nifas yaitu susu, sayur dan buah , kacang2an , dan air
mineral , Ev : ibu mengerti
b. Tanda bahaya ibu nifas , Ev : Ibu mengerti
c. Cara membersihkan jalan lahir dan jahitan , Ev : Ibu mengerti danakan
melakukan
d. Breastcare , Ibu mampu melakukan breastcare.
e. ASI ekslusif , Ibu mengerti dan akan melakukan
8. Menganjurkan ibu untuk beraktifitas seperti biasa dan tidak terlalu
beraktifitas terlalu berat, Ibu mengerti.