MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DENGAN KASUS LETAK

SUNGSANG DI RS ABDUL WAHAB SJAHRANIE

LANGKAH I
PENGKAJIAN
• Identitas/Biodata
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. R
Tanggal Lahir : Smd, 12-02-94 Tanggal Lahir : Smd,11-06-92
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Swasta
Alamat : Jl. Suryanata Alamat : Jl. Suryanata

DATA SUBJEKTIF (S)

• Anamnese
Hari : Sabtu Tanggal : 25 Mei 2016 Pukul:09.00 wib Oleh: Bd. T
• Alasan Kunjungan : Ibu mengatakan mules dan keluar lendir darah

• Keluhan ibu mengatakan mulas-mulas sejak pukul 07.00 WIB dan

mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

• Riwayat obsterti dan ginekologi

Riwayat Kehamilan ini : G10001 P000 A000
a) Menarche : Usia 11 tahun
b) HPHT : 24 September 2015
c) Banyaknya : 2-3 x ganti doek lamanya : 7 hari
d) Haid sebelumnya tanggal : 27 Agustus 2015
e) Banyaknya : 2-3 x ganti doek lamanya : 7 hari
f) Taksiran persalinan : 31 Juni 2016
g) Usia kehamilan : 35 minggu
h) Pergerakan janin pertama kali : usia kehamilan 16 minggu
i) Pergerakan janin yang di rasakan dalam 24 jam terakhir : > 10 x
j) Info tambahan : Tidak ada

• Riwayat Anc
a) Trimester I : Satu kali pada usia kehamilan 16 minggu di BPM
b) Trimester II : Satu kali pada usia kehamilan 24 minggu di BPM
c) Trimseter III : Dua kali pada usia kehamilan 30 dan 38 minggu di BPM
Info tambahan:Tidak ada
d) Status imunisasi
(√) TT 1, tgl: 12-06-2013 di: BPM Sumber
 (√) TT 2, tgl: 12-07-2013 di: BPM Sumber
(√) TT 3, tgl: 12-12-2013 di: BPM Sumber
(√ ) TT 4, tgl: 12-12-2014 di: BPM Sumber
(√ ) TT 5, tgl: 12-12-2015 di: BPM Sumber
Info tambahan : Tidak ada

• Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas masa lalu

KEHAMILAN PERSALINAN BAYI NIFAS

Usia Penyuli Tgl/th Jenis Peno Penyuli/kom J B P Ke Penyulit/kom Lakt

N
t/ n log plikasi K B B ad. plikasi asi
o
Keham Persali
ilan Kompli Kelahi nan
kasi ran

1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tida Tidak ada Tidak ada

ada ada ada ada k ada

• Aktifitas terakhir
• Nutrisi dan hidarasi
a) Terakhir makan : 06.00 WIB
b) Jenis makanan : Nasi dan Sayur
c) Porsi : Sedang
d) Alergi makanan : Tidak ada
e) Terakhir minum : 07.00 WIB
f) Jumlah : 3 gelas
g) Ukuran : Sedang
h) Jenis minum : Air Putih
• Istirahat dan tidur
• Malam : dari jam 20.00 wib s.d 04.00 WIB
Keluhan: Tidak ada
• Siang : dari jam 13.00 wib s.d 13.30 wib
Keluhan: Tidak ada
• Personal Hygiene
a) Mandi : 2 kali waktu pagi dan siang
b) Cuci rambut : 2 hari satu kali
c) Gosok Gigi : 2 kali sehari waktu pagi dan malam
d) Ganti pakaian : 3 kali waktu pagi, siang dan malam
e) Ganti pakaian dalam : 3 kali waktu pagi, siang dan malam
• Eleminasi
a) Kapan terakhir BAB : 22.00 WIB, keluhan Tidak ada
b) Kapan terakhir BAK : 05.00 WIB, keluhan Tidak ada
• Hubungan Seksual
a) Terakhir berhubungan sex : Satu bulan yang lalu
b) Keluhan : Tidak ada

• Riwayat Kesehatan
Diabetes Militus : tidak ada
Hypertensi : tidak ada
Asma : tidak ada
Jantung : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
TBC : tidak ada
Info tambahan : Tidak ada

• Riwayat Kontrasepsi
NO Riwayat Alkon Lama Pemakaian Keluhan Alasan Berhenti

1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

• Riwayat psikososial
1) Anak di harapkan : Ya
2) Dukungan Keluarga : Mendukung
3) Pengambilan Keputusan : Suami dan Istri

DATA OBJEKTIF (O)

• Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Emosional : Stabil
Tanda vital : T/D: 110/70 mmHg, S:36,5°C N:84 x/m, RR :24 x/m

• Antropometrik
• TB : 150 cm
• BB Sebelum hamil : 52 kg BB saat ini : 63 kg
IMT : 23,11
Kenaikan saat ini : 11 kg

• Pemeriksaan Fisik
• Kepala
Wajah : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva : Merah muda
Kelopak mata : Tidak odema
Sklera : Tidak ikterik
Kelainan : Tidak ada
• Gigi
Kebersihan : Bersih
Caries/ Berlubang : Tidak berlubang
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Tidak ada Peningkatan Vena jugularis
Tidak ada Pembesaran Limfe
• Dada (Payudara)
Bentuk : Simetris
Pembesaran : Ada
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada, kolostrum
Benjolan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
• Abdomen
Bekas Luka Operasi : Tidak ada
Strie : Albican
Linea : Alba
• TFU : 36 cm
• Leopold
Leopold I :
bagian terendah janin teraba lunak tebal dan sulit digoyangkan (bokong)
Leopold II :
bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti papan (punggung), bagian
kanan ibu teraba bagian kecil-kecil tidak merata (ekstremitas janin)
Leopold III :
fundus teraba bagian bulat keras dan melentaing
Leopold IV :
tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP), penurunan 3/5
• Penurunan Kepala : 3/5
• TBJ : (29-11) x 155 = 2.790 gram
DJJ
Punctum max : 3 jari diatas sympisis
Frekuensi : 138 x/menit
Ritme : Regular
• Genitalia
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Darah Lendir
Kelainan : Tidak ada kelainan
 • Pemeriksaan dalam
Portio : Tipis, lunak
Servix : 6 cm
Persentase : Bokong
Penurunan : Hodge II
Molase : Tidak ada molase
Ketuban : Jernih
Anus : Tidak ada hemoroid
• Ekstremitas
Atas
Oedema : Tidak
Ujung kuk : Tidak pucatBawah
Oedema : Tidak
Ujung kukuTidak Pucat
Reflek patella : + kanan + kiri

• Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah
Hb : Tanggal 11-04-16 Hasil: 11,5 g%
Golongan Draah : Tanggal 11-04-16 Hasil: O
Urine
Reduksi : Tanggal 11-04-16 Hasil: (-)
Protein : Tanggal 11-04-16 Hasil: (-)

• .Lain-lain
Radiologi (USG)
Tanggal : 11-04-16 Hasil: Janin Hidup tunggal kehidupan intrauterin

LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
ASSASMENT (A)
a. Masalah : Ibu cemas dengan keadaanya ibu mengatakan mulas-mulas sejak pukul
07.00 WIB dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

Diagnosa : Ny. P usia 22 thn G1001 P000 A000 usia kehamilan 35 minggu janin
tunggal hidup intrauterin presentasi bokong inpartu kala I fase aktif
Diagnosa Dasar

Ny. P usia 22 thn G1001 P000 A000 Ibu mengatakan hamil anak pertama tidak pernah
melahirkan dan tidak pernah keguguran
Usia kehamilan 35 minggu
Dilihat dari tanggal datang 25 Mei 2016 dikurangi HPHT
 Janin Tunggal Hidup Intrauterin
Presentasi Belakang bokokng
Inpartu kala I fase aktif
Kebutuhan
Memberikan dukungan atau
semangat kepada ibu
Memberikan konseling untuk
nutrisi
Memeberikan konseling untuk
bed dres atau istirahat
Mengajarkan tehnik relaksasi
Mengajarkan tehnik meneran
Memberikan pemasangan infuse
RL 500 mL
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial : Gawat janin
Dasar : Letak Sungsang
LANGKAH IV
15 September 2015
Leopold I :
bagian terendah janin teraba lunak tebal dan sulit
digoyangkan (bokong)
Leopold II :
bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti
papan (punggung), bagian kanan ibu teraba bagian
kecil-kecil tidak merata (ekstremitas janin)
Leopold III :
fundus teraba bagian bulat keras dan melenting (kepala)
Leopold IV :
tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP),
penurunan 3/5.
DJJ 138x/m dan hasil dari USG
Dari pemeriksaan dalam
Dari hasil pemeriksaan dalam pembukaan 6 cm
Dasar
Agar ibu tidak merasa cemas
Untuk menambah energi pada saat bersalin
Ibu merasakan sakit perutnya sehingga bisa istirahat
miring kanan atau kiri
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tindakan segera : Memberikan pemasangan infus RL 500 mL
Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Lakukan informent consent kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Jelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu
3. Lakukan observasi keadaan umum ibu, DJJ, His T/D dan suhu setiap 2
jam sekali.
4. Jelaskan kepada ibu cara mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng
dengan cara menarik nafas panjang kemudian dihembuskan perlahan lewat
mulut. Ibu tidak boleh mengejan dahulu. Atau bisa mengambil posisi yang
nyaman seperti miring ke kiri
5. Siapkan peralatan untuk pertolongan persalinan
6. Beritahu ibu cara meneran yang benar yaitu menarik nafas panjang kemudian di
tekan ke bawah (di daerah vagina), jangan menyimpan nafas di leher
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
8. Beritahukan keluarga dan suami untuk memberikan dukungan mental kepada
ibu.
9. Beritahukan konseling kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
10. Jelaskan kepada ibu akan dilakukan pemasangan infuse jika terjadi indikasi dan
persiapkan rujukan
11. Beritahu ibu jangan meneran selama pembukaan belum lengkap.

LANGKAH VI
PENATALAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
Hari: Senin Tanggal: 25 Mei 2014 Pukul: 09.00 wib oleh : Bd. T
• Melakukan informedconsent kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan.
• Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu yaitu
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Emosional : Stabil
Tanda vital : T/D: 110/70 mmHg, S:36,5°C N:84 x/m, RR :24 x/m
• Melakukan observasi keadaan umum ibu, DJJ, His T/D dan suhu setiap 2 jam
sekali.
• Menjelaskan kepada ibu cara mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng
dengan cara menarik nafas panjang kemudian dihembuskan perlahan lewat
mulut. Ibu tidak boleh mengejan dahulu. Atau bisa mengambil posisi yang
nyaman seperti miring ke kiri
• Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti
• Pertus set : 1 gunting episiotomy, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat,
benag tali pusat, 1 kateter metal, 1 pasang sarung tangan, kasa steril,
betadine, oxytocin 10 IU, spuit 3 cc, penghisap lender delee
 • Heating set : pinset sinergis, nald fooder, gunting benang, catgut,
jarum otot dan jarum kulit, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, spuit
5cc.
• Tempat untuk plasenta, larutan klorin 0,5%, air DTT, tempat sampah
basah dan kering, larutan detergen
• Pakaian ibu dan pakaian bayi
• Memberitahu ibu cara meneran yang benar yaitu menarik nafas panjang
kemudian di tekan ke bawah (di daerah vagina), jangan menyimpan nafas di
leher
• Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
• Memberitahukan keluarga dan suami untuk memberikan dukungan mental
kepada ibu.
• Memberitahukan konseling kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
• Memjelaskan kepada ibu akan dilakukan pemasangan infuse jika terjadi
indikasi dan mempersiapkan rujukan
• Memberitahu ibu jangan meneran selama pembukaan belum lengkap.

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaannya, Ibu mengatakan mules-mules
sejak pukul 07.00 WIB dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

OBJEKTIF (O)
• Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Emosional : Stabil
Tanda vital : T/D: 110/70 mmHg, S:36,5°C N:84 x/m, RR :24 x/m

2. Antropometrik
TB : 150 cm
BB Sebelum hamil : 52 kg BB saat ini : 63 kg
IMT : 23,11
Kenaikan saat ini : 11 kg

3. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Bekas Luka Operasi : Tidak ada
Strie : Albican
Linea : Alba
TFU : 36 cm
Leopold
Leopold I :
bagian terendah janin teraba lunak tebal dan sulit digoyangkan (bokong)
Leopold II :
 bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti papan (punggung), bagian
kanan ibu teraba bagian kecil-kecil tidak merata (ekstremitas janin)
Leopold III :
fundus teraba bagian bulat keras dan melentaing
Leopold IV :
tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP), penurunan 3/5
Penurunan Kepala : 3/5
TBJ : (29-11) x 155 = 2.790 gram
DJJ
Punctum max : 3 jari diatas sympisis
Frekuensi : 138 x/menit
Ritme : Regular

4. Pemeriksaan dalam
Portio : Tipis, lunak
Servix : 6 cm
Persentase : Bokong
Penurunan : Hodge II
Molase : Tidak ada molase
Ketuban : Jernih
Anus : Tidak ada hemoroid

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah
Hb : Tanggal 11-04-16 Hasil: 11,5 g%
Golongan Draah : Tanggal 11-04-16 Hasil: O
Urine
Reduksi : Tanggal 11-04-16 Hasil: (-)
Protein : Tanggal 11-04-16 Hasil: (-)

.6. Lain-lain
Radiologi (USG)
Tanggal : 11-04-16 Hasil: Janin Hidup tunggal kehidupan intrauterin

ASSASEMENT (A)
Ny. P usia 22 thn G1001 P000 A000 usia kehamilan 35 minggu janin tunggal hidup
intrauterin presentasi bokong. Masalah: Ibu merasa cemas dengan keadaannya.
Kebutuhan: Support Mental.

PLANNING (P)
1. Lakukan informedconsent kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Jelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu yaitu
3. Lakukan observasi keadaan umum ibu, DJJ, His T/D dan suhu setiap 2 jam sekali.
4. Jelaskan kepada ibu cara mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng
5. Siapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti
6. Beritahu ibu cara meneran yang benar
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
8. Beritahukan keluarga dan suami untuk memberikan dukungan mental kepada ibu.
9. Beritahukan konseling kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
10. Jelaskan kepada ibu akan dilakukan pemasangan infuse jika terjadi indikasi dan
Persiapkan rujukan
11. Beritahu ibu jangan meneran selama pembukaan belum lengkap.

EVALUASI
1. Ibu bersedia dan ibu menyetujui
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan fisik.
3. Observasi sudah dilakukan
4. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5. Persiapan alat sudah dilakukan
6. Ibu mengetahui cara meneran yang benar
7. Sudah dilakukan kolaborasi
8. Keluarga dan suami sudah memberikan dukungan kepada ibu
9. Ibu mengerti konseling pemenuhan kebutuhan nutrisi yang diberikan
10. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
11. Ibu sudah mengerti.

PENDOKUMENTASIAN KALA II

Hari: Senin Tanggal: 25 Mei 2016 Pukul: 10.00 WIB Oleh: Bd. T

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan keluar air-air, mulas semakin sering dan ada dorongan meneran seperti
BAB yang tidak bisa ditahan.

OBJEKTIF (O)
Keadaan umum: ibu baik
Kesadaran: Composmentis
Keadaan emosional: Stabil
T/D: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 °C
His 4 x 10’ 45” kuat dan relaksasi baik
DJJ 138 x/menit
Inspeksi tampak tanda-tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan ingin meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.
Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil vagina tidak ada kelainan, porsio tidak
teraba, ketuban pecah spontan (-) pukul 09.20 WIB, pembukaan 10 cm (lengkap),
presentasi bokong, penurunan Hodge III+, posisi UUK depan, tidak ada molase

ASSESMENT (A)
Masalah : Tidak ada masalah
Diagnosa : Ny. P usia 22 thn G1P0A0 hamil 35 minggu partus kala
II tunggal hidup intra uterin presentasi bokong
Diagnosa Dasar

G1001 P000 A000
Usia kehamilan 35 minggu
Janin Tunggal Hidup Intrauterin
Ibu mengatakan hamil anak pertama tidak pernah
melahirkan dan tidak pernah keguguran
Dilihat dari tanggal datang 25 Mei 2016 dikurangi HPHT
15 September 2015

Presentasi Belakang bokokng Dari pemeriksaan Leopold, L1: Bokong L2: Puka
L3:Kepala L4: Divergen.
Inpartu kala I fase aktif
DJJ 138x/m dan hasil dari USG

Dari pemeriksaan dalam

Dari hasil pemeriksaan dalam pembukaan 10 cm

Kebutuhan Dasar

Menganjurkan keluarga untuk Untuk memenuhi kebtuhan cairan ibu

memberikan minum kepada ibu
Untuk memudahkan proses persalinan
Melakukan bimbingan meneran
dengan benar

PLANNING (P)
Hari: Senin Tanggal: 25 Mei 2016 Pukul: 10.00 Oleh: Bd. T

• Memberitahu ibu dan keluarga tentang resiko yang dapat terjadi dengan
persalinan normal dengan presentasi bokong bayi akan mengalami asfiksia
(sesak nafas).
• Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
• Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
• Meminta bantuan keluarga unutk menyiapkan posisi ibu meneran
• Memberikan ibu minum manis disela-sela his mereda untuk menambah tenaga
ibu, lanjutkan dngan mengecek DJJ
 • Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan cara bracht
• Memastikan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit
• Meminta dan mengajarkan ibu untuk meneran dengan benar selama
masih ada his
• Melakukan episiotomy untuk memperlebar jalan lahir, dilakukan pada saat
ibu mengejan dan ada his untuk mengurangi rasa sakit pada ibu
• Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari
penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah
panggul)
• Tidak melakukan intervensi, mengikuti saja proses keluarnya janin
• Melonggarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
• Melakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak
dibawah symphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung
janin) di dekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan dan disesuaikan dengan
lahirnya badan bayi
• Menggerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala,
bayi lahir spontan Pukul 06.05 WIB jenis kelamin laki-laki.
• Meletakkan bayi di perut ibu, membungkus bayi dengan handuk hangat,
membersihkan tubuh bayi
• Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi. Melakukan
urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem
kedua ± 2-3 cm dari klem pertama (ke arah ibu)
• Memegang tali pusat dengan satu tangan melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat di antara 2 klem

EVALUASI
1. Ibu dan keluarga mengetahui resiko yang akan terjadi
2. Memimpin ibu untuk meneran sudah dilakukan
3. Ibu sudah diberikan kebutuhan cairan
4. Bayi telah lahir dengan tindakan persalinan pada sungsang dgn tehnik
bracht

PENDOKUMENTASIAN KALA III

Hari: Senin Tanggal: 25 Mei 2016 Pukul: 06.10 WIB Oleh: Bd. T

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan senang akan kelahiran bayinya dan perutnya masih terasa mulas

OBJEKTIF (O)
Inspeksi terlihat tali pusat di depan vulva, terdapat semburan darah secara tiba-tiba,
perdarahan ± 100 cc.
Keadaan umum: baik
 Kesadaran: Composmentis
Emosional: Stabil
T/D 110/70 mmHg, S: 36,5OC, N: 81 x/menit, RR: 20 x/menit.
Palpasi tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong, kontraksi baik, tinggi fundus
uteri sepusat, uterus teraba keras, tali pusat memanjang, ada semburan darah

ASSESMENT(A)
Masalah : Tidak ada masalah
Diagnosa : Ny. P usia 22 thn G1001 P000 A000 usia ibu 21 tahun dengan inpartu kala
III
Diagnosa Dasar

Ny. P usia 22 thn P001 A000 Ibu mengatakan hamil pertama tidak pernah melahirkan
dan tidak pernah keguguran

Janin sudah lahir, tali pusat memanjang ada semburan

Dengan inpartu kala III darah dari jalan lahir.

Kebutuhan Dasar

Memberikan oksitosin injeksi Untuk membantu pengeluaran plasenta

secara IM.
Untuk mengeluarkan plasenta
Melakukan manajemen aktif kala
III

Diagnosa potensial : retensio plasenta

Tindakan Segara : manajemen aktif kala III

PLANNING (P)
Hari:Senin Tanggal: 25 Mei 2016 Pukul: 06.15 WIB Oleh: Bd. D

• Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran
plasenta
• Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi
• Melakukan MAK (Menejemen Aktif Kala III), yaitu :
• Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal. Plasenta
lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012 Pukul 06.20 WIB.
Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis,
panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5 cm, berat ± 350 gram
• Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
• Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.
• Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5
 sampai 10 cm didepan vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis,
menahan bawah uterus dan tangan kanan meneganggakan tali pusat.
• Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat dan tangan kiri
melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).
• Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan
kemudian dipilin serah jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir
secara lengkap.
• Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi maksimal 15
detik
• Memeriksa kelengkapan plasenta.
• Memeriksa laserasi jalan lahir.
• Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang
menempel pada ibu maupun janin
• Mengecek adanya laserasi dan pada jalan lahir dan perineum
• Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan

EVALUASI
1. Ibu mengetahui tindakan yang dilakukan dan bersedia
2. Tidak ada janin ke dua
3. Plasenta sudah lahir
4. Plasenta lengkap
5. Adanya laserasi pada jalan lahir dan perineum, ada laserasi grade II
6. Observasi ku dan jumlah perdarahan 100 cc

PEDOKUMENTASIAN KALA IV
Hari: Senin Tanggal: 25 Mei 2016 Pukul: 10.40 WIB Oleh: Bd. T

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan merasa lelah serta senang atas kelahiran bayinya.

OBJEKTIF (O)
KU: ibu baik
Kesadaran: Composmentis
Emosional: stabil
T/D: 110/70 mmHg, nadi 83 x/menit, suhu 36,5 °C, RR: 20 x/menit.
Palpasi, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih kosong,
perdarahan pervaginam ± 100 cc dan ada robekan yang mengenai mukosa vagina, kulit
perineum dan otot

ASSASMEN (A)
Masalah : Tidak ada masalah
Diagnosa : Ny. P usia 22 thn P1A0 persalinan kala IV dengan ruptur perineum
grade II
Diagnosa Dasar

Ny. P usia 22 thn P001 A000 Ibu sudah pernah melahirkan 1 kali dan tidak pernah
keguguran.

Bayi dan plasenta sudah keluar

Inpartu kala IV

Kebutuhan Dasar

Memberikan konseling Untuk memenuhi kebutuhan energi dan cairan ibu.

tentangnutrisi dan hidrasi

Memberikan konseling mengenai

IMD 1 jam Supaya bayi lebih hangat dan lebih dekat dengan ibu

Memberikan konseling menyusui Agar ibu merasa senang dan nyaman.

bayinya

Diganosa potensial : Perdarahan Post Partum

Tindakan segera : Melakukan pemantauan kala IV observasi TFU, Kontraksi, TTV
dan keadaan ibu

PLANNING (P)
Hari: Senin Tanggal: 25 Mei 2016 Pukul: 10.40 WIB Oleh: Bd. T

• Memberitahu ibu bahwa plasenta sudah lahir Pukul 10.15 WIB keadaan ibu baik
dan menjelaskan pada ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang
normal karena proses kembalinya ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum
hamil
• Melakukan penatalaksaan kala IV,yaitu :
• Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
berlebihan
 • Mengecek adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit
luka laserasi dan epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit
secara jelujur.
• Mengajarkan ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.
• Mengobservasi jumlah perdarahan
• Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin0,5% dan
direndam selam 10 menit, kemudian setelah 10 menit mencuci dan membilas
peralatan setelah didekontamnasi, membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
• Membantu membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan
celana dalam dan mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan
kering, pakaian kotor direndam dalam larutan detergent.
• Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk tempat bersalin dengan
menggunakan larutan clorin 0,5%, dan membilasnya dengan air bersih.
• Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan
bagian dalam ke arah luar dan merendamnya selama 10 menit.
• Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
• Mengobservasi KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih,
perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam
kedua.
• Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan yang sangat
banyak, kontraksi rahim lemah, pandangan berkunang-kunang, pusing yang hebat
maka ibu atau keluarga segera menghubungi tenaga kesehatan yang ada. Serta
mengajari ibu dan keluarga cara masase uterus yang benar.
• Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap guna
mempercepat proses pemulihan pasca persalinan.
• Memberikan ibu nutrisi

Hasil Observasi kala IV

Jam
Waktu TD N S TFU Kontraksi KK Perdarahan
ke

10.40 110/70 82 2 jr dbwh pst Baik Kosong ±10 cc

1. 37
10.55 110/60 86 2 jr dbwh pst Baik Kosong ±10 cc
 11.05 110/60 84 2 jr dbwh pst Baik Kosong ±10 cc

11.20 110/70 80 2 jr dbwh pst Baik Kosong ± 5 cc

11.50 110/80 82 2 jr dbwh pst Baik Kosong ± 5 cc

2. 37
12.35 110/80 81 2 jr dbwh pst Baik Kosong ± 5 cc

6. Keadaan bayi : Bayi lahir warna kulit merah muda, tonus otot baik
lahir tanggal 25 Mei 2016 Pukul: 10.00 WIB
JK: Perempuan
BB: 2.790 gram, PB: 47 cm, LK:32 cm, LD: 30 cm, LILA: 9 cm anus ( +) .
Plasenta lahir spontan lengkap pukul : 10.15 WIB tanggal 25 Mei 2016

EVALUASI

1. Ibu mengetahui keadaannya dan ibu mengerti penjelasan yang diberikan

2. Keadaan ibu stabil
3. Ibu mengerti dan mengetahui tandan bahaya
4. Ibu sudah mengetahui dan memahami dan akan melakukan mobilisasi dini pasca
persalinan
5. Ibu sudah diberikan nutrisi, minum teh manis dan makan sedikit-sedikit