ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL FISIOLOGI PADA NY “ K “

HARI PERTAMADENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM

DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKSSAR

TANGGAL 04 SEPTEMBER 2019

No.Register :-

Tanggal Masuk : 04 September 2019, pukul 02.00 Wita

Tanggal Partus : 04 September 2019, pukul 02.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 05 September 2019, pukul 07.00 Wita

Nama Pengkaji : ATRILAH H. KUNUT

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ K “ / Tn “ M “
Umur : 22 Tahun / 28 Tahun
Nikah / Lamannya :1x / ± 4 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Pelayaran
Alamat : Jl. Karunrung Raya

B. Data Biologis
1. Keluhan Utama
Ibu merasakan nyeri pada daerah jahitan luka perineum
 2. Riwayat Keluhan Utama
Nyeri timbul setelah melahirkan pada tanggal 04 September
2019

C. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Tidak ada penyakit jantung, DM, hipertensi, reproduksi dan
PMS
2. Tidak ada riwayat operasi dan alergi

D. Riwayat Reproduksi
1. Menarche : ± 14 tahun
2. Siklus haid : 28-30 hari
3. Lama haid : 4-7 hari
4. Dismenorhea : Tidak ada

E. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. GIII PI A0
2. HPHT ibu tanggal 1 Desember 2018
3. HTP ibu tanggal 8 September 2019
4. Gestasi 39 minggu 4 hari

F. Riwayat Persalinan Lalu

No Tah Penolo Jenis Penya Keada BB P JK

un ng Persalin kit an ( gr B
an Bayi ) (
c
m
)
1 2016 Bidan Normal - Hidup 320 4 Perempu
0 8 an
G. Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu melahirkan anak keduanya tanggal 04 September 2019
pukul 02.00 wita partus aterm, bayi lahir spontan, segera menangis,
dengan PBK, jenis kelamin perempuan, BBL 3300 gr, PB 47 cm, A /
S : 8 / 10, plasenta lahir lengkap jam 02.00 wita dengan perdarahan
± 1000 cc

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pola
Makan : 3x sehari dengan porsi satu piring
Minum : 8 gelas perhari
Setelah partus ibu sudah minum air putih 200 ml
2. Pola Eliminasi
BAK : 3 x sehari
BAB : Ibu belum BAB
3. Pola Istrirahat Dan Tidur
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : ± 4 jam
4. Personal Hygiene
Kebersihan rambut : Keramas 3x seminggu
Kebersihan gigi : Sikat gigi 2x sehari
Kebersihan badan : Mandi 2x sehari
Mengganti Pembalut : Jika sudah penuh dan tiap basah
I. Riwayat Psikologi, Spiritual Dan Ekonomi
1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya yang kedua
2. Ibu dapat beradaptasi dengan lingkungan
3. Ibu dan keluarga rajin beribadah kepada ALLAH SWT.
4. Penghasila suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari
5. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 20 x/menit
P : 36,5ᵒC
4. Inspeksi Dan Palpasi
a. Kepala
Rambut bersih dan hitam, tidak mudah rontok dan kulit
kepala tampak bersih
b. Mata
Simetris kiri kanan, konjungtiva merah muda dan sclera
putih
c. Hidung
Lubang hidung tampak simetris kiri kanan, tampak berih
dan tidak ada secret
d. Wajah
Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak dan tidak ada
oedema
e. Gigi dan Mulut
Tidak ada karies dan bibir tidak sianosis
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan vena
jugularis
g. Payudara
Simetris kiri kanan, puting susu menonjol, tampak
pengeluaran kolostrum saat aerola di pencet
h. Abdomen
 Tampak linea nigra, striae livid, tidak ada bekas operasi,
TFU 2 jari bawah pusat dan kandung kemih kosong
i. Vulva, Vagina Dan Perineum
Adanya lochea rubra, tidak ada varises dan oedema, pada
vulva terdapat robekan tingkat II pada perineum serta
masih basah
j. Ekstremitas Atas Dan Bawah
Simetris kiri kanan dan tidak ada varises serta oedema

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan nyeri pada luka jahitan
perineum

1. Post Partum Hari Pertama

DS : Ibu mengatakan ibu bersalin tanggal 04 September 2019,
pukul 02.00 Wita
DO : - Keadaan umum ibu baik, kadang meringis saat ada nyeri
- TFU 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
- Nampak jahitan perineum tingkt II dan luka masih basah
- Tampak pengeluaran lochea rubra
Analisa Dan Interpretasi Data
1. Dari persalinan tanggal 04 September 2019 pukul 02.00 wita
sampai dengan tanggal pengkajian 05 September 2019 pukul
07.00 wita maka dapat dikatakan post partum hari ke II
2. Setelah post partum uterus akan berkontraksi dan retraksi
menjadi keras sehingga menutup pembuluh darah yang pecah,
hal ini menghentikan perdarahan ( Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo Hal : 218 )
3. Pada involusio uteri jaringan otot dan jaringan ikat berangsur-
angsur mengecil sehingga TFU akan turun 1-2 cm setiap hari
 selama masa nifas sampai uterus kembali ke keadaan semula
seperti sebelum hamil ( Asuhan Kebidanan Masa Nifas )
4. Adanya pengeluaran lochea rubra merupakan secret yang
berasal dari cavum uteri berupa sisa darah segar, selaput
ketuban, sel-sel dari dua verniks casiosa, lanugo dan
meconium yang terdapat pada hari pertama dan kedua post
partum ( Ilmu Kebidanan Sarwono Hal 240 )

2. Nyeri Luka Jahitan Perineum

DS : - Ibu mengatakan mendapatkan jahitan pada jalan lahir
- Pergerakan ibu terhadap nyeri kurang baik
DO : - Nyeri tekan pada luka bekas jahitan jalan lahir
- Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak
Analisa Dan Interpretasi Data
Adanya continitas jaringan yang terputus menyebabkan cairan
darah pada jaringan terhambat sehingga merangsang reseptor
ke hipotalamus di presepsikan ke saraf perifer yang
menimbulkan nyeri pada perineum ( Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirahardjo Hal 665 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan nyeri luka jahitan
perineum tingkat II dan potensial terjadinya infeksi luka
jahitan perineum
DS : - Ibu mengatakan mendapatkan jahitan pada jalan lahir
- Ibu mengatakan merasakan nyeri pada luka jahitan
terutaama saat bergerak
DO : - Tampak luka jahitan pada daerah perineum dan luka
masih basah
- Adanya nyeri tekan pada perineum dan tampak
pengeluaran lochea rubra
 - TTV ( TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit
dan S : 36,5ᵒC )
Analisa Dan Interpretasi Data
Sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas
terdiri dari eritrosit, sisa-sisa sel desidula, epiter dan bakteri. Normnalnya
pengeluaran lochea tidak lebih dari 3 minggu. Lochea rurbra berisi darah
segar bercampur dengan sisa-sisa selaput ketuban, sisa-sisa desidula
verniks kasiosa lanugo dan mekonium biasanya terjadi pada hari ke 1-2
masa nifas ( Obstetrik Hal 57 )
Dan tanda-tanda vital normal dan disediakan sebagai indikator unyuk
menilai keadaan umum baik dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik dan
antibiotic tujuannya agar dapat meningkatkan dan menghilangkan rasa
nyeri serta mencegah terjadinya infeksi

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
1. Post partum berlangsung normal
2. Nyeri pada luka perineum teratasi
3. Produksi ASI lancar, proses involusi lancar

Kriteria :
1. Post partum berlangsung normal yaitu keadaan umum ibu baik
2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5ᵒC
P : 20 x/menit
3. Involusio berlangsung normal
 a. TFU berkurang minimal 1 jari setiap hari, kontraksi uterus baik (
teraba keras dan bundar )
b. Pengeluaran lochea sesuai masa nifas
c. Dapat beradaptasi dengan nyeri perineum

Intervensi :
Tanggal 05 September 2019 Pukul : 07.10 WITA
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga
Rasional : Agar bekerja sama dengan baik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang
3. Memeriksa TTV
Rasional : TTV merupakahn indikator untuk mengetahui
keadaan umum
4. Memeriksa kontaksi dan TFU
Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus bagus ataua tidak
dan mencegah terjadinya perdarahan
5. Observasi pengeluaran lochea
Rasional : Untuk mengetahui warna dan bau lochea untuk
mendeteksi aedini mungkin komplikasi
6. Kaji tingkat nyeri dan penyebab nyeri
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyerti dan memudahkan
untuk melakukan tindakan selajutnya
7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi
Rasional : Dengan teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian
terhadap nyeri yang dirasakan
8. Lakukan vulva hygiene
Rasional : Dapat menjaga kebersihan vulva ibu dan mencegah
terjadinya infeksi
9. Pemberian obat amoxcilin, Fe, B.Com dan Paracetamol
Rasional :Untuk antibiotik dan penghilang rasa sakit
10. Melakukan perawatan payudara
Rasional : Untuk memperlancvar ASI
LANGKAH VI.IMPLEMENTASI
TANGGAL 05 September 2019 Pukul : 07.15 WITA
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Memeriksa TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5ᵒC
P : 20 x/menit
4. Memeriksa kontaksi dan TFU
5. Observasi pengeluaran lochea
6. Kaji tingkat nyeri dan penyebab nyeri
7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi
8. Lakukan vulva hygiene
9. Pemberian obat amoxcilin, Fe, B.Com dan Paracetamol
10. Melakukan perawatan payudara

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 05 September 2019 Pukul : 07.20 WITA
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga. Telah
dilakukan
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah
dilakukan
3. Memeriksa TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5ᵒC
P : 20 x/menit
4. Memeriksa kontaksi dan TFU, kontraksi uterus baik serta teraba
keras dan bundar. TFU 2 jari bawah pusat
5. Observasi pengeluaran lochea. Pengeluaran lochea rubra
6. ji tingkat nyeri dan penyebab nyeri. Telah dilakukan, nyeri sedang
7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi. Ibu telah melakukan teknik
relaksasi
8. Lakukan vulva hygiene. Telah dilakukan
9. Pemberian obat amoxcilin, Fe, B.Com dan Paracetamol. Telah
meminum obat yang diberiakn
10. Melakukan perawatan payudara. Telah dilakukan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE HARI
PERTAMA PADA NY “ K “ DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM
DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR
TANGGAL 04 SEPTEMBER 2019

No.Register :-

Tanggal Masuk : 04 September 2019, pukul 02.00 Wita

Tanggal Partus : 04 September 2019, pukul 02.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 05 September 2019, pukul 07.00 Wita

Nama Pengkaji : ATRILAH H. KUNUT

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ K “ / Tn “ M “
Umur : 22 Tahun / 28 Tahun
Nikah / Lamannya : 1 x / ± 4 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Pelayaran
Alamat : Jl. Karunrung Raya

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu melahirkan tanggal 04 September 2019 pukul 02.00 Wita
2. Ibu mengatakan merasakan nyeri pada jahitan dan perut bagian
bawah
3. Ibu mengatakan gerakan ibu terbatas karena nyeri yang terdapar
pada perineum
4. Ibu mengatakan adanya pengeluaran bercak darah ( lochea ) dan
sering mengganti pembalut

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan ibu dan janin baik
2. Eksprei ibu meringis saat bergerak
3. Terdapat jahitan perineum tingkat II
4. TFU 2 jari bawah pusat
5. Uterus berkontraksi dengan baik ( teraba keras dan bundar )
6. Pengeluaran lochea rubra
7. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5ᵒC
P : 20 x/menit

ASESSMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari pertama dengan nyeri pada luka perineum
tingkat II dan potensial terjadinya infeksi pada luka perineum

PLANNING ( P )
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga. Telah
dilakukan
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah
dilakukan
3. Memeriksa TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
 S : 36,5ᵒC
P : 20 x/menit
4. Memeriksa kontaksi dan TFU, kontraksi uterus baik serta teraba
keras dan bundar. TFU 2 jari bawah pusat
5. Memeriksa adanya pengeluaran lochea. Pengeluaran lochea rubra
6. Kaji tingkat nyeri dan penyebab nyeri. Telah dilakukan, nyeri sedang
7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi. Ibu telah melakukan teknik
relaksasi
8. Lakukan vulva hygiene. Telah dilakukan
9. Penatalaksanaan pemberian obat
a. Amoxcilin :3x1
b. Fe :1x1
c. B. Com :3x1
d. Paracetamol : Bila perlu
10. Melakukan perawatan payudara. Telah dilakukan
11. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif. ibu mau
melakukanya
12. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan nutrisi. Telah dilakukan
13. Anjurkan ibu untuk mengikuti program KB dan memilih alat
kontrasepsi yang diinginkan