LAPORAN SOAP

PELAYANAN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN MTBS

“AN. A USIA 4 TAHUN 10 BULAN DENGAN ISPA”
Di Puskesmas Kepanjen Kabupaten Malang

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Umum Stase VII

Disusun Oleh :
Anggun Puji Lestari
P17312205031

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN MALANG
2021
 LAPORAN SOAP

MTBS
“AN. R USIA 4 TAHUN 10 BULAN DENGAN ISPA”

Tanggal : 9 April 2021

Pukul : 09.20
Pengkaji : Anggun Puji Lestari
SUBYEKTIF
Nama Anak : An. A
Tanggal Lahir : 06-06-2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. R
Umur : 27 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jalan Jatirejoso, Jatirejo,RT 05, RW 07, Kepanjen, Malang
Alasan datang : batuk dan pilek sudah dua hari dan tidak panas
Lama Perkawinan Orangtua : tahun
Jumlah anggota Orang Tua :4
Urutan Anak :2
Yang Mengasuh anak : orang tua
RIwayat prenatal : selama hamil tidak pernah mengalami tanda bahaya,
periksa ke bidan dan vitamin yang diberikan habis.
Riwayat natal : hamil 9 bulan, lahir di, normal, tidak ada penyulit,
BBL 3700 gram, Panjang badan cm, lingkar kepala cm
Data imunisasi

Jenis Imunisasi Tanggal Reaksi Terapi

Hb-0 06-06-2016

BCG + Polio 20-06-2016 Benjolan tangan Tidak ada

kanan

DPT-HB-Hib 1 + Polio 23-07-2016 Panas Paracetamol

syrp ¼ sendok

DPT-HB-Hib 2 + Polio 23-08-2016 Panas Paracetamol

syrp ¼ sendok

DPT-HB-Hib 3 + Polio 24-09-2016 Panas Paracetamol

syrp ¼ sendok

Campak 25-03-20017 Tidak ada Tidak ada

OBYEKTIF
Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 33 Kg
Panjang badan : 121 cm
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,9 Celsius
Pernafasan : 24 kali/menit
Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada benjolan abnormal
Mata : Simetris, Konjungtiva merah mudah, Sklera Putih
Hidung : tidak ada pernafasaan cuping hidung, tidak ada sekret
Mulut : tidak ada labioskisis, tidak labiopalatokisis, tidak ada sianosis
Telinga : Simetis, tidak ada sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : tidak ada retaksi dinding dada, ronchi -, whezing-
Abdomen : simetis, tampak bersih
ANALISA
An. A usia 4 tahun 10 bulan dengan scabies
PENATALAKSANAAN
1. Menanyakan kepada orang tua mengenai masalah yang dialami anak
2. Melakukan penapisan pada lembar MTBS
3. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe, tanda-tanda vital dan berat badan
anak
4. Memberitahu ibu untuk kedokter melakukan pemeriksaan lebih lanjut
5. Melengkapi dokumentasi pada rekam medis pasien
6. Menganjurkan ibu untuk mengambil obat ke apotik dengan terapi GG, Ctm,
dan Bcompleks (12 bungkus =3x1)
7. Menganjurkan ibu untuk memnuhi gizi dengan baik dan bersih
8. Menganjurkan ibu datang kembali jika tidak sembuh atay ketika ada keluhan
lain.