FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 004

Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2021
Waktu Pengkajian : 17.23 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : Bd. Mimi Sunjayanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Heni
Umur : 16 Tahun
Anak ke : 2
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Weru

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Arnah Nama Suami : Tn. Durah
Umur : 45 tahun Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : islam
Suku : Sunda Suku : sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. weru

1. Keluhan utama : mengatakan selama 2 minggu menstruasinya terus-menerus dengan jumlah

lebih banyak dari biasanya dan darahnya menggumpal dengan ganti pembalut 3-4x/hari, badan
lemas dan pusing.
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : mengatakan haid pertama umur 12 tahun,
b. Siklus : mengatakan siklus menstruasri ± 28 hari
c. Teratur/ tidak : mengatakan menstruasinya teratur
d. Lama : mengatakan sebelum sakit lama menstruasrinya 6-7 hari, sedangkan selama
sakit lama menstruasinya ± 14 hari
e. Banyaknya : mengatakan ganti pemnbalut sebelum sakit 2-3/hari, sedangkan
selama sakit 3-4x/hari
f. Sifat darah : mengatakan sifat darahnya sebelum sakit merah segar, sedangkan
selama sakit menggumpal dan merah
g. Disminorhoe : mengatakan nyeri perut pada saat sakit atau selama sakit

3. Riwayat perkawinan : mengatkan belum pernah menikah

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Riwayat ginekologi : -
5. Riwayat keluarga berencana : mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : mengatakan saat ini tidak sakit apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dll

7. Riwayat psikososial : mengatakan merasa cemas dengan kondisinya saat ini

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : tidur siang sekitar 1 jam dan tidur malam sekitar 8 jam

b) Pola aktivitas : aktifitasnya sebagai pelajar aktif di sekolah dan bermain

c) Pola eliminasi : BAK ± 5x, BAB ± 2x

d) Pola nutrisi : makan sehari 3 kali, porsi sedang dengan jenis nasi, lauk, sayur, buah dan
minum 6-7 gelas air putih perhari kadang-kadang minum susu 1 gelas.

e) Pola personal hygiene :

Sebelum menstruasi : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari.
Selama menstruasi : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari dan ganti pembalut 3-4 kali

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 83 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 157 cm
LILA : 26 cm
IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bersih, pucat, tidak oedema

Mata : tidak oedema, dan tampak conjungtiva pucat

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Mulut : tidak stomatitis, tidak berdarah, tidak caries

Leher : kelenjar gondok (tidak ada pembesaran), tumor (tidak ada benjolan),
pembesaran kelenjar limfae (tidak ada pembesaran)

Dada : membesar (normal), tumor (tidak ada), simetris (simestris), putting

susu (menonjol), kolostrum (tidak keluar)

Abdomen : pembesaran hati (tidak ada), benjolan/tumor (tidak ada), nyeri

tekan (ada nyeri tekan bagian perut), luka bekas oprasi (tidak ada).

Ekstremitas : varices (tidak), oedema (tidak), reflek patela (+)

Anogenitalia :
a. Vulva vagina :
1. Varices : tidak dilakukan
2. Luka : tidak dilakukan
3. Kemerahan : tidak dilakukan
4. Nyeri : tidak dilakukan
5. Perdarahan pervaginam : terdapat pengeluaran pervaginam dari pembalut ±
50cc berupa darah merah dan menggumpal
b. Inspeculo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam :
1. Potio : tidak dilakukan
2. Tumor : tidak dilakukan
3. Nyeri : tidak dilakukan
d. Anus :
1. Hemoroid : tidak ada
2. Lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pemeriksaan HB dengan hasil 11,5 gr/dl

C. Analisis Data
Nn. H umur 16 tahun menstruasi hari ke-10 dengan menoragia

D. Penatalaksanaan
1. Memberikan penjelasan tentang pada ny. Tentang kondisinya. Pasien mengerti dengan
kondisinya saat ini
2. Melakukan observasi keadaan umum ibu dan tanda vitalnya
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup dan memnuhi asupan nutrisinya, pasien
mengerti dan akan melakukannya
4. Konsultasi dengan dr. Sp.OG untuk Pemberian terapi obat melalui grup Sayang Ibu
5. Menganjurkan pasien untuk kontrol ulang 2 hari lagi, pasien bersedia untuk kontrol ulang

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Pandeglang, 28 Desember 2021
Pengkaji,

(Mimi Sunjayanti)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM