FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 003

Tanggal Pengkajian : 01 Januari 2022
Waktu Pengkajian : 10.32 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : Bd. Mimi Sunjayanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Maesaroh
Umur : 17 tahun
Anak ke : 2
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Pinggir kali

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Neni Nama Suami : Tn. Kamad
Umur : 43 tahun Umur : 45 tahun
Agama : islam Agama : Islam
Suku : jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Pinggir kali

1. Keluhan utama : mengatakan mengalami pendarahanbercak sejak 7 hari yang lalu dan tidak
nyeri
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : mengatakan haid pertama umur 12 tahun,
b. Siklus : mengatakan siklus menstruasri ± 28 hari
c. Teratur/ tidak : mengatakan menstruasinya teratur
d. Lama : mengatakan sebelum sakit lama menstruasrinya 6-7 hari
e. Banyaknya : mengatakan ganti pemnbalut sebelum sakit 2-3/hari
f. Sifat darah : mengatakan sifat darahnya sebelum sakit merah segar
g. Disminorhoe : mengatakan nyeri saat haid tapi tidak mengganggu aktifitas
3. Riwayat perkawinan : mengatkan belum pernah menikah
4. Riwayat ginekologi : -
5. Riwayat keluarga berencana : mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : mengatakan saat ini tidak sakit apapun

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 b. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dll

7. Riwayat psikososial : mengatakan cemas dna tidak nyaman dengan keadaannya berkaitan
dengan pendarahan bercak yang dialaminya dan juga cemas dengan pekerjaannya jika sudah
mulai kuliah.

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : tidur pernah tidur siang dan tidur malam kurang lebih 5 jam
b) Pola aktivitas : aktifitasnya sebagai pelayanan makanan di sebuah restoran

c) Pola eliminasi : BAK ± 5x, BAB ± 2x

d) Pola nutrisi : makan sehari 3 kali, porsi sedang dengan jenis nasi, lauk, sayur, buah dan
minum 6-7 gelas air putih perhari kadang-kadang minum susu 1 gelas.

e) Pola personal hygiene : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 83 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 157 cm
LILA : 26 cm
IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bersih, tidak pucat, tidak oedema
Mata : tidak oedema, dan tampak conjungtiva kemerahan
Mulut : tidak stomatitis, tidak berdarah, tidak caries
Leher : kelenjar gondok (tidak ada pembesaran), tumor (tidak ada benjolan),
pembesaran kelenjar limfae (tidak ada pembesaran)
Dada : membesar (normal), tumor (tidak ada), simetris (simestris), putting
susu (menonjol), kolostrum (tidak keluar)
Abdomen : pembesaran hati (tidak ada), benjolan/tumor (tidak ada), nyeri tekan
(tidak ada nyeri tekan), luka bekas oprasi (tidak ada).
Ekstremitas : varices (tidak), oedema (tidak), reflek patela (+)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Anogenitalia :
a. Vulva vagina :
1. Varices : tidak dilakukan
2. Luka : tidak dilakukan
3. Kemerahan : tidak dilakukan
4. Nyeri : tidak dilakukan
5. Perdarahan pervaginam : ada bercak darah berwarna coklat kemerahan pada
pentyliner
b. Inspeculo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam :
1. Potio : tidak dilakukan
2. Tumor : tidak dilakukan
3. Nyeri : tidak dilakukan
d. Anus :
1. Hemoroid : tidak ada
2. Lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pemeriksaan HB dengan hasil 11 gr/dl
b. Pemeriksaan penunjang : dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil tidak terlihat
adanya kista ataupun polip pada endometrium

C. Analisis Data
Nn. M umur 17 tahun dengan metrorargia dan anemia ringan

D. Penatalaksanaan
1. Memberikan penjelasan tentang pada ny. Tentang kondisinya. Pasien mengerti dengan
kondisinya saat ini
2. Menganjurkan untuk mengkonsumsi gizi seimbang terutama yang mengandung zat besi
selama mengalami pendarahan tidak teratur tujuannya untuk meningkatkan kadar sel
darah merah akibat anemia, pasien mengerti dan akan melakukannya
3. menganjurkan apsien untuk menjaga kebersihan alat genitalianya sehubungan dengan
kebutuhan rasa nyaman, pasien mengerti dan akan melakukannya
4. memberikan dukungan moril pada pasien agar tidak cemas
5. memberikan terapi obat
6. Menganjurkan pasien untuk kontrol ulang 3 hari lagi, pasien bersedia untuk kontrol ulang
Pandeglang, 01 Januari 2022
Pengkaji,

(Mimi Sunjanyanti)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM