DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AN 4 TAHUN 9 BULAN

DENGAN ISPA RINGAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Bayi Balita dan Anak
Pra Sekolah
Dosen : Yeni Rosyeni,SST.,M.Keb

Disusun oleh :
Nur Hadijah
315221033

Program Studi Profesi Kebidanan

Fakultas Ilmu Teknologi Dan Kesehatan
Universitas Jendral Achmad Yani
2021
ASUHAN KEBIDANAN PADA AN. A USIA 4 TAHUN 9 BULAN DENGAN
ISPA RINGAN

No Medrec : 00748
Tanggal Pengkajian : 07-0302022
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Utama Nurkhadijah
Pengkaji : Nur Hadijah

A. Identitas
Identitas Anak
Nama : An. N
Tanggal Lahir : 08-06-2017
Anak ke :2
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 4 tahun 9 bln
Identitas Orangtua
Nama : Ny.Y Tn. A
Umur : 40 Tahun 40 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipanas 4/5

B. Data Subjektif
1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya, ibu mengatakan anaknya
demam sejak malam, batuk berdahak, pilek. Makan berkurang, minum
mau. Sudah diberikan paracetamol sirup 3 x 1 sendok teh
 2. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat.
3. Riwayat kelahiran
Lahir spontan tanggal 08 Juni 2017 ditolong oleh bidan, usia kehamilan
aterm, tidak ada komplikasi. BB lahir 2900 gram PB 49 cm.
4. Pemenuhan kebutuhan
a. Nutrisi : Makan 3 x/ hari dengan nasi lauk dan sayur
Minum 6-7 gelas air putih
b. Istirahat : Tidur siang ± 1 jam. Tidur malam ± 7 jam
c. Eliminasi : BAB 1 x /hari
BAK ± 4-5 x/hari
d. Personal Hygiene : Ibu mengatakan anaknya mandi 2 x / hari, ganti
pakaian 2 x/ hari
e. Aktivitas : Ibu mengatakan aktivitas anaknya bermain, makan
dan tidur
5. Riwayat imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap
6. Data psikososial dan spiritual
Ibu mengatakan setiap bulan datang ke posyandu untuk memantau tumbuh
kembang anaknya, mendapatkan Vit A dan obat cacing. Tidak ada budaya
yang diikuti yang dapat mempengaruhi kesehatan bayinya.

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Vital :
Suhu : 38.0 oC
Nadi : 88 x/m
Pernafasan : 23 x/m
 d. Pemeriksaan antropomerti
BB 16,5 kg
2. Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam, kuit kepala
bersih
b) Muka : Simetris, tidak pucat
c) Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, skelra putih, tidak ada
tanda infeksi
d) Hidung : Bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
e) Mulut : Bibir tidak pucat / biru, tidak ada kelainan
f) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada kelainan
g) Leher : Tidak ada pembengkakan
h) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, Ronchi dan weezing
tidak ada.
i) Perut : Tidak ada pembesaran abdomen, tidak kembung
j) Ekstreamitas atas : Gerakan normal
k) Ekstremitas bawah : Gerakan normal
l) Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Analisa
An. 4 tahun 9 bulan dengan ISPA ringan

E. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit ISPA sedang
pada anak beserta tanda bahaya dan tindakan yang harus dilakukan apabila
ada tanda bahaya penyakit ISPA.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hydrasi
anaknya.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan lingkungan ,
Hindari asap rokok, obat nyamuk bakar/ elektrik, angin. Memastikan
sirkulasi udara dan pencahayaan ruangan yang baik.
5. Menganjurkan ibu membaca dan mempelajari buku KIA tentang
pemenuhan kebutuhan gizi dan perkembangan anak.
6. Memberikan therapy
 Hufagrif batuk pilek 2x1 sdt
 Hufalisin sirup 1x1 sdt
 Obat peracetamol dilanjutkan
7. Bila sakit berlanjut, periksa ke dokter anak