ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PADA NY "R" UMUR 28 TAHUN AKSEPTOR KB

SUNTIK 3 BULAN DI KAMAR BERSALIN

PUSKESMAS SINGGANI

NO. Rekam Medik : 17-286

Tanggal Kunjungan : 6-08-2019, Jam 09:35 Wita
Tanggal Pengkajian : 6-08-2019, Jam 09:35-09:50 Wita

I. PENGKAJIAN
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny. N Nama : Tn. G
Umur : 21 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/B : Kaili Suku : Kaili
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Kawin : ± 7 bulan Kawin : ± 7 bulan
Alamat : DesaBeka Alamat : Desa Beka

B. Anamnesa
Tanggal 6-08-2019
1. Keluhan utama
a. Ibu ingin memakai KB suntik 3 bulan
b. Ibu mengatakan ini sudah kunjungan ulang ke empat kalinya KB suntik 3
bulan
2. Riwayat keluhan utama
Tidak ada
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
Dismenorhoe : Kram perut
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
4. Riwayat obstetri
Jumlah anak : 1 (satu)
Komplikasi : tidak ada
5. Riwayat Kb
Pernah ber KB : Tidak pernah
Jenis KB : Tidak ada
6. Riwayat penyakit sistemis yang pernah di derita
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes melitus : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Asma : Tidak ada
HIV/AIDS : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
7. Pola kebutuhan nutrisi
a. Nutrisi
Pola makan : Nasi, sayur, ikan
Frekuensi : 2-3 x sehari
Pola minum : 7-9 gelas sehari
b. Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : 4-6 x sehari
Bau : amoniak
Warna : kekuningan
2) BAB
Frekuensi : 1-2 x sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : kekuningan
c. Kebutuhan personal hygiene
1) Mandi : 2 x sehari
2) Sikat gigi : 3 x sehari
3) Keramas : 2-3 x dalam seminggu
4) Ganti pakaian : 2 x sehari
d. Kebutuhan istirahat
1) Tidur Siang : 1-2 jam (13:00-14:00 wita)
2) Tidur malam : 8 jam (22:00-06:00 wita)
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Keadaan emosional : Stabil
4) TTV
TD : 100/80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7°c
R : 21 x/menit
5) TB : 142 cm
6) BB : 44 kg
b. Kepala
1) Inspeksi : rambut hitam, bergelombang, tampak
 bersih
2) Palpasi : tidak ada benjolan
c. Wajah
1) Tidak ada odema pada wajah
2) Tidak ada cloasma gravidarum
d. Mata
1) Konjungtiva merah muda
2) Sclera tidak ikterus
e. Hidung
1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada secret
3) Tidak ada polip
f. Telinga
1) Tampak simetris
2) Tidak ada serumen
3) Pendengaran baik
g. Gigi dan Mulut
1) Gigi putih dan bersih
2) Tidak ada gigi palsu
3) Tidak ada caries
4) Bibir tampak lembab
5) Mulut tidak berbau
h. Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis
i. Dada
1) Tarikan nafas normal
j. Payudara
1) Simetris : Simetris kiri dan kanan
 2) Nyeri tekan : Tidak ada
3) Benjolan : Tidak ada
4) Putting susu : Menonjol
5) Pengeluaran ASI : ada
k. Abdomen
1) Inspeksi
Bekas operasi : tidak ada
2) Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
l. Genitalia : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
m. Ektremitas atas dan bawah
1) Reflex pattela : (+)/(+) kiri-kanan
2) Varises : Tidak ada
3) Jumlah jari : Lengkap
4) Odema : Tidak ada
n. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

II. ANALISIS DATA

Diagnosa Ny.R umur 28 tahun dengan akseptor aktif KB suntik 3 bulan.
a. Data subjektif :
1. Ibu ingin memakai KB suntik 3 bulan
2. Ibu mengatakan ini sudah kunjungan ulang ke empat kalinya KB suntik 3
bulan
b. Data objektif :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TTV
TD : 100/80 MmHg
 N : 80 x/menit
S : 36,7°c
R : 21 x/menit
5. TB : 142 cm
6. BB sekarang : 44 kg

III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
NO Tujuan Rencana Rasional
1. Setelah 1. Beritahu ibu hasil 1. Agar ibu tahu
dilakukan pemeriksaan TTV tentang
asuhan kondisinya
kebidanan klien 2. Berikan konseling 2. Agar ibu tahu
mendapatkan KB, macam-macam tentang pilihan
suntikan KB 3 KB, efek samping, KB lainnya
bulan san tanpa kekurangan dan
komplikai kelebihan, dan
Kriteria : ibu kapan dilakukan
mendapatkan KB
suntikan KB
3. Berikan kesempatan 3. Agar ibu merasa
pada ibu untuk aman dengan
memilih kontrasepsi. kontrasepsi
 pilihannya

4. Lakukan pelayanan
4. Agar ibu
suntik 3 bulan
mendapat
suntikkan KB 3
bulan

5. Jadwalkan
5. Agar ibu tidak
kunjungan ulang
lupa tanggal
datang kembali
kunjungan ulang.
tanggal 29-10-2019.

6. Dokumentasikan
6. Agar tercatat
hasil kegiatan.
semua informasi
tentang kondisi
kesehatan pasien
dan semua
kegiatan yang
dilakukan.

VI. PELAKSANAAN
NO Waktu Kegiatan dan Monitoring
1. Senin, 6 Agustus 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan TTV
2019 (09:35- a. KU : Baik
09:50) wita b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. TTV
- TD : 100/80 MmHg
 -S : 36,7°c
- N : 80 x/menit
- R : 21 x/menit
- BB : 44 Kg
- TB : 142 cm
2. Memberikan konseling KB, macam-macam
KB, efek samping, kekurangan dan kelebihan,
dan kapan dilakukan
3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk
memilih kontrasepsi
4. Melakukan pelayanan suntik 3 bulan
5. Menjadwalkan kunjungan ulang datang
kembali tanggal 29-10-2019
6. Mendokumentasikan hasil kegiatan

VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV
TD : 100/80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7°c
R : 21 x/menit
BB : 44 kg
TB : 142 cm
2. Ibu mengerti dan tau tentang KB
3. Ibu tetap memilih KB suntik 3 bulan
4. Telah diberikan penyuntikan
5. Ibu mengerti dan akan datang kembali tanggal 29-10-2019
6. Kegiatan telah didokumentasikan
 PENDOKUMENTASIAN
(SOAP)

Tanggal : 6-08-2019 jam : 09:35-09:50

Subjektif (S) :
1. Ibu ingin memakai KB suntik 3 bulan
2. Ibu mengatakan ini sudah kunjungan ulang ke empat kalinya KB suntik
3 bulan

Objektif (O) :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV
TD : 100/80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7°c
R : 21 x/menit
BB : 44 kg
TB : 142 cm

Assesment (S) :
Ny. R umur 28 tahun dengan akseptor aktif KB suntik 3 bulan

Planning (P) :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan TTV
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV
TD : 100/80 MmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7°c
R : 21 x/menit
BB : 44 kg
TB : 142 cm
2. Memberikan konseling KB, macam-macam KB, efek samping, kekurangan
dan kelebihan, dan kapan dilakukan KB
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu tentang KB
3. Memberi kesempatan pada ibu untuk memilih kontrasepsi
Evaluasi : ibu tetap memilih KB suntik 3 bulan
4. Melakukan pelayan KB suntik 3 bulan
Evaluasi : telah diberikan penyuntikan
5. Menjadwalkan kunjungan ulang datang kembali tanggal 29-10-2019
Evaluasi : ibu mengerti dan akan datang kembali tanggal 20-10-2019
6. Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : kegiatan telah didokumentasikan