DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Ny.D P1001 Ab000 Akseptor KB IUD
FOLLOW UP IUD
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
Ny.D P1001 Ab000 Akseptor KB IUD
FOLLOW UP IUD
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 3 Januari 2023

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KB IUD
FOLLOW UP IUD
Ny.D P1001 Ab000 AKSEPTOR KB IUD
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Hari/Tanggal : 30 Nopember 2022

Pukul : 10.00
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi Prastiti

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny.D Nama Suami : Tn.R
Usia : 24 Tahun Usia : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kendedes – Singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin kontrol IUD.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah menggunakan KB IUD selama 3 bulan dan ibu
mengatakan menstruasi terakhir ibu lebih banyak dari biasanya.
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 Hari
Banyak : Ganti pembalut 4-5 kali sehari
Lama : 5-7 hari
Disminorea : Hari ke 1-3
5. Riwayat Obstetri
Ibu mengatakan bahwa ibu pernah hamil dan melahirkan 1 kali. Ibu
melahirkan di bidan jenis kelamin laki-laki, keadaan anak saat ini hidup
berusia 9 bulan.
6. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan menikah 1 kali, ini merupakan pernikahan pertama ibu, usia
pernikahan 2 tahun, status pernikahan sah.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum menggunakan KB IUD ibu belum pernah
menggunakan KB apapun. Ibu mengatakan sudah menggunakan KB IUD
selama 3 bulan dan ibu mengeluh menstruasi banyak.

8. Riwayat Kesehatan
 Ibu mengatakan bahwa tidak pernah terjadi perdarahan tanpa sebab, tidak
pernah menderita penyakit tumor payudara, tumor rahim, tumor indung
telur, tidak pernah dan tidak sedang menderita PMS.

B. OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,9°C
Pemeriksaan Fisik
:
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda.
Payudara : Tidak ada pemberaran atau benjolan abnormal.
Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan suprapubik.
Genetalia : Vulva ibu bersih, terdapat pengeluaran darah haid
berwarna merah kecoklatan, tidak ada odema, varises dan
kondiloma, tidak terdapat pembesaran kelenjar Bartolini
dan skene.
Pemeriksaan dalam: Serviks dapat digerakkan bebas, tidak terdapat nyeri saat
serviks digerakkan, teraba benang IUD.

C. ANALISA
P1001 Ab000 usia 24 tahun akseptor KB IUD.

D. PENATALAKSANAAN
1. Meminta persetujuan tindakan (inform consent).
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, berat badan ibu 55 kg, tekanan
darah ibu 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu
36,9°C, pemeriksaan mata tidak terdapat tanda-tanda anemia, pemeriksaan
payudara tidak ada benjolan.
3. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun kemudian dikeringkan.
4. Menyiapkan alat dan bahan (lampu sorot, speculum, tampontang, sonde
uterus, kasa, betadine, bengkok, kapas dan air DTT, sarung tangan DTT).
5. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil terlebih dahulu dan melepas
celanan dalam.
6. Melakukan suprapubic, hasil tidak ada nyeri tekan pada suprapubic.
7. Memposisikan ibu litotomi.
8. Melakukan inspeksi genetalia eksterna, hasil terdapat pengeluaran darah
haid merah kecoklatan, tidak terdapat odema dan varises serta kondiloma.
9. Memakai sarung tangan DTT.
10. Melakukan vulva hygiene menggunakan kapas DTT dari arah depan
kebelakang.
11. Melakukan palpasi pada genetalia, tidak terdapat pembesaran kelenjar
Bartolini dan kelenjar skene.
12. Melakukan pemeriksaan dalam, teraba benang IUD, gerak serviks bebas
dan tidak ada nyeri.
13. Melakukan pemeriksaan inspekulo. Memasukkan spekulum kedalam
vagina ibu. Menganjurkan ibu menarik nafas yang Panjang. Mengusap
servis dengan larutan antiseptic. Hasil pemeriksaan serviks berwarna
merah muda, terdapat pengeluaran darah haid merah kecoklatan, terdapat
benang IUD.
14. Mengelurakan speculum menganjurkan ibu untuk tarik nafas Panjang.
15. Memasukkan alat terkontaminasi pada larutan klorin dan sampah
terkontaminasi pada sampah medis.
16. Merapikan pasien.
17. Menyelupkan sarungtangan pada larutan klorin secara terbalik.
18. Cuci tangan pada air mengalir dan sabun kemudian dikeringkan.
19. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal.
20. Menjelaskan kepada ibu mengenai haid yang banyak saat menstruasi pada
akseptor KB IUD merupakan hal yang normal, karena pada rahim IUD
merupakan benda asing yang mengakibatkan endometrium menebal dan
mangakibatkan menstruasi menjadi banyak dan kram.
21. Menjelaskan apabila ibu terlambat haid, benang IUD tidak terasa, benang
IUD memanjang, IUD lepas, nyeri perut dibagian bawah yang hebat dan
sakit kepala hebat, menganjurkan ibu untuk datang kebidan atau fasilitas
kesehatan.
22. Menjelaskan kepada ibu bahwa kunjungan selanjutnya adalah 3 bulan lagi
atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.
Evaluasi:
1. Ibu menyetujui dan bersedia untuk diperiksa.
2. Ibu memahami hasil pemeriksaan ibu bahwa keadaan ibu normal.
3. Ibu memahami bahwa mentruasi banyak pada akseptor KB IUD
merupakan hal yang normal.
4. Ibu akan segera datang kebidan apabila terlambat menstruasi, tidak teraba
benang IUD, benang IUD memanjang, IUD lepas, nyeri perut bawah yang
hebat, dan sakit kepala hebat.
5. Ibu memahami bahwa kunjungan ulang adalah 3 bulan lagi atau sewaktu-
waktu bila ada keluhan.