DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II

Ny. “A” G3 P2002 Ab000 UK 17-18 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Ny. “A” G3 P2002 Ab000 UK 17-18 Minggu
DENGAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 20 November 2022

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Ny. “A” G3 P2002 Ab000 UK 17-18 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Tanggal : 20 November 2022

Jam : 10.00 WIB
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Idetitas Klien
Nama Ibu : Ny.A Nama Suami : Tn. A
Usia : 38 Tahun Usia : 45 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tunggul Ametung - Singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan bahwa usia pernikahannya adalah 17 tahun. Usia ibu saat
pertama menikah adalah 21 tahun dan usia suami adalah 24 tahun. Status
pernikahan ibu sah
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pada kelas 6 SD (12 tahun), ibu mengatakan
rutin menstruasi, ibu jarang merasakan kram saat menstruasi.
HPHT : 20 Juli 2022.
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ketiga ibu. Ibu
mengatakan terlambat haid dan melakukan pemeriksaan urine dengan hasil
2 garis. Ini adalah pemeriksaan kehamilan ibu yang kedua.
TP : 26 April 2023
Tgl Keluhan TD BB U TFU Letak Nasihat Terap Kembali
K DJJ i
20- Pusing 110/70 60 13- Blm Balt + Nutrisi Fe 1 bln
10- 14 teraba ANC Kalk
202 mg terpadu
2
 20- taa 110/80 64 17- 2 jari Balt + Gizi Fe 1 bln
12- 18 dibawah sayur Kalk
202 mg Pusat hijau Asam
2 ANC folat
terpadu

7. Riwayat obstetrik (kehamilan, persalinan, nifas) yang lalu

Komplikasi Anak
Bayi Nifas
Persalinan Hidup/
UK
Peny Jenis Tempa Penolon
Ha (mgg) ulit Persalinan t g PB/ Mati/
mil Keha persali Bayi Ibu TB Keadaa IMD Penyulit Laktasi Usia
ke- mila nan n
n
I 39 - Normal PMB Bidan - - 3000/ Sehat Ya - Ya Hidup
mingg Spontan 50 15 th
u L
2 39 - Normal PMB Bidan - - 3200/ Sehat Ya - Ya Hidup
mingg Spontan 50 8 th
u L
3 HAMIL INI

8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan bahwa sebelum kehamilan ini, ibu menggunakan alat
kontrasepsi Pil KB
9. Riwayat Tetanus Toksoid
Ibu mengatakan dulu pernah disuntik saat SD 2 atau 3 kali dan saat akan
menikah.
10. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, batuk lama, kencing manis,
jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar. Ibu mengatakan
tidak obat dan ibu memiliki alergi terhadap nanas. Selama masa kehamilan
ini ibu tidak pernah sakit demam, batuk lama, bengkak tangan dan kaki,
sakit kepala hebat, perdarahan.
11. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluarga ibu yang sedang dan pernah
menderita penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, batuk
lama, jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar.
12. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a) Nutrisi
 Ibu mengatakan makan 3 kali sehari denga nisi piring nasi 1-2 centong,
sayur dan terkadang lauk jika ada, buah jika ada, ibu minum air putih 8
gelas sehari.
b) Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 hari sekali dan BAK banyak (lebih dari 5 kali).
c) Aktivitas
Ibu mengatakan saat ini aktivitas sehari-hari ibu adalah kegiatan rumah
tangga.
d) Kebersihan
Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali
seminggu.
e) Istirahat
Ibu mengatakan bahwa ibu tidur malam pukul 20:00 atau pukul 21:00
dan bangun pada pukul 05:00. Ibu tidak pernah tidur siang.
13. Pola Kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras, narkotika, jamu,
kopi dan pijat.
14. Riwayat Psikologisosial
a) Psikologi
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan ketiga, ibu
mengatakan bahwa ibu merasa gembira atas kehamilannya ini.
b) Social
Ibu mengatakan bahwa suami dan anggota keluarga lainnya merasa
bahagia atas kehamilan ibu ini
15. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
Ibu mengatakan jika ibu melahirkan ibu akan ditemani oleh suami atau
keluarga ibu, ibu mengatakan bahwa pengambil keputusan dalam keluarga
ibu adalah suami. Ibu mengatakan bahwa ibu ingin melahirkan di tempat
bidan dan ditolog oleh bidan. Ibu mengatakan bahwa kendaraan yang akan
digunakan untuk ibu datang ke bidan adalah motor. Ibu mengatakan jika
ada kegawatdaruratan ibu bersedia di rujuk ke rumah sakit rujukan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 155 cm
d) Berat badan sebelumnya : 60 kg
e) Berat badan sekarang : 64 kg
f) Suhu : 36,6 C
g) IMT : 26,6
h) LILA : 26 cm
 i) Tekanan darah : 110/70 mmHg
j) Nadi : 82 kali/menit
k) Pernapasan : 20 kali/menit
l) KSPR :6
 Skor awal hamil :2
 Terlalu tua umur >35 th
:4

2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut ibu berwarna hitam, bersih, tidak ada luka dan
benjolan.
b) Wajah : Wajah ibu tidak pucat dan tidak terdapat odema.
c) Mata : Sklera berwarna putih konjungtiva merah.
d) Hidung : Bersih tidak ada secret, tidak ada cuping hidung.
e) Mulut : Bibir ibu berwarna merah muda, gigi ibu bersih, tidak ada
karies.
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g) Payudara : Putting susu ibu menonjol, tidak ada benjolan pada
payudara
h) Abdomen : Tidak terdapat bekas luka
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat
Leopold II : ball+
Leopold III : -
Leopold IV : -
Auskultasi :
i) Ekstremitas atas (tangan): Tidak terdapat odema pada tangan ibu.
j) Ekstremitas bawah (kaki): Tidak ada varises dan odeema
3. Pemeriksaan Penunjang
Ibu belum melakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah
dan USG.

C. ANALISIS
G3 P2002 Ab000 UK 17-18 Minggu dengan kehamilan risiko tinggi

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tekanan darah 110/70
mmHgdan kondisi ibu dan janin dalam keadaan sehat/normal.
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu.
2. Memberikan ibu asam folat dan tablet FE menganjurkan ibu untuk
mengonsumsi satu kali sehari.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan akan meminum
asam folat tersebut rutin setiap hari. Ibu dapat mengulangi nasihat petugas
untuk meminum asam folat 1 kali sehari.
3. Menjelaskan kepada ibu mengenai bahya kehamilan muda seperti
perdarahan pervaginam, nyeri perut hebat, penglihatan kabur dan sakit
kepala, keputihan berlebihan berawrna tidak putih bening, serta
menganjurkan ibu untuk selalu membaca buku KIA. Menganjurkan kepada
ibu dan keluarga apabila ditemui keadaan seperti yang sudah dijelaskan
segera pergi ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan dapat
menyebutkan tanda bahaya kehamilan muda yaitu perdarahan, nyeri perut,
sakit kepala hebat, penglihatan kabur, keputihan berlebihan serta bila
mendapatkan keadaan yang sudah disebutkan langsung dating ke bidan.
4. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kunjungan selanjutnya
dilakukan 1 bulan kedepan dan apabila terdapat keluhan atau tanda bahaya
kehamilan bisa kontrol langsung ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan bersedia kontrol
1 bulan lagi dan datang kebidan jika ada keluhan.