S:
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. F
Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT. 03 Gunung Tabur
Jaminan : BPJS
1
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga ibu tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hepatitis, jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan
penyakit lain yang menular, dan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
keturunan kembar.
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 20-02-2022
TP USG : 27-11-2022
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 15
tahun, siklus menstruasi teratur 28 hari, lama menstruasi 6 hari, ganti
pembalut sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang
disertai gumpalan dan tanpa ada keluhan.
6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No
Penyu Peno Tem Penyu Abnor Lak Penyu
Suami Anak UK Jenis JK BB/PB H M
lit long pat lit malitas tasi lit
H/
1. Tidak Tidak 3200 gr/ Tidak Tidak
I 1 Aterm Spt Bidan PMB P 12 - 2 th
ada ada 49 cm ada ada
th
2. Tidak Tidak L 3400 gr/ H/ Tidak Tidak
I 2 Aterm Spt Bidan PMB - 2 th
ada ada K 51 cm 4 th ada ada
3. I Hamil
ini
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Berat badan sekarang : 67 kg
Tinggi badan : 154 cm
LiLA : 27 cm
BB 67
IMT : 2= = 22, 5 kg/ m₂
T B 1, 54 ❑2
(IMT Normal 18,5 – 25,0 kg/ m₂)
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/ 70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36, 3 oC
Pernafasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva agak pucat, sklera berwarna putih,
tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak
oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip dan peradangan
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
serumen berlebihan
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, lidah tremor, berwarna merah
muda, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung I dan II
teratur yaitu lup dan dup.
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, puting susu
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla
mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, konsistensi payudara berisi dan tegang,
belum terdapat pengeluaran ASI, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : terdapat striae alba dan terdapat linea nigra,
pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan, terdapat
luka bekas operasi.
TFU : 32 cm
Leopold I : setengah 1 jari bawah px, bagian fundus ibu teraba
bagian kurang bulat, kurang melenting, dan agak lunak
yaitu bokong janin.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba
bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu
ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen
bagian bawah rahim yaitu kepala janin. Bagian
terendah tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV: divergen, bagian terendah janin sudah masuk pintu atas
panggul.
DJJ : 147 kali/menit, teratur
TBJ : (32 - 11) x 155 = 1.860 gram
Genitalia : bersih, tidak ada pengeluaran, dan tidak terdapat
varises, edema, tidak ada kondiloma
Anus : tidak ada haemorroid
Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak oedem, CRT kembali < 2 detik, refleks
bisep (+), refleks trisep (+)
Bawah : simetris, tampak oedema, tidak ada varices, CRT
kembali < 2 detik, refleks Babinski (-), Homan Sign (-),
reflek patella (+)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :
No Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaan
1. Hemoglobin ≥ 11 gr% 11,2 gr%
2. GDS Negatif Negatif
A :
Diagnosis : GIII P2002 usia kehamilan 38 minggu
Janin tunggal, hidup, intra uterine
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada
P: Tabel Penatalaksanaan
Paraf
Tanggal/
No Penatalaksanaan Pelaksana
Jam