BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY. Y G2P1A0 HAMIL 38
MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN DI RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG TAHUN 2023
3.1 Asuhan Kehamilan
No rekam medik : 909414
Tgl & jam pengkajian : 13 Desember 2023/ jam 09.00
Nama Pengkaji : Natalia Tantri
Tempat Pengkajian : Poli Kebidanan

A. .DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny.Y Tn.S
Umur : 31 Tahun 33 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Jl. Babakan irigasi Dalam SDA
Golongan Darah : A A
No.Telepon : 08129375xxxx

2. Alasan datang ke faskes

Klien datang untuk memeriksa kehamilan. Ingin memeriksakan kehamilannya
karena ibu ingin melahirkan di RS. Muhammadiyah, Ibu mengatakan hamil anak
ke 2, usia kehamilan 9 bulan.
3. Keluham Utama
Tidak ada keluhan
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus Menstruasi : 28 Hari
Lamanya : 7 Hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea : Tidak Ada
Keluhan : Tidak Ada
5. Riwayat Perkawinan
Umur Ibu saat menikah : 26 Tahun
Umur Suami saat menikah : 29 Tahun
Frekuensi menikah : 1 Kali
6. Riwayat Kehamilan
Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dan tidak pernah
keguguran
a. HPHT :29-03-2023
b. Taksiran Persalinan :08-01-2023
c. Usia Kehamilan : 38 Minggu
d. Gerakan janin pertama dirasakan : Usia 4 bulan
e. Frekuensi gerakan janin : 10x / 12 jam 20 kali dalam sehari
f. Pemeriksaan ANC : 3x pada TM I ke bidan dan ke
Puskesmas
2x pada TM II ke Posyandu
1x, pada TM III ke Bidan
g. Pengobatan yang dilakukan : Tidak Ada
h Obat yang di konsumsi : Tablet Fe, Calcium dan Vitamin C
i. Imunisasi TT : TT 1 pada saat mau menikah (Tahun 2019)
TT 2 (Tahun 2019)
TT 3 hamil anak pertama (Tahun 2021)
TT 4 hamil 16 minggu (Tahun 2023)
 7. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang lalu
Hamil Tahun UK Jenis Peno- Penyulit Anak Nifas
Ke Persali Persalinan long
nan
JK BB PB AS Penyulit
I
1 2021 38 Spontan Bidan Anemia Hb P 3 Kg 48cm + -
bel. 7.8 g/dL
Kep dapat infus
venofer,
2 Hamil
Ini

8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat ginekologi seperti penyakit, tumor, dan
tidak pernah operasi.
9. Riwayat Kontrasepsi
Menggunakan KB : Ya
Jenis KB : Kb pil
Lama pemakaian : 15 Bulan
Keluhan : tidak lacar haid dan sering lupa minum pil
Alasan berhenti : hamil
Rencana kb selanjutnya : KB IUD
10.Riwayat Penyakit yang pernah dan sedang di derita
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC, HIV, Hepatitis, dan penyakit lainnya
11. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti jantung, asma,
TBC. Hepatitis, dan penyakit keturunan lainnya.
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Aktifi-tas Sebelum Hamil Sesudah hamil
Sehari-hari
Nutrisi Makan 3x/hari 3x/hari
Jenis : Nasi, sayur, Jenis : Nasi, sayur,
telur/ikan/daging/tahu/tempe, sayur telur/ikan/daging/tahu/tempe, sayur
 dan buah, pantangan makan tidak dan buah, pantangan makan tidak
ada ada, terakhir jam 12.00
Minum 6-7 gelas/hari, jenis air putih 7 -10 gelas/hari, jenis air putih, susu
hamil 1 gelas pagi hari, terakhir jam
13.30 wib
Eliminasi BAB 1 kali / hari 1 kali / hari
Konsistensi lembek, warna kuning, Konsistensi lembek, warna kuning,
Tidak ada masalah dalam BAB Tidak ada masalah dalam BAB,
hari ini terakhir jam 06.00 wib

BAK 4-5 kali / hari 6-7 kali / hari

Warna jernih kekuningan, Tidak Warna jernih kekuningan, Tidak
ada masalah dalam BAK
ada masalah dalam BAK, terakhir
jam 10.00 wib
Istirahat Tidur 1-2 jam 1-2 jam
siang
Tidur 6-7 jam (21.00 /22.00 s/d 04.00) 7 Jam ( 21.00 – 04.00 )
malam
Hygine kebersiha Ibu mengatakan mandi sehari 2 Ibu mengatakan mandi sehari 2
kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu
n
senang rambut pendek agar terlihat senang rambut pendek agar terlihat
bersih. bersih
Aktivitas Menguru 08.00 mengurus rumah tangga, –08.00 mengurus rumah tangga,
melakukan pekerjaan rumah tangga melakukan pekerjaan rumah tangga
Sehari-hari s rumah
dan mengurus anak dibantu oleh dan mengurus anak dibantu oleh
suami, suami,

13. Data Sosial Budaya Psikologis

Dukungan suami : Suami mendukung kehamilan ini
Dukungan keluarga : Keluarga mendukung kehamilan ini
14. Cek Laboratorium pada TM III di Puskesmas 27 November 2023 dengan hasil
Golongan Darah :A
Haemoglobin : 10 gr/dl
HIV : Non Reaktif
HBSAG : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. BB Sebelum Hamil : 50 Kg
3. BB Selama Hamil : 65 Kg
Kenaikan BB selama hamil : 15 Kg (Sesuai)
TB : 158 cm
LILA : 27,5 cm
57
IMT Selama hamil : (1,58)2 = 22,89 (Normal)

4. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 85 x / menit
Suhu : 36,5 º C
Respirasi : 19 x / menit
5. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis, tidak ikterik, penglihatan
normal
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut :Bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis
Leher : Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan
6. Thorax
Dada : Simetris
Mamae : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Ya ada Colostrum
Benjolan : Tidak ada
Ekskresi : Tidak Ada
Paru-Paru : Normal
Jantung : Normal
7. Abdomen
 Inspeksi : Striae : Ada
Luka Bekas Operasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : 30 cm
Leopold I : Di bagian fundus teraba lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Di bagian kiri perut ibu teraba keras, datar,
memanjang seperti papan (Puki) dan dibagian
perut kanan ibu teraba bagian terkecil (Puka)
Leopold III : teraba bulat, keras, dan melenting (kepala)
Dapat digoyangkan
Leopold IV : Konvergent
Perlimaan : 5/5
TBJ : (TFU-12) x 155 (12untuk kepala
belum masuk PAP) (30-12) x 155 = 2790 gram
Auskultasi : DJJ 148x/menit reguler, Punctum
maksimum perut kiri atas
8. Genetalia (bila dilakukan jelaskan)
Vulva / Vagina
Oedem : tidak ada
Keadaan : Tampak Bersih
9. Ekstremitas Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises turgor
Baik Refleks patella +/+
10. Pemeriksaan Penunjang di Rumah sakit tanggal 11-12-2023 jam 09.10
WIB :
a. Cek Laboratorium tanggal :
HB : 10,5 g/dl
Hematokrit : 27%
b. USG janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala, air ketuban,
cukup, TBBA 2950 gram.
C. ANALISA
Diagnosa : G2P1A0 Hamil 38 minggu dengan anemia Ringan
Masalah Potensial :
- Ibu :Anemia sedang, dan Perdarahan
- Bayi: IUGR, BBLR, dan kelahiran prematur
Tindakan Segera : Kolaborasi dengan Dr. SPOG Untuk pemberian tablet
tambah darah, persiapan kebutuhan darah untuk tranfusi,
manajemen kegawatdaruratan dan perencanaan persalinan.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan pendamping. Usia
kehamilan ibu 39-40 minggu dengan kondisi anemia ringan (Hb 10,5 gr%
pada pemeriksaan sebelumnya) dan janin dalam kondisi baik. Kepala janin
sudah masuk pintu atas panggul (PAP). Memberikan dukungan psikologis
dan emosional kepada ibu agar ibu lebih tenang. Evaluasi: Ibu dan suami
mengerti dan merasa tenang karena kepala bayi sudah masuk ke panggul.
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang terutama
makan makanan yang mengandung zat besi seperti daging merah, hati ayam.
Evaluasi: ibu sudah mengerti dan akan melakukan anjuran bidan dengan
makan makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe,
ikan, telur, daging, keju, sayur mayur serta buah, kurangi makan makanan
yang manis, berlemak dan berminyak agar ibu tidak mengalami kenaikan
berat badan yang berlebih
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Evaluasi : ibu sudah mengerti
dan bersedia melakukannya untuk istirahat yang cukup tidur malam: 6-8 jam,
siang 1-2 jam dan mengurangi pekerjaan berat yang membuat ibu kelelahan
4. Menyampaikan pada ibu untuk melakukan gerakan ringan seperti jalan pagi
atau sore, naik turun tangga pelan pelan dan lain-lain untuk membantu
penurunan janin ke panggul dan membuka rongga panggul menjelang
persalinan Evaluasi : ibu akan melaksanakannya
5. Menyampaikan beberapa ketidaknyamanan di Trimester 3. Evaluasi: ibu
mengetahui ketidaknyamanan trimester 3 seperti sering pipis, perut terasa
penuh dan menekan sehingga menimbulkan sesak, sakit punggung, kram
kaki, bengkak di tangan/kaki, merasa kepanasan, sulit tidur. Memberitahu ibu
cara mengatasi ketidaknyamanan tersebut dengan menerapkan teknik
relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan keluar
melalui mulut, serta mengkonsumsi suplemen kalsium yang diberikan oleh
bidan/dokter. Ibu dianjurkan mengurangi frekuensi minum di malam hari
namun tetap minum seperti biasa dari pagi hingga sore untuk mengurangi
frekuensi pipis di malam hari.
6. Menyampaikan tanda bahaya kehamilan. Evaluasi: ibu mengerti dan
mengetahui tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan, nyeri kepala,
gangguan penglihatan, bengkak muka dan tangan, nyeri perut hebat, keluar
cairan dari jalan lahir, gerakan janin yang berkurang. Saat ada tanda bahaya
tersebut, ibu harus segera ke fasilitas kesehatan
7. Memberikan konseling pada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti
perut mulas secara teratur, mules sering dan lama, keluar lendir bercampur
darah dari jalan lahir, keluar air ketuban dari jalan lahir. Jika sudah menemui
tana tersebut, ibu dianjurkan untuk segera datang ke fasilitas kesehatan yang
ibu pilih untuk persalinan. Evaluasi : ibu mengetahui dan mengerti dengan
penjelasan yang di berikan oleh bidan, ibu mengatakan akan segera datang
ke petugas kesehatan jika merasakan tanda-tanda persalinan yang disebutkan
8. Menyampaikan pada ibu untuk mempersiapkan persalinannya. Evaluasi : Ibu
mengetahui akan melaksanakannya untuk mempersiapkan persalinannya
seperti tempat, biaya, perlengkapan ibu bayi, kendaraan, dan dokumen-
dokumen serta menganjurkan ibu untuk melahirkan di Faskes
9. Memberikan vitamin pada ibu atas advice dari Dr yaitu prenamia 2x1, Vit c
1x1 dan calcium dengan aturan minum sehari 1 kali minum ketika mau
tidur.Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
10. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 minggu kemudian yaitu pada
tanggal 20 Desember 2023, atau sebelum 1 minggu jika ibu mengalami
masalah kesehatan / keluhan segera periksa. Evaluasi : ibu tahu kapan harus
kontrol dan mau melakukannya
 3.2 Persalinan
3.2.1 Kala I
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY. Y G2P1A0 HAMIL 39
MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN KALA II MEMANJANG DAN
ANTONIA UTERI DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA
BANDUNG TAHUN 2023

Tanggal & Jam Pengkajian : 20-12-2023 Jam 14.00 WIB

Tempat Pengkajian : Emergency Kebidanan
No RM : 909414
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. .DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny.Y Tn.S
Umur : 31 Tahun 33 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Jl. Babakan irigasi Dalam SDA
Golongan Darah : A A
No.Telepon : 08129375xxxx

2. Alasan datang ke faskes

Ibu datang diantar suaminya mengatakan hamil anak kedua, belum pernah
keguguran, merasa hamil cukup bulan, dan ingin melahirkan di RS Muhamadiyah
3. Keluham Utama
Ibu mengeluh Mules yang belum teratur sejak jam 10.00 pagi, keluar lendir
bercampur darah sejam jam 08.00 WIB.
 4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus Menstruasi : 28 Hari
Lamanya : 7 Hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea : Tidak Ada
Keluhan : Tidak Ada
5. Riwayat Perkawinan
Umur Ibu saat menikah : 26 Tahun
Umur Suami saat menikah : 29 Tahun
Frekuensi menikah : 1 Kali
6. Riwayat Kehamilan
Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ketiga dan tidak pernah
keguguran
a. HPHT : 29-03-2023
b. Taksiran Persalinan : 08-01-2023
c. Usia Kehamilan : 39 Minggu
d. Gerakan janin pertama dirasakan : Usia 4 bulan
e. Frekuensi gerakan janin : 10x / 12 jam 20 kali dalam sehari
f. Pemeriksaan ANC : 3x pada TM I ke bidan dan ke
Puskesmas
2x pada TM II ke Posyandu
1x, pada TM III ke Bidan
g. Pengobatan yang dilakukan : Tidak Ada
h Obat yang di konsumsi : Tablet Fe, Calcium dan Vitamin C
i. Imunisasi TT : TT 1 pada saat mau menikah (Tahun 2019)
TT 2 (Tahun 2019)
TT 3 hamil anak pertama (Tahun 2021)
TT 4 hamil 16 minggu (Tahun 2023)
 7. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tabel 3.2 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang lalu
Hamil Tahun UK Jenis Peno- Penyulit Anak Nifas
Ke Persali Persalinan long
nan
JK BB PB AS Penyu-lit
I
1 2021 38 Spontan Bidan Anemia Hb P 3 Kg 48cm +
bel. 7.8 g/dL
Kep dapat infus
venofer,
2 Hamil
Ini

8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat ginekologi seperti penyakit, tumor, dan
tidak pernah operasi.
9. Riwayat Kontrasepsi
Menggunakan KB : Ya
Jenis KB : Kb pil
Lama pemakaian : 15 Bulan
Keluhan : tidak lacar haid dan sering lupa minum pil
Alasan berhenti : hamil
Rencana kb selanjutnya : KB IUD
10.Riwayat Penyakit yang pernah dan sedang di derita
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC, HIV, Hepatitis, dan penyakit lainnya
11. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti jantung, asma,
TBC. Hepatitis, dan penyakit keturunan lainnya.
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Aktifi-tas Sebelum Hamil Sesudah hamil
Sehari-hari
Nutrisi Makan 3x/hari 3x/hari
Jenis : Nasi, sayur, Jenis : Nasi, sayur,
telur/ikan/daging/tahu/tempe, sayur telur/ikan/daging/tahu/tempe, sayur
 dan buah, pantangan makan tidak dan buah, pantangan makan tidak
ada ada, terakhir jam 12.00
Minum 6-7 gelas/hari, jenis air putih 7 -10 gelas/hari, jenis air putih, susu
hamil 1 gelas pagi hari, terakhir jam
13.30 wib
Eliminasi BAB 1 kali / hari 1 kali / hari
Konsistensi lembek, warna kuning, Konsistensi lembek, warna kuning,
Tidak ada masalah dalam BAB Tidak ada masalah dalam BAB,
hari ini terakhir jam 06.00 wib

BAK 4-5 kali / hari 6-7 kali / hari

Warna jernih kekuningan, Tidak Warna jernih kekuningan, Tidak
ada masalah dalam BAK ada masalah dalam BAK, terakhir
jam 10.00 wib
Istirahat Tidur 1-2 jam 1-2 jam
siang
Tidur 6-7 jam (21.00 /22.00 s/d 04.00) 7 Jam ( 21.00 – 04.00 )
malam
Hygine Kebersih Ibu mengatakan mandi sehari 2 Ibu mengatakan mandi sehari 2
kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu
an
senang rambut pendek agar terlihat senang rambut pendek agar terlihat
bersih. bersih

Aktivitas Menguru –08.00 mengurus rumah tangga, 08.00 mengurus rumah tangga,
melakukan pekerjaan rumah tangga melakukan pekerjaan rumah tangga
Sehari-hari s rumah
dan mengurus anak dibantu oleh dan mengurus anak dibantu oleh
suami, suami,

13. Data Sosial Budaya Psikologis

Dukungan suami : Suami mendukung kehamilan ini
Dukungan keluarga : Keluarga mendukung kehamilan ini

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. BB Sebelum Hamil : 50 Kg
4. BB Selama Hamil : 65 Kg
Kenaikan BB selama hamil : 15 Kg (Sesuai)
TB : 158 cm
 LILA : 27,5 cm
57
IMT Selama hamil : (1,58)2 = 22,89 (Normal)

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,6 º C
Respirasi : 20 x / menit
5. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis, tidak ikterik, penglihatan
normal
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut :Bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis
Leher : Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan
6. Thorax
Dada : Simetris
Mamae : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Ya ada Colostrum
Benjolan : Tidak ada
Ekskresi : Tidak Ada
Paru-Paru : Normal
Jantung : Normal
7. Abdomen
Inspeksi : Striae : Ada
Luka Bekas Operasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : 29 cm
Leopold I : Di bagian fundus teraba lunak tidak melenting
 (bokong)
Leopold II : Di bagian kiri perut ibu teraba keras, datar,
memanjang seperti papan (Puki) dan dibagian
perut kanan ibu teraba bagian terkecil (Puka)
Leopold III : teraba bulat, keras, dan melenting( (kepala)
Tidak bisa digoyangkan
Leopold IV : Divergent
Perlimaan : 3/5
TBJ : (TFU-12) x 155 (11 untuk kepala
belum masuk PAP) (29-11) x 155 = 2790 gram
Auskultasi : DJJ 148x/menit reguler, Punctum
maksimum perut kiri atas
HIS : 3X 10’30”
9. Genetalia (bila dilakukan jelaskan)
a. Vulva / Vagina
Oedem : tidak ada
Keadaan : Tampak Bersih
b. Pemeriksaan dalam
Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Denominator : ubun ubun kecil
Penurunan : station -1
Moulage :0
Bagian yang menumbung : tidak ada bagian yang menumbung
9. Ekstremitas Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises turgor
Baik Refleks patella +/+
 10. Pemeriksaan Penunjang di RS tanggal 20/12/2023 jam 14.00 WIB :
Tabel 3.1 Data Penunjang pemeriksaan LAB

JENIS PEMERIKSAAN (20/12/23) Unit Nilai Rujukan

14.05 WIB
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,7 gr/dL 12 – 14

Hematokrit 35 % 37 – 47
Leukosit 8600 /Ul 4,000 – 10,000
Eritrosit 4.2 juta/uL 3.8– 5.2

Indeks Eritrosit
-MCV 80.1 fL 80 – 100

-MCH 25.4 Pg 26 – 34
-MCHC 32.6 gr/dL 32 – 36

Trombosit 2900,000 /uL 150,000 – 450,000

IMMUNO – SEROLOGI

Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

Anti-HIV Kualitatif Non-reaktif Non-reaktif

HBsAg Kualitatif Non-reaktif Non-reaktif

Kardiotokografi
a. CTG Kategori 1 (Reaktif)

C. ANALISA
Diagnosa Ibu : G2P1A0 inpartu kala 1 fase aktif dengan Anemia Ringan
Masalah potensial
b. Ibu : Anemia sedang, Perdarahan, partus lama, Inertia uteri
hipotonis
c. Bayi : Fetal distres
Kebutuhan segera : Kolaborasi Sp.OG, Persiapan kegawatdaruratan
maternal neonatal.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan dan akan melaporkan hasil tersebut pada dokter DPJP dan
memberitahu ibu dengan riwayat anemia terdahulu dan saat ini Hb 10,7
g/dL maka saat masuk fase persalinan akan dipasang infus jaga, dan
persiapan darah.Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti, setuju untuk
pemasangan infus saat persalinan
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk penatalaksanaan
selanjutnya. Evaluasi : advis dokter spesialis kebidanan dan kandungan :
a. Pasang infus dan berikan cairan RL 2000cc/24 jam.
b. Pantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin bila his tidak
adekuat, pasang infus drip oksitosin
c. Persiapan tranfusi darah untuk kegawatdaruratan 1 labu PRC (packed
red cell).
3. Inform consent persalinan spontan pervagina, pemasangan infus dan segala
resiko yang mungkin terjadi Evaluasi : ibu dan keluarga menyetujui,
SPPTM sudah ditanda tangani
4. Memasang infus RL, mengambil sample darah untuk permintaan darah dan.
Evaluasi : Infus RL sudah terpasang, sampel darah sudah diambil.
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, mengatur nafas dan mengajarkan pain
relief dengan pengaturan posisi.
Evaluasi: ibu dapat mengatur nafas dengan tenang,
6. Menganjurkan ibu untuk makan minum dan beristirahat jika tidak ada
kontraksi agar dapat memiliki tenaga saat mengedan nanti serta memilih
posisi persalinan untuk mempercepat turunnya kepala janin. Evaluasi : Ibu
bersedia melakukannya. Suami membantu ibu makan dan minum disela
kontraksi.
7. Menyiapkan peralatan pertolongan kegawatdaruratan ibu dan bayi untuk
antisipasi komplikasi persalinan. Evaluasi : Emergency kit
kegawatdaruratan maternal neonatal dan infant warmer sudah disiapkan.
 8. Melakukan kolaborasi dengan bagian bank darah untuk persiapan tranfusi
darah.Evaluasi : Persiapan darah 1 labu Packed Red Cell (PRC) golongan
darah A Rhesus positif (+) sudah disiapkan.
9. Menjelaskan kepada pendamping pasien (Suami dan ibu pasien) untuk
menyiapkan donor pengganti. Evaluasi : Suami akan mendonorkan darah ke
PMI karena mempunya golongan darah yang sama dan kondisi yang sehat.
10. Melakukan pemantauan dan observasi kala I
Tabel 3.2
JAM DJJ N TD R S HIS PEMERIKSAAN KET
14.00 148 86 120/80 20 36.6 3x 10’ 30” Pembukaan 6 cm Utuh
14.30 145 85 3x 10’ 35”
15.00 148 80 3x 10’ 35”
15.30 145 82 3x 10’ 40”
16.00 146 84 3x 10’ 45 ”
16.30 148 80 3x 10’ 35”

17.00 145 85 3x 10’ 30”

17.30 146 87 2x 10’ 25”
17.30 148 87 120/80 21 36,7 2x 10’ 25” Pembukaan 7cm Utuh

3.1.2 Data Perkembangan Kala 1 Fase Aktif

Tanggal & Jam Pengkajian : 20-12-2023 Jam 18.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sedikit lemas

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 87 x / menit
Suhu : 36,7 º C
Respirasi : 21 x / menit
3. Abdomen
Kontraksi : 2x10’25”
Kandung kemih : Kosong
DJJ : 148x / menit , Reguler
4. Pemeriksaan Dalam
Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Denominator : ubun ubun kecil
Penurunan : station -1
Moulage :0
Bagian yang menumbung : tidak ada bagian yang menumbung

C. ANALISA
G1P0A0 inpartu kala 1 fase aktif memanjang dengan anemia ringan, dan
inertia uteri sekunder
Masalah potensial :
Ibu : anemia sedang , perdarahan, kelelahan
Bayi : fetal distress.
Tindakan Segera : kolaborasi dengan Dr Spog Untuk pemberian drip
oxcytocin 5IU dalam 500 Rl progresif
D. PENATALAKSANAAN
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa ibu
dan janin dalam keadaan baik , pembukaan ibu sudah 7 cm. Evaluasi : Ibu
dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2) Mempersiapkan kegawatdaruratan maternal dan neonatal. Evaluasi : alat
emergency ,obat emergency dan penolong sudah siap
3) Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG advice : induksi persalinan,
bila CTG hasil kategori 1 lanjut drip oksitosin 5 IU dalam RL 500 cc
progresif . Evaluasi : Kolaborasi dengan dokter SpOG sudah dilakukan
dan, advice akan dilaksanakan
4) Menganjurkan ibu miring kiri untuk mempercepat penurunan. Evaluasi :
Ibu mengerti dan mau miring kiri
5) Memberikan informasi tentang tindakan (informed consent) yang akan di
lakukan untuk proses persalinannya, dokter mengadviskan pemberian drip
oksitosin untuk mempercepat proses persalinannya. Evaluasi : ibu dan
keluarga mengerti mengenai penjelasan serta tindakan yang akan di
lakukan dan menyetujuinya.
6) Melakukan pemantauan kemajuan persalinan His, pembukaan, penurunan
kepala dan TTv dengan partograf. Evaluasi : hasi terlampir di Partograf
7) Memberitahu ibu untuk makan dan minum.
Evaluasi: Ibu mengerti dan melakukannya
8) Memberitahu ibu tehnik relaksasi saat ada his, dianjurkan untuk menarik
nafas dari hidung dan keluarkan dari mulut serta tidak dianjurkan untuk
mengedan tanpa dipimpin oleh bidan. Evaluasi : Ibu mengerti dan mampu
melakukannya.
9) Memberitahu ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukannya
10) Melakukan pemantauan kemajuan persalinan pada partograf His, Djj,
penurunan kepala, ketuban pada partograf
 Tabel 3.3 Lembar Observasi Kemajuan Persalinan
JAM DJJ N TD R S HIS PEMERIKSAAN KET
18.00 148 87 120/80 21 36.6 2x 10’ 30” Pembukaan 7 cm Utuh
18.30 150 88 3x 10’ 35”
19.00 148 88 4x 10’ 40”
19.30 154 90 120/90 22 36,6 4x 10’ 45” Pembukaan 10 cm Jernih

3.2.2 Kala II
Tanggal & Jam Pengkajian : 20-12-2023 Jam 19.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules semakin sering, ada dorongan ingin meneran seperti
mau BAB

B. DATA OBJEKTIF
1) Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Suhu : 36,6 º C
Respirasi : 22 x / menit
3) Abdomen
Kontraksi : 4x10’45”
Kandung kemih : Kosong
DJJ : 148x / menit , Reguler
4) Pemeriksaan Dalam
Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : kepala
Denominator : ubun ubun kecil
Penurunan : station +1
Moulage :0
Bagian yang menumbung : tidak ada bagian yang menumbung

C. ANALISA
G1P0A0 parturient kala II janin tunggal hidup intrauterine dengan anemia
Ringan dan inersia uteri hipotonis
Masalah potensial :
Ibu : anemia sedang, inersia uteri, perdarahan
Bayi : asfiksia.
Tindakan Segera : Pertolongan persalinan, persiapan kegawatdaruratan
maternal neonatal dengan perdarahan.

D. PENATALAKSANAAN
1. Melihat dan memeriksa tanda gejala kala 2 yaitu, ibu merasakan
dorongan meneran dan tekanan pada anus / vulva, melihat perinium
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. Evaluasi: Ibu merasakan
tanda gejala kala 2.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera
dimulai karena pembukaan sudah lengkap. Evaluasi: Ibu dan keluarga
mengerti.
3. Menyiapkan pertolongan persalinan. Pastikan kelengkapan peralatan,
bahan dan obat- obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir serta menyiapkan
infant warmer Evaluasi: Alat, obat dan perlengkapan persalinan sudah
disiapkan.
 4. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri)
Evaluasi: APD sudah dipakai, partus set sudah didekatkan.
5. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersihdan kering.
Evaluasi : Bidan sudah mencuci tangan
6. Memasukkan oksitosin ke dalam spuit 3 cc (Gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terkontaminasi
pada alat suntik). Evaluasi: Oksitosin telah dimasukkan ke dalam spuit.
7. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik. Bersihkan
vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT. Jika
introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang. Buang kapas atau
pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. Ganti sarung
tangan jika terkontaminasi. Evaluasi : Vulva vagina sudah dalam
keadaan bersih
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila
selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi. Evaluasi: Vulva vagina tidak ada kelainan, portio:
tidak teraba, pembukaan: 10 cm, presentasi belakang kepala, posisi:
UUK kiri depan, ketuban: (-) jernih, penurunan kepala: 0/5, station +2,
molase: 0, bagian menumbung: tidak ada.
9. Melepas sarung tangan dan melakukan dekontaminasi serta merapihkan
alat-alat. Evaluasi: Sarung tangan sudah dilepas dan mencuci tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi
uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/
menit).
a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
b. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar
partograf Evaluasi: DJJ 145x/mnt regular.
11. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman
penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang
ada
b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar. Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan memahami
dan ibu ingin ditemani oleh suami di proses persalinannya.
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa
ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi
setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa
nyaman). Evaluasi: Ibu ingin posisi setengah duduk karena nyaman.
13. Memfasilitasi bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan
kuat untuk meneran:
a. Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
e. Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
f. Memberikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Evaluasi: Ibu meneran
dengan baik dan benar. Ibu memposisikan setengah duduk karena
nyaman, ibu minum sari kurma dan minum air putih untuk
menambah tenaganya
14. Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi. Letakkan handuk bersih
(untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm. Evaluasi : Handuk bersih sudah
diletakkan di atas perut ibu
15. Meletakkan underpad steril di bagian di bawah bokong ibu Evaluasi :
Underpad sudah diletakkan di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan Evaluasi: Alat dan bahan lengkap.
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan Evaluasi: Sarung tangan
telah dipasang.
18. Mempersiapan pertolongan kelahiran bayi. Setelah tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.
Evaluasi: Perinium tampak kaku.
19. Melakukan episiotomy atas indikasi perinium kaku. Evaluasi: Ibu dan
keluarga setuju. Episiotomi mediolateral sudah dilakukan. Luka ditekan
dengan kassa steril.
20. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan
sambil bernapas cepat dan dangkal. Evaluasi: Ibu meneran dengan baik,
perineum ditahan dengan kain bersih dan kering, kepala bayi tidak
defleksi.
21. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong diantara klem tersebut. Evaluasi : Tidak ada lilitan tali
pusat
22. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Evaluasi : Kepala bayi melakukan putaran paksi luar
23. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang. Evaluasi: Bahu telah lahir.
24. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Evaluasi: Badan dan lengan bayi lahir.
25. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk diantara kaki dan pegang masing- masing mata kaki dengan ibu
jari dan jari-jari lainnya). Evaluasi: Seluruh badan bayi sampai kaki telah
lahir. Bayi lahir spontan normal, pukul 20:10 WIB, langsung menangis
kuat, JK: laki-laki, afgar score 8
26. Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat
b. Apakah bayi bernafas tanpa kesulitan?
c. Apakah bayi bergerak aktif
Evaluasi: Bayi menangis kuat, nafas baik, bergerak aktif, kulit
kemerahan.
27. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering dan membiarkan bayi di
atas perut ibu. Evaluasi : Tubuh bayi kering kecuali telapak tangan
28. Meletakan bayi diatas perut ibu dan mebiarkannya skin to skin. Evaluasi
sudah dilakukan IMD
3.2.3 Kala III
Tanggal & Jam Pengkajian : 20-12-2023 Jam 20.10 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

B. DATA OBJEKTIf
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Nadi : 86x/m
Respirasi : 22x/m
Suhu : 36,6 C
TFU : Sepusat
Kontraksi : keras
Kandung Kemih : kosong
Pemeriksaan palpasi abdomen : tidak adanya janin kedua
Darah yang keluar : ±150 cc
Vulva dan Vagina : tampak tali pusat menjulur di depan
vulva
C. ANALISA
Diagnosa: P2A0 Inpartu Kala III Dengan Anemia Ringan
Masalah Potensial: Anemia Sedang, Perdarahan, retensio plasenta
Tindakan Segera: Manajemen aktif kala 3
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Evaluasi
: Ibu mengerti
2. Memastikan tidak ada janin kedua.Evaluasi : Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik dan menyuntikan oksitosin 10 IU
secara IM. Evaluasi: Memberikan Oksitosin 10 IU secara IM di paha
kanan.
4. Melakukan pemotongan dan klem tali pusat lalu membungkus dengan
kasa steril. Evaluasi: Bayi menangis kuat, pergerakan aktif, Tali pusat
sudah dipotong.
5. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD).
Evaluasi: Bayi diletakkan di perut ibu skin to skin contact didampingi
ayah bayi.
6. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva lalu melakukan
Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan
plasenta.Evaluasi : Plasenta belum lahir dalam 15 menit pertama
7. Melakukan Peregangan Tali pusat terkendali (PTT) dengan cara
memindahkan klem pada tali pusat, meletakkan satu tangan di atas kain
yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan
ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.
Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lainnya. Menunggu
uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah
pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah
pada bagian.
Evaluasi: Peregangan tali pusat terkendali sudah dilakukan
8. Menilai tanda pelepasan plasenta dan setelah plasenta terlepas, meminta
ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian
ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan
berlawanan arah pada uterus.
Evaluasi: terdapat tanda pelepasan plasenta
9. Melahirkan plasenta yang terlihat di introitus vagina, melanjutkan
kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang
plasenta dengan dua tangan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin, dengan lembut perlahan melahirkan selaput
 ketuban tersebut secara lengkap. Evaluasi : pukul 20.25 WIB plasenta
telah lahir spontan, kotiledon dan kulit ketuban lengkap
10. Melakukan massage uterus dengan cara meletakan telapak tangan di atas
fundus uteri secara melingkar sampai uterus teraba keras/ berkontraksi
Evaluasi: kontraksi uterus lembek
11. Mengobservasi perdarahan pervaginam Evaluasi: Perdarahan 500 cc
3.2.4 Kala IV

Tanggal & Waktu pengkajian : 19-12-2023 Jam 20.25 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan badan nya terasa lelah dan lemas setelah melahirkan
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Nadi : 100x / menit
Respirasi : 24x / meni
Suhu : 36,3 C
TFU : teraba agak dalam
Kontraksi Uterus : lembek
Kandung Kemih : kosong
Perineum : terdapat laserasi derajat 2
Vulva dan Vagina : tidak ada kelainan, terpasang Dower cateter
tampak perdarahan dari vagina
C. ANALISA
Diagnosa: P2A0 Inpartu Kala IV dengan antonia uteri dan anemia Ringan
Masalah potensial: syok hipovelemik, dan syok hemoregic
 Tindakan segera: Kolaborasi dengan Dr. Spog untuk tindakan KBI, KBE

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan tindakan yang
akan dilakukan yaitu penatalaksanaan perdarahan postpartum.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti serta setuju atas tindakan
kegawatdaruratan yang akan dilakukan.
2. Melakukan penatalaksanaan atonia uteri dengan kompresi bimanual
interna lalu dilanjutkan dengan kompresi bimanual ekterna sampai
dengan uterus kembali berkontraksi. Memberikan methergine 1 ampul
via IV, oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL 120 cc/jam, Misoprotol 600
mcg per anus. Melakukan kolaborasi untuk pemasangan kondom kateter
jika uterus tetap tidak berkontraksi. Evaluasi: Methergin 1 ampul sudah
diberikan intravena, misoprostol 600 mcg via anus, uterotonika 20 IU
dalam RL 500 cc 120 cc/jam. Uterus berkontraksi kuat setelah dilakukan
KBI dan KBE, perdarahan berhenti. Total perdarahan 1000 cc.
3. Memberitahu ibu bahwa ada luka di daerah jalan lahir dan akan
dilakukan penjahitan dengan bius lokal. Evaluasi: Ibu mengerti dan
setuju tindakan yang akan dilakukan.
4. Melakukan penjahitan laserasi perinium derajat 2 dengan teknik jelujur
dan subkutikuler dengan anestesi lidocaine. Evaluasi: Luka tertutup dan
tidak tampak hematoma serta perdarahan aktif.
5. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai,
dan ibu akan dilakukakan observasi 2 jam setelah melahirkan.
Evaluasi: Ibu mengerti dan setuju dilakukan observasi di kamar bersalin
sebelum dipindahkan ke ruang rawat inap.
6. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya.Evaluasi : Ibu dan
keluarga tampak senang
7. Mengajarkan ibu masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi.
Evaluasi: Ibu dan suami mengerti dan bersedia melakukannya.
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan lanjutan.
 Evaluasi: Advis dokter
- Observasi pengeluaran pervaginam (perdarahan)
- Dower Chateter dipertahankan sampai 24 jam postpartum
- Cek Hb 6 jam postpartum
- Berikan terapi: Staforin (cephadroxil )2x1 tab R/X, Sincronik (asam
mefenamat) 2x1 cap R/X, Maltofer fol Chew (zat besi) 1x1 tab R/X.
9. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian
bersih.Evaluasi : Ibu merasa nyaman
10. Mendekontaminasi tempat bersalin. Evaluasi: ruang bersalin bersih dan
ibu / keluarga merasa nyaman.
11. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat bekas pakai. Evaluasi:
Alat sudah diberekan dan didekontaminasi untuk selanjutnya dikirim ke
ruang Central Sterilization.
12. Melakukan kolaborasi dengan bagian laboratoium untuk
pemeriksaan hemoglobin 6 jam postpartum. Evaluasi: Pemeriksaan darah
sudah dipesankan via phone.
13. Melakukan kolaborasi dengan bagian farmasi untuk pemberian terapi.
Evaluasi: Terapi sudah diresepkan dan sedang disiapkan.
14. Melakukan pemantauan kala IV Evaluasi : Dokumentasi terlampir
Tabel 3.2
Hasil Observasi kala IV
Jam Kontraksi Kandung
Waktu TD N S TFU Perdarah
ke Uterus Kemih an
1 20.35 100/70 90 37,5 °C 2 jr bawah Keras Terpasang 20 cc
Pusat dower
20.50 90/70 96 2 jr bawah Keras chateter -
Pusat
21.05 90/70 96 2 jr bawah Keras 10 cc
Pusat
21:20 90/80 92 2 jr bawah Keras -
 Pusat
2 21.50 90/80 90 37,2°C 2 jr bawah Keras -
Pusat
22.30 100/70 90 2 jr bawah Keras -
Pusat

3.3 Nifas
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 6 JAM PADA NY. Y P2A0 POST PARTUM
6 JAM DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
TAHUN 2023
3.3.1 Nifas 6 Jam (KF 1)
Tanggal & Jam Pengkajian : 20-12-2023 Jam 02.25WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan saat ini merasa lelah setelah melahirkan dan sedikit
mules
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
- Usia Kehamilan : 40-41 minggu
- Tempat Persalinan : RS Muhammadiyah
- Jenis Persalinan : Normal
 Lama kala 1 : 21 Jam
Lama Kala II : 25 menit
Lama Kala III : 15 menit
- Penyulit Persalinan : Anemia, Atonia Uteri
3. Pola nutrisi
Makan terakhir : 1 jam yang lalu (nasi lembek, sayur
bayam, telur orek dan buah semangka)
Pantangan makan : Tidak Ada
Minum : ±2 gelas air putih
4. Pola eliminasi
BAK terakhir : Masih terpsang cateter
BAB terakhir : Belum BAB

5. Pola tidur
Malam : Ibu belum tidur malam
Siang : Ibu tidak tidur siang
Masalah : Ibu belum istirahat
3. Mobilisasasi : Ibu baru bisa miring kiri dan kanan
4. Riwayat Laktasi : Ibu mengatakan sudah keluar ASI dan
sudah bisa menyusui bayinya
5. Dukungan social : Suami dan Keluarga mendukung

B. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : baik
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 20x/menit
3. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Mata : Conjungtiva pucat, tidak ikterik,
penglihatan normal
Mulut : Bersih, bibir lembab
4. Payudara
Kondisi payudara : Lunak, Berisi
ASI : Sudah ada
Kolostrum : (+) ada
Benjolan : Tidak Ada
Ekskresi : Ada
5. Abdomen
Inspeksi : Striae : Ada
Bekas luka operasi : Tidak Ada
Palpasi : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
Kandung Kemih : Kosong
6. Ekstremitas
Warna kuku tangan dan kaki: Merah Muda
Tangan : Terpasang infus RL drip oksitosin 20 IU
Oedema : Tidak
Varices : Tidak
Tanda Homan : Positif
Kapiler Refil Time : Kembali ≤ 2 detik
7. Genitalia
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Massa / Kista : Tidak ada
Vulva / vagina : perdarahan 10 cc
8. Pengeluaran Pervaginam
Lochea : Rubra (merah)
 Banyaknya : ±10 cc (3x ganti pembalut)
Baunya : Khas
9. Perineum dan Anus
Luka Jahitan : Terdapat luka jahitan tampak bersih dan
masih basah
Infeksi : Tidak
Hemoroid : Tidak
10. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium jam 02.25 WIB
- Hemoglobin : 10,0 g/dL
- Hematokrit : 26.5
- Eritrosit : 3.31
- MCV : 80
- Leukosit : 17.28
- Trombosit : 287.000
C. ANALISA
P2A0 postpartum spontan bel.kep post manual plasenta 8 jam dengan
anemia ringan dan Immobilisasi
Masalah potensial: ISK, anemia sedang sampai dengan berat dan
perdarahan postpartum
Kebutuhan Tindakan segera: Mobilisasi
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu kondisi ibu dalam batas
normal, pagi ini akan di cek Hb Evaluasi: ibu mengetahui hasil
pemeriksaan dalam keadaan baik, dan setuju dengan pemeriksaan Hb
2. Menganjurkan kepada ibu melakukan mobilisasi dini secara bertahap
dengan cara melakukan gerakan -gerakan ringan, miring kiri-kanan,
duduk dan apabila ibu tidak pusing boleh turun dari tempat tidur.
Evaluasi: Ibu mengatakan bahwa sudah melakukan miring-kanan,
belum berani turun dari tempat tidur karena mules dan tidak nyaman
daerah kemaluan
3. Memberitahu kepada ibu untuk menjaga kebersihan pada alat kelamin
yaitu dengan cara mengganti pembalut setiap 3-4 jam sekali dan celana
dalam minimal 2 kali sehari, cebok dari arah depan ke belakang lalu
keringkan menggunakan lap atau tissue. Setelah mencebok dianjurkan
ibu untuk mencuci tangan dengan sabun. Evaluasi: Ibu mengatakan
akan melakukan anjuran bidan dengan selalu menjaga kebersihan diri
terutama pada alat kelamin.
4. Membantu ibu untuk BAK ke kamar mandi dan memotivasi ibu untuk
mobilisasi agar penyembuhan ibu lebih cepat, serta menjelaskan resiko
ISK bila ibu menahan BAK dan tidak mau mobilisasi. Evaluasi: Ibu
bersedia turun ke kamar mandi dan sudah bisa BAK spontan, tidak ada
keluhan pusing, mengganti pakaian dalam dan pembalut, ibu merasa
lega karena sudah bisa BAK
5. Mengajarkan ibu untuk memeriksa kontraksi uterus dan masase uterus
bila merasa darah yang keluar mengalir dan rahim tidak keras, bila hal
itu terjadi sambil masase uterus segera tekan bel untuk memanggil
susterEvaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat melakukan masase
uterusan tahu cara memeriksa kontraksi uterus, ibu mengerti apa yang
dijelaskan
6. Memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu nifas yaitu
kelelahan, sulit tidur, demam, nyeri dan panas pada saat BAK, sakit
kepala yang menetap, cairan vagina yang berbau busuk, dan
pembengkakan pada payudara, dan yang paling dekat adalah
perdarahan postpartum primer karena kontraksi uterus yang lembek
untuk itu ibu diajarkan cara memeriksa uterus, masase uterus dan
apabila ibu merasakan salah satu tanda bahaya tersebut maka segara
memberitahu bidan/perawat ruangan. Evaluasi: Ibu mengerti apa yang
disampaikan dan dapat mengulangi kembali apa yang sudah di
edukasikan.
7. Memberitahu ibu bahwa akan di beri obat oral jam 08.00 berupa
antibiotik untuk pencegahan infeksi, sumagesik untuk mengurangi
 nyeri yang dirasakan ibu, Maltofer untuk mengatasi kekurangan zat
besi dengan atau tanpa anemi dan Lactamor untuk melancarkan
produksi ASI. Evaluasi: obat diberikan pada waktu pagi siang dan
malam yang tidak menganggu istirahat ibu, ibu bersedia untuk
mengkonsumsinya.
8. Mengedukasi ibu agar selalu menjaga kehangatan bayi, karena bayi
baru lahir cenderung cepat kehilangan panas dan dapat berbahaya bagi
bayiEvaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan apa yang sudah
disampaikan
9. Menganjurkan ibu untuk bonding hingga ibu dan bayi mendapatkan
keuntungan dari hal tersebut serta menyusui bayinya sesering mungkin
dan semau bayi apalagi ASI awal yang mengandung colostrum sangat
baik untuk bayi. Evaluasi : ibu mengerti dan mengatakan sudah
mendekap bayi tidak menyusu dan saat menyusu, bayinya menyusu
kuat
10. Memeriksa kembali kandung kemih ibu dan kontraksi uterus. Evaluasi:
Kandung kemih tidak teraba, kontraksi keras, TFU 2 jari bawah pusat.
11. Memuji ibu karena sudah bisa turun dan mobilisasi. Evaluasi: Ibu
tampak merasa dihargai dan terlihat lebih bersemangat
12. Melakukan pendokumentasian SOAP dari hasil pengkajian dan
tindakan yang telah dilakukan. Evaluasi: setiap hasil pemeriksaan telah
di catat.
Tgl/ Data Subjektif Data Analisa Penatalaksanaan
Jam Objektif
20/12/23 Sudah TD : P2A0 - Memuji ibu karena
Jam 04.20 mobilisasi, 100/70 Postpartum sudah melakukan apa
WIB sudah BAK S/N : 8 Jam yang di edukasikan
spontan, 36.6-86 dalam - Memberi obat oral
mules masih Sat O2 : keadaan sesuai advis dokter ;
ada 97% baik Clavamox 500mg,
Hb : sumagesik, laktamor,
10,0 gastrul
 g/dL - Konsul ahli gizi ;
Ht : program nutrisi gizi
29,5 % seimbang 1800 kalori
TFU : 2 terdiri dari 15%
jari protein, 25 % lemak,
bawah 60% karbohidrat, frek
pusat. 3x makanan utama 2x
Infus makanan selingan,
sudah di evaluasi 7 hari
aff - Edukasi tanda bahaya
ibu nifas, masase
uterus, vulva hygiene,
mobilisasi,perawatan
tali pusat, kelas ibu
nifas, menjaga
kehangatan bayi
- Memfasilitasi rawat
gabung dan
pemberian ASI
- USG kandungan
- Kelas edukasi ibu
postpartum jam 10
Evaluasi: semua
planning terlaksanan,
ibu dapat mengikuti
semua arahan.
-
20/12/2023 Ibu merasa TD : P2A0 - Memberitahu hasil
Jam : 18.00 jauh lebih 100/70 postpartum pemeriksaan pada ibu
baik, S/N : hari ke 2 dalam batas normal
kontraksi 36.8-78 dan ibu
uterus dirasa Sat O2 : diperbolehkan pulang
keras, tidak 97% - Membuka selang
ada TFU : 3 cateter.
perdarahan, jari - Mengevaluasi
suami dan bawah kembali discharge
keluarga pusat planning yang sudah
bergantian diberikan : ibu sudah
mendampingi, bisa secara mandiri
ibu merasa melakukan perawatan
Bahagia akan untuk dirinya dan
segera pulang bayinya, dapat
kerumah menyebutkan
Bersama bayi kebutuhan2 dirinya
dan bayinya,
pemberian ASI dan
imunisasi, menjaga
kehangatan bayi,
nutrisi yang adekuat,
tanda bahaya dan
kapan harus ke RS,
support system yang
dimiliki ; suami, ibu
kandung yang ikut
Bersama ibu, ART,
sudah memikirkan
kontrasepsi apa yang
menjadi pilihan
- Memastikan kondisi
ibu baik, TTV dalam
batas normal, tidak
ada keluhan, BAB,
BAK lancer, hasil lab,
USG dalam dbn,
obat2an untuk
dirumah sudah
diberikan, ibu
mengerti cara
mengkonsumsinya ;
Clavamox 500 mg
3x1, sumagesik 3x1,
gastrul 2x1, maltofer
1x1, lactamor 2x1
3.3.2 Nifas 7 Hari (KF 2)

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 7 HARI NY. Y P2A0 POST PARTUM 1

MINGGU DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
TAHUN 2023

Tanggal & Jam Pengkajian : 27-12-2023 Jam 09.30 WIB

Tempat Pengkajian : Poli Kebidanan
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
2. Pola kebutuhan sehari hari
NO POLA AKTIVITAS SAAT INI
1 MAKAN Makan sehari 3x-4x ; Nasi, sayur kadang buah,
ikan, tahu, tempe, daging, masih mengikuti anjuran
ahli gizi RS dengan prinsip 1800 kalori
2 MINUM 8-10 gelas sehari air putih dan susu 1x
 3 BAB 1x sehari
4 BAK 7-8 x sehari
5 POLA HYGINE Mandi 1-2 x sehari, sikat gigi setiap mandi,
keramas 3 kali dalam seminggu, ganti pembalut 2-
3x/hari
6 PEKERJAAN Ibu masih cuti dan saat ini dibantu ibu untuk
mengurus anak2
5 ISTIRAHAT Malam tidur 6-7 jam, Siang tidur 1-2 jam saat bayi
tidur
6 PEKERJAAN Ibu saat ini dibantu ibu untuk mengurus anak-anak

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 C
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut bersih, tidak rontok
Mata : Konjungtiva pucat, sclera tidak
ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelenjar Getah bening
Dada dan Aksila : Tidak ada luka, tidak ada tarikan dinding
dada, payudara simetris, topangan bra
adekuat, tidak ada benjolan, puting susu
menonjol, terdapat kolostrum
Payudara : Simetris, tidak ada bendungan ASI, dan ibu
sudah dapat menyusui dengan lancar
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 3 Jari
 dibawah pusat, Kontraksi uterus keras,
kandung kemih kosong
Ekstremitas : tidak ada oedema
Genitalia : Vulva/vagina tidak ada kelainan, terdapat
luka jahitan bersih, sudah tampak kering
perdarahan normal, lokhea Sangluenta
4. Pemeriksaan penunjang di RS
HB: 10,2 G/dl

C. ANALISA
P2A0 post partum spontan 1 minggu dengan anemia Ringan
Masalah potensial : Anemia sedang, perdarahan postpartum
Tindakan segera : Kolaborasi Sp.OG untuk Pemberian tablet Fe

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu masih mengalami
anemia sedang
Evaluasi: ibu mengetahuinya
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang
seperti nasi, lauk pauk, sayuran dan buah buahan, serta minum minima
2-3 liter/hari
Evaluasi: Ibu mengerti dan mau malakukannya
3. Menganjurkan ibu istirahat dan tidur siang untuk memulihkan tubuh
Evaluasi: Ibu akan melaksanakannya
4. Memberikan KIE serta peragaan senam kegel atau latihan fisik
postpartum untuk penguatan fisik setelah melahirkan pada hari keenam
nifas
Evaluasi: Ibu mampu mengikuti dengan baik
5. Mengingatkan ibu dan suami tentang peran orang tua dalam perawatan
bayi dirumah
 Evaluasi: Ibu akan melaksanakannya
6. Mengingatkan kembali tentang ASI ekslusif
Evaluasi: ibu akan memberi asinya minimal sampai umur bayi ibu 6
bulan
7. Mengingatkan kembali tentang perawatan payudara pada ibu agar
terhimdar dari bendungan asi dan putting lecet
Evaluasi: ibu suka melakukannya
8. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu nifas
dini yaitu perdarahan banyak dari jalan lahir, sakit kepala disertai
pandangan kabur dan nyeri ulu hati, nyeri pada payudara, demam, untuk
segera memanggil bidan di ruangan rawat inap. Evaluasi: Ibu mengerti
tanda bahaya nifas dini dan tindakan segera yang harus dilakukan yaitu
memanggil bidan di ruang rawat inap.
9. Memberikan obat tablet fe 2x60 mg. Evaluasi : ibu mau meminumnya
10. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian di rumah
ibu pada tanggal 04 Januari 2024
11. Melakukan dokumentasi
Evaluasi: telah didokumentasikan
3.3.3 Nifas 14 Hari (KF 3)

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 14 HARI PADA PADA NY NY. Y P2A0

POST PARTUM 14 HARI DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA
BANDUNG TAHUN 2023

Tanggal & Jam Pengkajian : 04-01-2023 Jam 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah klien
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Ibu
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Pola Kebiasaan Sehari-hari
NO POLA AKTIVITAS SAAT INI
1 MAKAN Makan sehari 3x-4x ; Nasi, sayur kadang buah,
ikan, tahu, tempe, daging, masih mengikuti anjuran
ahli gizi RS dengan prinsip 1800 kalori
2 MINUM 8-10 gelas sehari air putih dan susu 1x
3 BAB 1x sehari
4 BAK 7-8 x sehari
 5 POLA HYGINE
6 PEKERJAAN
7 ISTIRAHAT
Mandi 1-2 x sehari, sikat gigi setiap mandi,
keramas 3 kali dalam seminggu, ganti pembalut 2-
3x/hari
Ibu saat ini dibantu ibu untuk mengurus anak-anak
Malam tidur 6-7 jam, Siang tidur 1-2 jam saat bayi
tidur

B. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Berat Badan : 70 kg
4. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 19x/menit
5. Pemeriksaan fisik
a. Rambut : bersih, penyebaran merata
b. Mata : simetris, bersih, gerak bola mata (+)/(+),
Konjungtiva pucat, sclera putih, pengelihata kedua
mata dapat melihat dengan baik, tidak memakai
kacamata
c. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
e. Mulut : merah muda, bersih, lembab
f. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
nyeri tekan
g. Payudara : simetris, putting susu tidak lecet, tidak lecet, ASI
(+)/ (+), pengeluaran asi lancar
h. Abdomen : fundus uteri tidak teraba, kandung kemih kosong
i. Genetalia : bersih, tidak ada edema atau varises, Lochea serosa
 j. Perineum : bersih dan kering
k. Ekstremitas bawah : simetris, refleks patella (+)/(+), varises (-), edema
6. Pemeriksaan penunjang di Rumah Ibu
HB : 11 g/dL

C. ANALISA
P2A0 post partum spontan 2 minggu dengan anemia ringan
Masalah potensial: anemia sedang
Tindakan Segera: Edukasi makanan bergizi dan konseling KB

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik
Evaluasi: ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan dalam
keadaan normal
2. Memberikan KIE pola hidup sehat, cuci tangan, hindari terhadap
paparan rokok baik dar lingkungan didalam atau di luar rumah
Evaluasi: ibu akan melakukannya
3. Melakukan edukasi Kesehatan pada ibu nifas tentang kebutuhan nutrisi
sehat pada ibu nifas dan menyusui termasuk kebutuhan mikronutrien,
kebutuhan istirahat tidur, menjelaskan tanda bahaya yang mungkin
terjadi pada masa nifas dan menyusui dengan melibatkan keluarga
Evaluasi: ibu mengerti dan memahani penjelasan yang diberikan dan
mengatakan tidak ada kesulitan saat menyusui dan dalam perawatan
pada bayinya
4. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan dan
tidak memberikan makanan tambahan apapun
Evaluasi: ibu akan berusaha memberikan ASI Ekslusif
5. Memberikan KIE tentang alat kontrasepsi untuk mengakhiri kehamilan
atau KB metode jangka Panjang seperti IUD
Evaluasi: ibu dan suami akan berdiskusi dulu untuk penggunaan alat
kontrasepsi
 6. Melakukan kolaborasi interprofessional dengan dr SpOG untuk
pemberian mikronutrien
Evaluasi: advis untuk diberikan prenamia 1x1 tablet selama 10 hari
7. Memberitahukan ibu jadwal control selanjutnya yaitu 6 minggu untuk
perencanaan KB yaitu tanggal 04 Februari 2023
Evalusi: ibu mengerti dan akan diskusi dengan suami tenntang alat
kontrasepsi yang akan dipilih
8. Melakukan dokumentasi
Evalusi: dokumentasi telah dilakukan

3.3.4 Nifas 6 Minggu (KF 4)

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 6 MINGGU PADA NY. Y P2A0

DI BPM BIDAN ANI ROHYANTI

Tanggal & Jam Pengkajian : 04-02-2024 Jam 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Ani Rohyanti Amd.Keb
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Ibu
Ibu mengatakn sudah sehat, tidak ada keluhan. Ibu mengatakan
memberikan ASI Ekslusif dan bayi menyusu tidak dijadwalkan. Ibu
berencana untuk melakukan KB.
2. Pola Kebiasaan Sehari-hari
NO POLA AKTIVITAS SAAT INI
1 MAKAN Makan sehari 3x-4x ; Nasi, sayur kadang buah,
ikan, tahu, tempe, daging, masih mengikuti anjuran
ahli gizi RS dengan prinsip 1800 kalori
2 MINUM 8-10 gelas sehari air putih dan susu 1x
3 BAB 1x sehari
4 BAK 7-8 x sehari
 5 POLA HYGINE
6 PEKERJAAN
7 ISTIRAHAT
Mandi 1-2 x sehari, sikat gigi setiap mandi,
keramas 3 kali dalam seminggu
Ibu saat ini dibantu ibu untuk mengurus anak-anak
Malam tidur 6-7 jam, Siang tidur 1-2 jam saat bayi
tidur

B. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Berat Badan : 60 kg
4. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 19x/menit
5. Pemeriksaan fisik
a. Rambut : bersih, penyebaran merata
b. Mata : simetris, bersih, gerak bola mata (+)/(+),
Konjungtiva pucat, sclera putih, pengelihata kedua
mata dapat melihat dengan baik, tidak memakai
kacamata
c. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
e. Mulut : merah muda, bersih, lembab\
f. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
nyeri tekan
g. Payudara : simetris, putting susu tidak lecet, tidak lecet, ASI
(+)/(+), pengeluaran asi lancar
h. Abdomen : fundus uteri tidak teraba, kandung kemih kosong
i. Genetalia : bersih, tidak ada edema atau varises, Lochea alba
j. Perineum : bersih dan kering
 k. Ekstremitas bawah : simetris, refleks patella (+)/(+), varises (-),
edema
6. Pemeriksaan penunjang di BPM Ani Rohyanti
HB : 11,5 g/dL

C. ANALISA
P2A0 Post Partum 6 minggu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik. Evaluasi :
ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan dalam keadaan normal
ada kesulitan saat menyusui dan dalam perawatan pada bayinya
2. Memberikan penjelasan tentang metode KB yang ibu pilih yaitu IUD.
Evaluasi : ibu dan suami setuju akan dilakukan pemasangan alat
kontrasepsi IUD
3. Memberikan penjelasan dan proses pemasangan IUD (informed consent).
Evaluasi : informed consent telah ditandatangani
4. Melakukan pemasangan IUD Copper T 380A untuk 8 tahun. Evaluasi :
IUD telah terpasang
5. Melakukan KIE tanda bahaya post pemasangan IUD dan cara pengecekan
benang IUD di Rumah. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan
pengecekan benang IUD sesuai yang diajarkan bidan
6. Memberikan KIE tentang pola hubungan seksual pada ibu nifas sebagai
antisipasi jika terjadi disparenia atau nyeri pada saat hubungan. Evaluasi :
ibu mengerti
7. Memberitahukan ibu jadwal kontrol selanjutnya yaitu 1 bulan atau bila ada
keluhan. Evalusi : ibu mengerti
8. Melakukan dokumentasi. Evalusi: dokumentasi telah dilakukan.
3.4 Neonatus
1.4.1 Neonatus 1 Jam (KN 1)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS PADA BY. NY Y NCBSMK

USIA 2 JAM DI RSUD MUHAMMADIYAH KOTA BAMDUNG
TAHUN 2023
Tanggal/Jam Pengkajian : 19-12-2023 / 21.10 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bayi (Perinatologi)
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Bayi
Nama bayi : By.Ny. Y
Umur : 2 Jam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal/jam lahir : 19-12-2023 / 20.10 WIB
2. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny.Y Tn.S
Umur : 31 Tahun 33 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Sunda
 Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Guru Wiraswasta
Alamat : Jl. Babakan Irigasi Dalam SDA
Golongan Darah : A A

3. Keluhan Utama
Tidak di kaji
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis persalinan : pervaginam
Tempat persalinan : Ruang Bersalin RSUD Muhammadiyah
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
Lama persalinan : Kala I : 21 jam 15
Kala II : 25 menit
Kala III : 15 menit
Ketuban Pecah : Warna : Jernih
Bau : Khas
Jumlah : ± 300 cc
Komplikasi : Ibu : anemia ringan dan antonia
uteri
Janin : Tidak ada
3. Riwayat Bayi saar lahir : Afgar Score 8/9/10
4. Pola aktivitas
Tabel 3.5
Pola aktivitas Bayi Baru Lahir

NO AKTIVITAS SAAT INI

1 MINUM Colostrum + sudah
menyusu jam 00.25,
01.00
2 BAB Sudah, warna hijau
kehitaman tidak lengket
3 BAK Sudah warna jernih
 4 TIDUR Terbangun untuk me-
nyusu, tidur.

B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Baik
Suhu : 36,7ºC
Pernafasan : 48 x/menit
Denyut jantung : 140 x/menit
2. Ukuran pertumbuhan
Berat badan : 3150 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 33 cm
3. Kepala
Ubun-ubun : Lunak
Sutura/molase : Terpisah
Caput succaedanum : Ada
Cephal hematoma : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan yang lain : Tidak ada
4. Telinga
Bentuk : Simetris
Daun telinga : Lunak mudah berbalik
Lubang telinga : Ada
Pengeluaran : Tidak ada
5. Mata
Posisi : Simetris
Tanda infeksi : Tidak ada
Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterik
6. Hidung
Lubang hidung : Ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
7. Mulut
Simetris : Ya
Bibir dan Langit-langit : Normal
Sumbing : Tidak
Repleks Rooting : Ada
Repleks Swallowing : Ada
Repleks Sucking : Ada
Benjolan : Tidak ada
8. Dada
Bentuk : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Bunyi Napas : Normal
Bunyi Jantung : Normal
Retraksi : Tidak ada
9. Bahu, Lengan dan Tangan
Gerakan : Ada
Jumlah jari : Lengkap
Repleks Graps : Ada
Repleks Moro : Ada
10. Abdomen
Bentuk : Normal
Penonjolan tali pusat : Tidak ada
Keadaan tali pusat : Normal
Bentuk benjolan : Tidak Ada
Pembesaran : Tidak Ada
11. Kelamin
 Laki-laki
Penis : Ada
Testis : Ada, testis sudah turun ke skrotum
Uretra : Bayi sudah BAK
Pengeluaran : Belum ada
Kelainan : Tidak ada
12. Tungkai dan Kaki
Gerakan : Aktif
Bentuk : Simetris
Jumlah jari : Lengkap
Plantar : Ada
Babinski : Ada
13. Punggung Dan Anus
Pembekakan : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Cekungan : Tidak ada
Lubang anus : Ada
Galant : Ada
BAB : Sudah BAB
14. Kulit
Verniks : Ada
Warna : Kemerahan
Pembengkakan : Tidak Ada
Bercak hitam : Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
Lanugo : Ada

C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 1 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayi
dalam keadaan baik.
Evaluasi: ibu dan keluarga mengetahui
2. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.
Evaluasi: telah dilakukan
3. Menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti bayi dengan
selimut dan menutupi pintu, jendela, atau AC.
Evaluasi: bayi telah hangat
4. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir secara sistematis dan
identifikasi bersama ayah bayi
Evaluasi: pemeriksaan fisik dan identifikasi bayi disaksikan ayah
bayi
5. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa
bayi dalam keadaan baik, terdapat bercak mongol di bokong kaki
bawah dan punggung yang tidak berbahaya bagi bayi, merupakan
pengaruh hormon melanocyt, biasanya hilang seiring bertambahnya
usia.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti
6. Mengobservasi tanda-tanda vital
Evaluasi: TTV dalam batas normal, S : 36.8, N : 140 x/mnt RR : 50
x/mnt
7. Memberi tetes mata debekasin 1 % pada mata kanan dan kiri
Evaluasi: tetes mata sudah diberikan jam : 21.10
8. Memberikan suntikan Neo K 1 mg IM di 1/3 atas paha kiri lateral
Evaluasi: Bayi sudah disuntik Neo K 1 mg IM di paha kiri atas lateral
jam 21.30
9. Melakukan perawatan tali pusat tidak dibungkus tidak dioles
apapun, tetap bersih dan kering
Evaluasi : tali pusat bersih tidak ada perdarahan tali pusat
10. Memotivasi ibu bila sudah merasa nyaman untuk memberikan Asi
sesegera mungkin, tidak dijadwal dan semau bayi
 Evaluasi : Ibu akan segera menyusui bayinya
11. Mempertahankan suhu bayi dengan rooming in di ibu
Evaluasi : bayi rooming in di ibu, suhu ruangan 28°C
12. Setelah 2 jam bayi lahirMemberitahukan ibu dan ayah bayi bahwa
bayinya akan diimunisasi HB0
Evaluasi : ibu dan ayah bayi menyetujui dan menandatangi surat ijin,
HB0 sudah disuntikan dan polio tetes diberikan jam 22.10 WIB
13. Memberi tahu ibu tanda bahaya BBL yaitu bayi tidak mau menyusu,
kejang-kejang, lemah, sesak nafas, ada tarikan dinding dada, bayi
merintih atau menangis terus menerus, tali pusat kemerahan sampai
dinding perut, berbau atau bernanah, demam/panas tinggi, mata bayi
bernanah, diare/buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari, kulit
dan mata bayi kuning, tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat
Evaluasi: Ibu mengetahuinya
14. Memberitahu ibu cara perawatan BBL dan perawatan tali pusat
Evaluasi Ibu mengetahuinya
15. Memberitahu ibu untu menyusui bayinya 2-3 jam sekali atau semau
bayi (on demand)
Evaluasi : Ibu mau melakukannya
16. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi 5-15 menit pada jam 07-
09.00 Wib dengan menggunakan pakaian dan sunblok
Evaluasi: Ibu mengetahui dan mau melakukannya
17. Melakukan dokumentasi
Evaluasi: pendokumentasian sudah dilakukan
Tabel 3.4
Catatan Perkembangan Bayi
TGL/ SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
JAM
21/12- Ibu S/N : 37-140 NCB SMK USIA - Perawatan rutin BBL
23 mengatakan x/mnt 8 JAM NOR- normal, menjaga
05.00 bayi Sat O2 : 99 % MAL kehangatan bayi,
RR : 52 x/mnt memandikan bayi
 menyusu BB : 3150gr perawatan tali pusat,
kuat PB : 48 cm rooming in, ASI
eksklusif

22/12/23 Bayi tidak S/N : 37-138 NCB SMK USIA - Bayi boleh pulang
18.00 rewel x/mnt 1 HARI NO- Bersama ibu hari ini,
Sat O2 : 99 % RMAL kontrol tanggal
RR : 50 x/mnt 21/12/2023
BB : 3150gr
PB : 48 cm
Bil.Tot : 7.38
mg/dL
OAE : kanan dan
kiri passed
3.4.2 Neonatus 7 hari (KN 2)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS 7 HARI PADA BAYI NY. Y

NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN
DI RS MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG TAHUN 2023

Tanggal & Jam Pengkajian : 27-12-2023 Jam 10.00 WIB

Tempat pengkajian : Poli Kebidanan
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan hari ini jadwal kontrol bayi. Tali pusat sudah lepas saat
usia bayi 5 hari. Pola keseharia bayi ialah sebagai berikut:
a. Pola nutrisi : bayi hanya mengonsumsi ASI setiap 1-2 jam sekali
b. Pola eliminasi : BAK 3-4x sehari kuning jernih, BAB 2-3x sehari
terkadang berwarna hitam, kuning atau coklat
c. Pola aktivitas : Bayi lebih sering tidur
d. Personal hygiene : Bayi menggunakan popok kain di rumah dan
menggunakan pampers hanya jika keluar rumah. Bayi mandi 2x
sehari dan menggunakan pakaian yang menyerap keringat.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan : 3100 gr
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 33 cm
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Jantung: 149 x/mnt
Respirasi : 52 x/mnt
Suhu : 36,5◦C
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada caput succadeneum/cephal
haematoma,
2. Rambut : pertumbuhan rambut jarang jarang
3. Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, gerak
bola mata (+)
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
6. Mulut : merah muda, bersih, lembab, tidak ada
labio/palato/gnatoskizis
7. Telinga : simetris, bersih
8. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
massa
9. Dada : simetris, tidak ada retraksi
10. Abdomen : tali pusat sudah lepas di hari ke 5
11. Genetalia : bersih, labio mayora mulai menutupi labia mayora
12. Ekstremitas : simetris, berfungsi dengan baik, tidak ada fraktur
13. Punggung : datar, tidak ada spina bifida
14. Kulit : merah muda
Pemeriksaan reflex
1. Moro Reflect : Bisa
2. Sucking Reflect : Bisa
 3. Babinsky Reflect : Bisa
4. Rooting Reflect : Bisa
5. Grasphing Reflect : Bisa
Pemeriksaan Penunjang: Tidak dilakukan
C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 7 Hari dengan
keadaan Baik.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan Keluarga bahwa
bayi ibu dalam keadaan sehat, hanya saja mengalami penurunan
berat badan sebanyak 200 gram, hal itu adalah hal yang wajar karena
seminggu pertama merupakan proses adaptasi bayi, dan biasanya
bayi akan mengalami penurunan berat badan sebanya 10% dari berat
badan awal
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti
2. Memberikan informasi bila kalau ada kuning pada bayi usia 2-14
hari adalah normal, cara menguranginya adalah dengan memberikan
ASI sesering mungkin
Evaluasi : ibu mengerti
3. Menyampaikan kepada ibu agar bayi dimandikan 2 kali sehari,
membersihkan dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB
untuk mencegah terjadinya ruam pada bokong bayi dan sekitarnya
Evaluasi : ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan bayinya
4. Menyarankan agar tetap menjaga kehangatan tubuh bayi dengan
memakaikan baju Panjang, ropi dan selimut bayi
Evaluasi : ibu akan menjaga kehangatan bayinya
5. Menganjurkan ibu agar banyak mengkonsumsi sayuran hijau dan
minum air putih 14 gelas sehari
Evaluasi : ibu berjanji akan melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk Kontrol bayi Kembali pada usia 2 minggu
 Evaluasi : ibu akan membawa bayinya Kembali 2 minggu untuk
control
7. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : dokumentasi telah dilakukan

3.4.3 Neonatus 14 hari (KN 3)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS 14 HARI PADA BAYI NY.Y
NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN

Tanggal & Jam Pengkajian : 04-01-2024 Jam 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Klien
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan hari ini jadwal kontrol ibu dan bayi. Bayi rutin menyusu,
1- 2 jam sekali hanya mengkonsumsi ASI. Frekuensi bayi BAB 2-3 kali
sehari sedangkan BAK 5-6x. Bayi di mandkan 2x sehari. Setiap BAK
atau BAB, popok bayi di ganti.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan : 3400 gr
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 34 cm
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Jantung : 149 x/mnt
 Respirasi : 52 x/mnt
Suhu : 36,5◦C
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada caput succadeneum/cephal
haematoma
2. Rambut : pertumbuhan rambut jarang jarang
3. Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, gerak
bola mata (+)
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
6. Mulut : merah muda, bersih, lembab, tidak ada
labio/palato/gnatoskizis
7. Telinga : simetris, bersih
8. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
massa
9. Dada : simetris, tidak ada retraksi
10.Abdomen : tali pusat sudah lepas di hari ke 5
11.Genetalia : bersih, labio mayora mulai menutupi labia mayora
12.Ekstremitas : simetris, berfungsi dengan baik, tidak ada fraktur
13.Punggung : datar, tidak ada spina bifida
14.Kulit : merah muda
Pemeriksaan reflex
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 14 Hari Dengan
Keadaan Baik.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti
2. Menyampaikan kepada ibu agar bayi dimandikan 2 kali sehari,
membersihkan dan mengganti popok setiap bayi BAK/BAB untuk
mencegah terjadinya ruam pada bokong bayi dan sekitarnya
Evaluasi : Ibu mengerti
3. Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan memakaikan topi, baju yang
panjang, serta menyelimuti bayi
Evaluasi : ibu akan menjaga kehangatan bayi
4. Memotivasi ibu untuk memberikan hanya ASI saja selama 6 bulan
Evaluasi : Ibu akan melaksanakannya
5. Menganjurkan ibu untuk kontrol bayi kembali pada usia 42 hari untuk
imunisasi
Evaluasi : Ibu akan membawa bayinya untuk imunisasi
6. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : Telah di dokumentasikan
3.4.4 Neonatus 42 hari (KN 4)
ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS 42 HARI PADA BAYI NY.Y
NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN

Tanggal & Jam Pengkajian : 05-02-2024 Jam 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bidan Ani Rohyanti
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan hari ini jadwal bayi nya di imunisasi. Bayi rutin menyusu,
1- 2 jam sekali hanya mengkonsumsi ASI. Frekuensi bayi BAB 2-3 kali
sehari sedangkan BAK 5-6x. Bayi di mandkan 2x sehari. Setiap BAK atau
BAB, popok bayi di ganti.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan : 3800 gr
Panjang badan : 54 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar Lengan : 11 cm
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Jantung : 149 x/mnt
 Respirasi : 52 x/mnt
Suhu : 36,6◦C
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada caput succadeneum/cephal
haematoma,
2. Rambut : pertumbuhan rambut jarang jarang
3. Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, gerak
bola mata (+)
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
6. Mulut : merah muda, bersih, lembab, tidak ada
labio/palato/gnatoskizis
7. Telinga : simetris, bersih
8. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
massa
9. Dada : simetris, tidak ada retraksi
10. Abdomen : tali pusat sudah lepas di hari ke 5
11. Genetalia : bersih, labio mayora mulai menutupi labia mayora
12. Ekstremitas : simetris, berfungsi dengan baik, tidak ada
fraktur
13. Punggung : datar, tidak ada spina bifida
14. Kulit : merah muda
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. ANALISA
Bayi Usia 42 Hari Dengan Keadaan Baik.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bayi
Evaluasi: Hasil pemeriksaan dalam batas normal
2. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberikan imunisasi BCG dan
Polio 1.Vaksin BCG memberi perlindungan anak terhadap penyakit
tuberculosis (TBC). Menyampaikan KIPI yang mungkin akan terjadi
yaitu timbul sakit atau luka seperti pembengkakan kecil, merah pada
kulit di tempat penyuntikan yang kemudian akan menjadi luka kecil,
dan akan sembuh dengan sendirinya dan meninggalkan jaringan parut
(bekas luka) tanpa pengobatan khusus. Sedangkan vaksin polio
memberi perlindungan anak terhadap penyakit (polio) lumpuh layu
pada tungkai kaki dan lengan. Untuk vaksin polio oral sangat jarang
terjadi reksi sesudah imunisasi. Apabila anak sedang 90 diare ada
kemungkinan vaksin tidak bekerja dengan baik karena ada gangguan
penyerapan vaksin oleh usus
Evaluasi: Ibu mengerti tujuan imunisasi
3. Melakukan informed consent dilakukan imunisasi BCG dan Polio 1
Evaluasi: Ibu setuju
4. Melakukan penyuntikan secara intracutan dengan menggunakan jarum
dan spuit dispossable hingga kulit tampak menggembung dengan posisi
jarum yaitu 15˚. Memasukkan vaksin secara perlahan, tutup bekas
suntikan dengan kapas dan air DTT tanpa perlu ditekan di bekas
suntikan
Evaluasi: Vaksin BCG telah diberikan
5. Membuang spuit di safety Box
Evaluasi: Telah dilaksanakan
6. Memberi tetes polio pada bayi secara oral sebanyak 2 tetes
Evaluasi: telah diberikan. Tidak ada reaksi muntah pada bayi setelah 30
menit observasi
7. Memberi tahu ibu bahwa imunisasi BCG dan polio 1 telah selesai
diberikan. Memberi tahu dan menganjurkan ibu untuk kontrol bayi pada
saat bayinya berusia 2 bulan untuk memperoleh imunisasi selanjutnya.
Evaluasi: Ibu akan control ulang bulan depan
8. Memberitahu ibu kejadian pasca imunisasi BCG
 Evaluasi: Ibu mengetahuinya
9. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : Telah di dokumentasikan