BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY. S G1P0A0 HAMIL 36 -
37 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN DI RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG TAHUN 2024
3.1 Asuhan Kehamilan
No rekam medik : R12052XXX
Tgl & jam pengkajian : 12 Desember 2023/ jam 09.00
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi
Tempat Pengkajian : Poli Kebidanan

A. .DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. S Tn. R
Umur : 29 tahun 32 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : Sarjana Sarjana
Pekerjaan : Guru SD Wiraswasta
Alamat : Taman Holis Indah
No. Tlp : 0858xxxxxxx

2. Alasan datang ke faskes

Klien datang untuk pemeriksaan lanjutan, rujukan dari Puskesmas Arcamanik
karena HB pasien 9,6 gr/dl
3. Keluham Utama
Ibu hamil G1POA0 mengaku hamil 9 bulan mengeluh cepat lelah, mudah
mengantuk pusing, merasa kencang-kencang sejak pukul 04.00 WIB, gerakan
janin masih dirasakan
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus Menstruasi : 26 Hari
Lamanya : 6 Hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea : Tidak Ada
Keluhan : Tidak Ada
5. Riwayat Perkawinan
Umur Ibu saat menikah : 27 Tahun
Umur Suami saat menikah : 30 Tahun
Frekuensi menikah : 1 Kali
6. Riwayat Kehamilan
Sekarang Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ketiga dan tidak pernah
keguguran
a. Hamil : G1POA0
b. HPHT : 18-03-2023
c. Taksiran Persalinan : 25-12-2023
c. Usia Kehamilan : 36 Minggu 6 Hari
d. Gerakan janin pertama dirasakan : Usia 4 bulan
e. Frekuensi gerakan janin : 10x / 12 jam
f. Pemeriksaan ANC : 3x pada TM I ke bidan dan
Dokter SPOG
2x pada TM II ke Bidan
1x, pada TM III ke Bidan
g. Pengobatan yang dilakukan : Tidak Ada
h Obat yang di konsumsi : Prenamia, Calcium dan Vitamin C
i. Imunisasi TT : TT 1 pada saat mau menikah ( Januari 2023)
TT 2 1 bulan Setelah TT1 ( Februari 2023)
TT3 pada saat hamil umur kehamilan 16 Minggu ( Juli 2023)
j. Penyulit pada saat kehamilan : TM I : Mual muntah
TM II: Anemia Ringan
 TM III: Anemia Ringan
7. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas
No Tahun Tempar Umur Jenis Penolong BB/TB Penyulit Nifas
Partus Partus Hamil Partus Partus
1. Hamil
ini

8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat ginekologi seperti penyakit, tumor, dan
tidak pernah operasi.
9. Riwayat Kontrasepsi
Menggunakan KB : Ya
Jenis KB : Kb pil (2022)
Lama pemakaian : 6 bulan
Keluhan : Haid tidak teratur
Alasan berhenti : Ingin memliki anak
Rencana kb selanjutnya : KB IUD
10.Riwayat Penyakit yang pernah dan sedang di derita
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC, HIV, Hepatitis, dan penyakit lainnya
11. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti jantung, asma,
TBC. Hepatitis, dan penyakit keturunan lainnya.
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Tabel 3.2 Pola Kebiasaan
Pola Aktifi- Sebelum Hamil Saat hamil
Sehari- tas
hari
Nutrisi Makan 2x/hari 3x/hari
Jenis : Nasi, sayur, Jenis : Nasi, sayur,
telur/ikan/daging/tahu/tempe, telur/ikan/daging/tahu/tempe,
 sayur dan buah, pantangan sayur dan buah, pantangan
makan tidak ada makan tidak ada
Minum 6-7 gelas/hari, jenis air putih 7 -10 gelas/hari, jenis air putih,
susu hamil 1 gelas pagi hari
Eliminasi BAB 1 kali / hari 1 kali / hari
Konsistensi lembek, warna konsistensi lembek, warna
kuning, Tidak ada masalah kuning, Tidak ada masalah
dalam BAB dalam BAB

BAK 4-5 kali / hari 6-7 kali / hari

Warna jernih kekuningan, Tidak Warna jernih kekuningan, Tidak
ada masalah dalam BAK
ada masalah dalam BAK

Istirahat Tidur 1-2 jam 1-2 jam

siang
Tidur 6-7 jam (21.00 /22.00 s/d 04.00) 7 Jam ( 21.00 – 04.00 )
malam
Hygine Kebersi Ibu mengatakan mandi sehari 2 Ibu mengatakan mandi sehari 2
kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu
han
senang rambut pendek agar senang rambut pendek agar
terlihat bersih. terlihat bersih
Aktivitas Mengur mengurus rumah tangga, mengurus rumah tangga,
melakukan pekerjaan rumah melakukan pekerjaan rumah
Sehari- us
tangga dan mengurus anak tangga dan mengurus anak
hari rumah dibantu oleh suami, dibantu oleh suami,

13. Data Sosial Budaya Psikologis

Dukungan suami : Suami mendukung kehamilan ini
Dukungan keluarga : Keluarga mendukung kehamilan ini
14. Cek Laboratorium pada TM III di Puskesmas 10 November 2023 dengan hasil
Golongan Darah :O
Haemoglobin : 9,5 gr/dl
HIV : Non Reaktif
HBSAG : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. BB Sebelum Hamil : 57 Kg
3. BB Selama Hamil : 68 Kg
Kenaikan BB selama hamil : 11 Kg (Sesuai)
TB : 156 cm
LILA : 28 cm
57
IMT Selama hamil : (1,56)2 = 25,3 (Over weight)

4. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,6 º C
Respirasi : 20 x / menit
5. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Mata : Konjungtiva pucat, Sclera putih tidak ikterik,
Penglihatan normal
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut :Bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis
Leher : Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan
6. Thorax
Dada : Simetris
Mamae : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Ya ada Colostrum
Benjolan : Tidak ada
Ekskresi : Tidak Ada
 Paru-Paru : Normal
Jantung : Normal
7. Abdomen
Inspeksi : Striae : Ada
Luka Bekas Operasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : 30 cm
Leopold I : Di bagian fundus teraba lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Di bagian kiri perut ibu teraba keras, datar,
memanjang seperti papan (Puki) dan dibagian
perut kanan ibu teraba bagian terkecil (Puka)
Leopold III : teraba bulat,keras, dan melenting( (kepala)
tidak dpat digoyangkan (sudah masuk PAP)
Leopold IV : Divergent
Perlimaan : 4/5
TBJ : (TFU-12) x 155 (11 untuk kepala
sudah masuk PAP) (30-11) x 155 = 2945 gram
Auskultasi : DJJ 148x/menit reguler, Punctum
maksimum perut kiri atas
8. Ekstremitas Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises turgor
Baik Refleks patella +/+
9. Pemeriksaan Penunjang : Di Rumah sakit tamggal 12 Desember 2023
a. Cek Laboratorium :
HB : 10.0 g/dl
Hematokrit : 26%
Leukosit : 9500/mcL
Trombosit: 2500.000/mcL
b. USG janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala, air ketuban,
cukup dan Jernih, plasenta di atas pinggir fundus uterus, tidak ada
pengapuran plasenta, jenis kelamin laki-laki TBBJ 2850 gram, DJJ:
150x/menit reguler.
C. ANALISA
Diagnosa : G1POA0 Hamil 36-37 minggu dengan anemia ringan
Masalah Potensial :
- Ibu :Anemia sedang, dan Perdarahan
- Bayi: IUGR, BBLR, dan kelahiran prematur
Tindakan Segera : Kolaborasi dengan Dr. SPOG Untuk penanganan anemia
ringan yaitu pemberian tablet tambah darah

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan pendamping. Usia
kehamilan ibu 36-37 minggu dengan kondisi anemia ringan (Hb 9,7 gr%
pada pemeriksaan sebelumnya) dan janin dalam kondisi baik. Kepala janin
sudah masuk pintu atas panggul (PAP). Memberikan dukungan psikologis
dan emosional kepada ibu agar ibu lebih tenang. Evaluasi : Ibu dan suami
mengerti dan merasa tenang karena kepala bayi sudah masuk ke panggul.
2. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga mengenai keluhan yang
dirasakan dada sering berdebar, cepat lelah adalah tanda gejala anemia yang
harus segera diatasi. Sering BAK di malam hari adalah salah satu
ketidaknyaman fisik pada trimester III karena kepala bayi mulai turun dan
menekan kandung kemih. Menyarankan ibu untuk menghindari banyak
minum di malam hari setelah jam 19:00. Evaluasi : Ibu dan suami mengerti.
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang terutama
makan makanan yang mengandung zat besi seperti daging merah, hati ayam.
Evaluasi: ibu sudah mengerti dan akan melakukan anjuran bidan dengan
makan makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe,
ikan, telur, daging, keju, sayur mayur serta buah, kurangi makan makanan
yang manis, berlemak dan berminyak agar ibu tidak mengalami kenaikan
berat badan yang berlebih
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Evaluasi : ibu sudah mengerti
dan bersedia melakukannya untuk istirahat yang cukup tidur malam: 6-8 jam,
siang 1-2 jam dan mengurangi pekerjaan berat yang membuat ibu kelelahan
5. Menyampaikan pada ibu untuk melakukan gerakan ringan seperti jalan pagi
atau sore, naik turun tangga pelan pelan dan lain-lain untuk membantu
penurunan janin ke panggul dan membuka rongga panggul menjelang
persalinan Evaluasi : ibu akan melaksanakannya
6. Menyampaikan beberapa ketidaknyamanan di Trimester 3. Evaluasi : ibu
mengetahui ketidaknyamanan trimester 3 seperti sering pipis, perut terasa
penuh dan menekan sehingga menimbulkan sesak, sakit punggung, kram
kaki, bengkak di tangan/kaki, merasa kepanasan, sulit tidur. Memberitahu ibu
cara mengatasi ketidaknyamanan tersebut dengan menerapkan teknik
relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan keluar
melalui mulut, serta mengkonsumsi suplemen kalsium yang diberikan oleh
bidan/dokter. Ibu dianjurkan mengurangi frekuensi minum di malam hari
namun tetap minum seperti biasa dari pagi hingga sore untuk mengurangi
frekuensi pipis di malam hari.
7. Menyampaikan tanda bahaya kehamilan. Evaluasi: ibu mengerti dan
mengetahui tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan, nyeri kepala,
gangguan penglihatan, bengkak muka dan tangan, nyeri perut hebat, keluar
cairan dari jalan lahir, gerakan janin yang berkurang. Saat ada tanda bahaya
tersebut, ibu harus segera ke fasilitas kesehatan
8. Memberikan konseling pada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti
perut mulas secara teratur, mules sering dan lama, keluar lendir bercampur
darah dari jalan lahir, keluar air ketuban dari jalan lahir. Jika sudah menemui
tana tersebut, ibu dianjurkan untuk segera datang ke fasilitas kesehatan yang
ibu pilih untuk persalinan. Evaluasi : ibu mengetahui dan mengerti dengan
penjelasan yang di berikan oleh bidan, ibu mengatakan akan segera datang
ke petugas kesehatan jika merasakan tanda-tanda persalinan yang disebutkan
9. Menyampaikan pada ibu untuk mempersiapkan persalinannya. Evaluasi : Ibu
mengetahui akan melaksanakannya untuk mempersiapkan persalinannya
 seperti tempat, biaya, perlengkapan ibu bayi, kendaraan, dan dokumen-
dokumen serta menganjurkan ibu untuk melahirkan di Faskes
10. Memberikan vitamin pada ibu atas advice dari Dr yaitu prenamia 2x1, Vit c
1x1 dan calcium dengan aturan minum sehari 1 kali minum ketika mau
tidur.Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
11. Memberi tahu ibu untuk bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan seperti
Puskesmas, BPM, atau rumah sakit. Evaluasi: ibu memilih tempat
persalinannya di Rumah sakit
12. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 minggu kemudian yaitu pada
tanggal 19 Desember 2023, atau sebelum 1 minggu jika ibu mengalami
masalah kesehatan / keluhan segera periksa. Evaluasi : ibu tahu kapan harus
kontrol dan mau melakukannya
 3.2 Persalinan
3.2.1 Kala I
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY. S G1P0A0 HAMIL 37
MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN RETENSIO PLASENTA DAN
ANTONIA UTERI DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA
BANDUNG TAHUN 2024

Tanggal & Jam Pengkajian : 18-12-2023 Jam 06.58 WIB

Tempat Pengkajian : Emergency Kebidanan
No RM : R12052XXX
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. .DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
ISTRI SUAMI
Nama : Ny S Tn R
Umur : 29 tahun 32 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : Sarjana Sarjana
Pekerjaan : Guru SD Wiraswasta
Alamat : Taman Holis Indah Taman Holis Indah
No. Tlp : 0858xxxxxxx
2. Alasan Datang
Klien datang pukul 06.30 WIB ditemani suami ke RS Muhammadiyah. Ibu
mengatakan bahwa ini kehamilan anak pertama (G1P0A0), usia kehamilan 9
bulan, mengeluh mulas sejak pukul 19.00 WIB tanggal 17-12-2023 WIB, Keluar
Lendi bercampur darah sejak pukul 20.00 WIB Tanggal 17-12-2023, belum keluar
air-air, gerakan janin masih dirasakan.
3. Riwayat Kehamilan saat ini
a. Hamil : G1P0A0
b. HPHT : 18-03-2023
c. Taksiran Persalinan : 25-12-2023
d. Usia Kehamilan : Aterm
e. Gerakan janin pertama dirasakan : Usia 4 bulan
f. Frekuensi gerakan janin : 10x / 12 jam 20 kali dalam sehari
g. Pemeriksaan ANC : 3x di Posyandu, pada TM I ke Bidan
Dan Dr.SPOG
2x di Bidan, pada TM II
1x di Bidan, pada TM III
2x di Bidan dan di, pada TM III
1x di RS pada TM III
h. Pengobatan yang dilakukan : Tidak Ada
i. Obat yang di konsumsi : Tablet Fe, Calcium, dan Vitamin C
j. Imunisasi TT :
1) TT 1 pada saat mau menikah ( Januari 2023)
2) TT 2 1 bulan Setelah TT1 ( Februari 2023)
3) TT3 pada saat hamil umur kehamilan 16 Minggu ( Juli 2023)
k. Penyulit pada saat kehamilan : TM I : Mual muntah
TM II: Anemia Ringan
TM III: Anemia Ringan
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Tabel 3.3 Pola Kebiasaan
Pola Aktifi- Sebelum Hamil Saat hamil
Sehari- tas
hari
Nutrisi Makan 2x/hari 3x/hari
Jenis : Nasi, sayur, Jenis : Nasi, sayur,
telur/ikan/daging/tahu/tempe, telur/ikan/daging/tahu/tempe,
sayur dan buah, pantangan sayur dan buah, pantangan
makan tidak ada makan tidak ada. Terakhir
makan jam: 06.00 WIB
 Minum 6-7 gelas/hari, jenis air putih 7 -10 gelas/hari, jenis air putih,
susu hamil 1 gelas pagi hari.
Terakhir minum jam: 06.30 WIB
Eliminasi BAB 1 kali / hari 1 kali / hari
Konsistensi lembek, warna konsistensi lembek, warna
kuning, Tidak ada masalah kuning, Tidak ada masalah
dalam BAB dalam BAB
Terakhir BAB : jam 18.00 WIB
Kemarin
BAK 4-5 kali / hari 6-7 kali / hari
Warna jernih kekuningan, Tidak Warna jernih kekuningan, Tidak
ada masalah dalam BAK ada masalah dalam BAK
Terakhir BAK : jam 05.00 WIB
Istirahat Tidur 1-2 jam 1-2 jam
siang
Tidur 6-7 jam (21.00 /22.00 s/d 04.00) 7 Jam ( 21.00 – 04.00 )
malam Tidur terakhir jam : 24.00 WIB

Hygine Kebersi Ibu mengatakan mandi sehari 2 Ibu mengatakan mandi sehari 2
han kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu kali, Keramas tiap 2 hari. Ibu
senang rambut pendek agar senang rambut pendek agar
terlihat bersih. terlihat bersih
Aktivitas Mengur mengurus rumah tangga, mengurus rumah tangga,
Sehari- us melakukan pekerjaan rumah melakukan pekerjaan rumah
hari rumah tangga dan mengurus anak tangga dan mengurus anak
dibantu oleh suami, dibantu oleh suami,

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. BB Sebelum Hamil : 57 Kg
3. BB Selama Hamil : 68 Kg
Kenaikan BB selama hamil : 11 Kg (Sesuai)
TB : 156 cm
LILA : 28 cm
57
IMT : (1,56)2 = 25,3 (Over Weight)

4. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Suhu : 36,5 º C
Respirasi : 21 x / menit
5. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Mata : Tidak anemis, tidak ikterik, penglihatan
normal
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut :Bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis
Leher : Kelenjar Getah Bening: Tidak ada
pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan
6. Thorax
Dada : Simetris
Mamae : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : ASI sudah keluar
Benjolan : Tidak ada
Ekskresi : Ada Colostrum
Paru-Paru : Normal
Jantung : Normal
7. Abdomen
Inspeksi : Striae : Ada
Luka Bekas Operasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : 29 cm
Leopold I : Di bagian fundus teraba, lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Di bagian kiri perut ibu teraba keras, datar,
lama memanjang seperti papan (Puki) dan
dibagian kanan perut ibu teraba bagian
terkecil (Puka)
Leopold III : Pada bagian bawah perut teraba keras,
 dan melenting (kepala sudah masuk PAP)
Leopold IV : Divergent
Perlimaan : 3/5
TBJ : (TFU-11) x 155 (11 untuk kepala sudah
masuk PAP) (29-11) x 155 = 2790 gram
Auskultasi : DJJ 140x/menit reguler, Punctum
maksimum perut kiri bawah
Kontraksi : 4x 10‟ 35”
8. Pemeriksaan Dalam
Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis lunak
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Belakang kepala
Denominator : Ubun-Ubun Kecil
Penurunan : station 0
Moulage :0
Bagian yang menumbung : tidak ada bagian yang menumbung
9. Ekstremitas
Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises, turgor baik
Refleks patella : +/+
10. Data Penunjang
Tabel 3.1 Data Penunjang

JENIS PEMERIKSAAN (18/12/23) Unit Nilai Rujukan

07.00 WIB
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,5 gr/Dl 12 – 14
Hematokrit 33 % 37 – 47

Leukosit 9.300 /Ul 4,000 – 10,000

Eritrosit 4.0 juta/uL 3.8– 5.2

Indeks Eritrosit
 -MCV 82.1 fL 80 – 100

-MCH 28.4 Pg 26 – 34

-MCHC 34.6 gr/dL 32 – 36

Trombosit 299,000 /uL 150,000 – 450,000

IMMUNO – SEROLOGI

Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

Anti-HIV Kualitatif Non-reaktif Non-reaktif

HBsAg Kualitatif Non-reaktif Non-reaktif

Kardiotokografi
a. CTG Kategori 1 (Reaktif)

C. ANALISA
Diagnosa Ibu : G1P0A0 inpartu kala 1 fase aktif dengan Ringan
Masalah potensial
b. Ibu : Anemia Sedang, dan Perdarahan
c. Bayi : Fetal distres
Kebutuhan segera : Kolaborasi Sp.OG untuk pemberian
1. Infus RL 500 ML 20 TPM/6 Jam
2. Pemberian Oxcytocin dosois pertama 5IU 20 TPM
(selama 6 jam)
3. Pemberian Oxygen 3-5 L
4. Pemberian Injek Furamin 1 ampul secara IV

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan menjelaskan kepada ibu dan keluarga
bahwa ibu sudah dalam proses persalinan. Evaluasi : Ibu dan keluarga
mengerti hasil pemeriksaan dan bersedia mengikuti prosedur persalinan
sesuai dengan perencanaan kelahiran yang sudah disepakati.
2. Memasang Oksigen via binasal canule 4-5 L/mnt untuk resusitasi
intrauterine dan memberikan edukasi teknik nafas dalam dan memilih posisi
 miring kiri saat berbaring.Evaluasi : Oksigen terpasang dan ibu mengerti
teknik nafas dalam dan posisi berbaring miring ke kiri.
3. Pasang infus dan berikan cairan RL 500 cc 20 TPM/ Jam. Evaluasi Infus
sudah terpasang
4. Melakukan CTG untuk memantau His dan kesejahteraan janin. Evaluasi:
hasil CTG kategori satu, His rata rata 3-4 x 10’35”
5. Memberikan induksi persalinan 5 IU dalam 500 RL 20 TPM secara
progresif selama 6 jam. Evaluasi: induksi persalinan telah diberikan
6. mempersiapan tranfusi darah untuk kegawatdaruratan 1 labu PRC (packed
red cell).Evaluasi: 1 labu PRC telah disiapkan
7. Memberikan furamin 1 ampul secara IV. Evaluasi: Furamin telah diberikan
8. Menganjurkan ibu dan suami untuk melengkapi dan menandatangani
formulir persetujuan tindakan pertolongan persalinan spontan, induksi
persalinan (jika ditemukan his tidak adekuat) dan persetujuan tranfusi darah
jika diperlukan. Evaluasi : Formulir persetujuan sudah terisi dan
ditandatangani oleh pasien, pendamping dan saksi rumah sakit.
9. Mengajarkan suami massase punggung ketika ada kontraksi.. Evaluasi :
Suami dapat melakukannya
10. Menganjurkan ibu untuk makan minum dan beristirahat jika tidak ada
kontraksi agar dapat memiliki tenaga saat mengedan nanti serta memilih
posisi persalinan untuk mempercepat turunnya kepala janin. Evaluasi : Ibu
bersedia melakukannya. Suami membantu ibu makan dan minum disela
kontraksi.
11. Menyiapkan peralatan pertolongan kegawatdaruratan ibu dan bayi untuk
antisipasi komplikasi persalinan. Evaluasi : Emergency kit
kegawatdaruratan maternal neonatal dan infant warmer sudah disiapkan.
12. Melakukan pemantauan kala I pada partograf dan melakukan
pendokumentasian pada sistem manajemen informasi rumah sakit. Evaluasi
: Pencatatan dilakukan sesuai hasil pengkajian pada rekam medis pasien dan
partograf pada kala I fase aktif.
 Tabel 3.2
Lembar observasi kala I
Tanggal/ Ttv His Djj Vt ketuban Perlimaan
Jam
08.00 TD: 120/70, 3x10”35” 140 5 cm Utuh 3/5
N:79
R:20
08.30 TD: 120/70, 3x10”35” 142 - - -
N:85
R:20
09.00 TD: 110/70, 4x10”35” 148 - - -
N:86
R:20
09.30 TD: 110/70, 4x10”40” 149 - - -
N:88
R:20
10.00 TD: 120/70, 4x10”40” 148 - - -
N:86
R:20
10.30 TD: 120/80, 4x10”45” 149 - - -
N:88
R:20
11.00 TD: 120/90, 4x10”45” 148 9 jernih 1/5
N:88
R:20
3.2.2 Kala II
Tanggal & Jam Pengkajian : 18-12-2023 Jam 11.10 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules semakin sering, ada dorongan ingin meneran
seperti mau BAB
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Suhu : 36,5 º C
Respirasi : 22 x / menit
3. Abdomen
Kontraksi : 4x10’45”
Kandung kemih : Kosong
DJJ : 148x / menit , Reguler
Perlimaan : 1/5
4. Pemeriksaan Dalam
Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : kepala
Denominator : ubun ubun kecil
Penurunan : station +1
Moulage :0
Bagian yang menumbung : tidak ada bagian yang menumbung
C. ANALISA
G1P0A0 parturient kala II janin tunggal hidup intrauterine dengan anemia
Ringan
Masalah potensial :
Ibu : anemia sedang, inersia uteri, perdarahan
Bayi : asfiksia.
Tindakan Segera : Kolaborasi dengan DR.SP0G Pertolongan persalinan,
persiapan kegawatdaruratan maternal neonatal dengan perdarahan. Dan
resusitasi neonatus

D. PENATALAKSANAAN
1. Melihat dan memeriksa tanda gejala kala 2 yaitu, ibu merasakan
dorongan meneran dan tekanan pada anus / vulva, melihat perinium
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.Evaluasi : Ibu merasakan
tanda gejala kala 2.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera
dimulai karena pembukaan sudah lengkap.Evaluasi : Ibu dan keluarga
mengerti.
3. Menyiapkan pertolongan persalinan. Pastikan kelengkapan peralatan,
bahan dan obat- obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir serta menyiapkan
infant warmer Evaluasi : Alat, obat dan perlengkapan persalinan
sudah disiapkan.
4. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri)
Evaluasi : APD sudah dipakai, partus set sudah didekatkan.
5. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersihdan kering.
Evaluasi : Bidan sudah mencuci tangan
 6. Memasukkan oksitosin ke dalam spuit 3 cc (Gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terkontaminasi
pada alat suntik).Evaluasi : Oksitosin telah dimasukkan ke dalam
spuit.
7. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik. Bersihkan
vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT. Jika
introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang. Buang kapas atau
pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. Ganti sarung
tangan jika terkontaminasi. Evaluasi : Vulva vagina sudah dalam
keadaan bersih
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila
selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi. Evaluasi : Vulva vagina tidak ada kelainan, portio :
tidak teraba, pembukaan : 10 cm, presentasi belakang kepala, posisi :
UUK kiri depan, ketuban : (-) jernih, penurunan kepala : 0/5, station +2,
molase : 0, bagian menumbung : tidak ada.
9. Melepas sarung tangan dan melakukan dekontaminasi serta merapihkan
alat-alat. Evaluasi : Sarung tangan sudah dilepas dan mencuci tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi
uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/
menit).
a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
b. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar
partograf Evaluasi : DJJ 145x/mnt regular.
11. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman
penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang
ada
b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar.Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan memahami
dan ibu ingin ditemani oleh suami di proses persalinannya.
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa
ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi
setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa
nyaman). Evaluasi : Ibu ingin posisi setengah duduk karena nyaman.
13. Memfasilitasi bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan
kuat untuk meneran:
a. Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
e. Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
f. Memberikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Evaluasi : Ibu meneran
dengan baik dan benar. Ibu memposisikan setengah duduk karena
nyaman, ibu minum sari kurma dan minum air putih untuk
menambah tenaganya
14. Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi. Letakkan handuk bersih
(untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm. Evaluasi : Handuk bersih sudah
diletakkan di atas perut ibu
15. Meletakkan underpad steril di bagian di bawah bokong ibu Evaluasi :
Underpad sudah diletakkan di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan Evaluasi : Alat dan bahan lengkap.
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan Evaluasi : Sarung
tangan telah dipasang.
18. Mempersiapan pertolongan kelahiran bayi. Setelah tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.Evaluasi
: Perinium tampak kaku.
19. Melakukan episiotomy atas indikasi perinium kaku. Evaluasi : Ibu dan
keluarga setuju. Episiotomi mediolateral ssudah dilakukan. Luka ditekan
dengan kassa steril.
20. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan
sambil bernapas cepat dan dangkal. Evaluasi : Ibu meneran dengan baik,
perineum ditahan dengan kain bersih dan kering, kepala bayi tidak
defleksi.
21. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong diantara klem tersebut. Evaluasi : Tidak ada lilitan tali
pusat
22. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Evaluasi : Kepala bayi melakukan putaran paksi luar
23. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
 arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.Evaluasi : Bahu telah lahir.
24. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah
atas.Evaluasi : Badan dan lengan bayi lahir.
25. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk diantara kaki dan pegang masing- masing mata kaki dengan ibu
jari dan jari-jari lainnya).Evaluasi : Seluruh badan bayi sampai kaki telah
lahir. Bayi lahir spontan pukul 11.40 WI B, Jenis Kelamin laki-laki
26. Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat
b. Apakah bayi bernafas tanpa kesulitan?
c. Apakah bayi bergerak aktif
Evaluasi : Bayi menangis kuat, nafas baik, bergerak aktif, kulit
kemerahan.
27. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering dan membiarkan bayi di
atas perut ibu Evaluasi : Tubuh bayi kering kecuali telapak tangan

3.2.3 Kala III

Tanggal & Jam Pengkajian : 18-12-2023 Jam 11.40 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
B. DATA OBJEKTIf
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Nadi : 86x/m
Respirasi : 22x/m
Suhu : 36,6 C
TFU : Sepusat
Kontraksi : keras
Kandung Kemih : kosong
Pemeriksaan palpasi abdomen : tidak adanya janin kedua
Darah yang keluar : ±150 cc
Vulva dan Vagina : tampak tali pusat menjulur di depan
vulva
C. ANALISA
Diagnosa: P1A0 Inpartu Kala III Dengan Anemia Ringan
Masalah Potensial: Perdarahan, retensio plasenta
Tindakan Segera: Manajemen aktif kala 3
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Evaluasi
: Ibu mengerti
2. Memastikan tidak ada janin kedua.Evaluasi : Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik dan menyuntikan oksitosin 10 IU
(jam 11.41 WIB) secara IM.Evaluasi : Memberikan Oksitosin 10 IU
secara IM di paha kanan.
4. Melakukan pemotongan dan klem tali pusat lalu membungkus dengan
kasa steril. Evaluasi : Bayi menangis kuat, pergerakan aktif, Tali pusat
sudah dipotong.
 5. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD).Evaluasi : Bayi diletakkan di perut ibu skin to skin contact
didampingi ayah bayi.
6. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva lalu melakukan
Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan
plasenta.Evaluasi : Plasenta belum lahir dalam 15 menit pertama
7. Memberitahu ibu bahwa plasenta belum lahir dalam 15 menit pertama
dan ibu akan diberikan suntikan oksitosin 10 IU yang kedua secara IM
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan setuju pemberian oksitosin
kedua.
8. Menyuntikan oksitoksin yang ke 2, 10 IU secara IM pada jam 11:56
Evaluasi : Uterus berkontraksi
9. Melakukan Peregangan Tali pusat Terkendali (PTT) selama 15 menit
Evaluasi : Tali pusat tidak memanjang perdarahan 50 cc

3.2.4 Kala III Dengan Retensio Plasenta

Tanggal & Jam Pengkajian : 30-11-2023 Jam 12.11 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi
A. DATA SUBJEKTIF
Klien mengeluh sedikit mules
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/80 mmhg
Nadi : 89 x/m
Respirasi : 21 x/m
Suhu : 36,6 C
 TFU : Sepusat
Kontraksi uterus : keras
Kandung Kemih : sedikit penuh
Perdaeahan : 100cc
3. Vulva vagina : tampak tali pusat menjulur dan
terdapat tanda-tanda pelepasan
plasenta
C. ANALISA
P1A0 Inpartu kala III dengan anemia ringan dan retensio plasenta
Masalah Potensial : perdarahan
Kebutuhan segera : Kolaborasi dengan Dr SPOG melakukan
tindakan manual plasenta
D. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk penatalaksanaan
kegawatdaruratan maternal. Evaluasi : Kosongkan kandung kemih,
Lakukan manual plasenta
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa saat
ini placenta belum lahir dan akan dilakukan tindakan manual plasenta
sesuai inform concent yang sudah disetujui pada awal tindakan
pertolongan persalinan. Evaluasi : ibu dan keluarga tahu kondisi saat ini
dan menyetujui semua prosedur yang akan dilaksanakan
3. Memindahkan bayi ke infant warmer dan tetap menjaga kehangatan
bayi.Evaluasi : Bayi didampingi oleh ayah bayi.
4. Mengosongkan kandung kemih dengan folley chateter No. 16. Evaluasi
: urine jernih 300 cc
5. Memberikan analgetik suppositoria per anus. Evaluasi : Tramal supp
100 mg sudah diberikan per anus
6. Mengganti cairan infus RL Polos 500 ml
Evalusi : Cairan infus RL labu ke 2 telah diberikan
7. Melakukan manual plasenta. Tangan kanan dimasukan secara obstetrik
kedalam kavum uteri dengan mengikuti tali pusat hingga menyentuh
 serviks. Setelah tangan mencapai pembukaan servik, meminta asisten
untuk memegang klem kemudian tangan penolong lain menahan fundus
uteri. Sambil menahan fundus Uteri , memasukan tangan dalam kavum
uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. Membuka tangan
obstetrik menjadi seperti memberi salam ( Ibu jari merapat ke pangkal
jari telunjuk). Tentukan tepi plasenta kemudian lepaskan secara tumpul
dengan sisi ulnar tangan kanan kemudian dilepaskan sedikit demi
sedikit sampai terlepas seluruhnya. Apabila plasenta sudah lepas,
gunakan tangan kiri untuk menarik tali pusat guna mengeluarkan
plasenta secara perlahan sementara tangan kanan masih didalam kavum
uteri, untuk memastikan tidak ada sisa plasenta. Lahirkan plasenta
dengan menahan korpus uteri pada suprasimfisis.Evaluasi: Placenta
lahir pukul 12:15, kesan plasenta rapuh, selaput ketuban tidak lengkap.
8. Melakukan masase uterus. Evaluasi : Uterus tidak berkontraksi
9. Mengobservasi perdarahan pervaginam Evaluasi: Perdarahan 500 cc
3.2.4 Kala IV

Tanggal & Waktu pengkajian : 19-12-2023 Jam12.15 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan badan nya terasa lelah dan lemas setelah melahirkan
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90x / menit
Respirasi : 24x / meni
Suhu : 36,3 C
 TFU : tidak teraba
Kontraksi Uterus : lembek
Kandung Kemih : kosong
Perineum : terdapat laserasi derajat 2
Vulva dan Vagina : tidak ada kelainan, terpasang Dower cateter
tampak perdarahan dari vagina

C. ANALISA
Diagnosa : P1A0 Inpartu Kala IV dengan antonia uteri dan anemia ringan
Masalah potensial : syok hipovelemik, dan syok hemoregic
Tindakan segera : Kolaborasi dengan Dr.Spog untuk tindakan KBI, KBE
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan tindakan yang
akan dilakukan yaitu penatalaksanaan perdarahan postpartum.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti serta setuju atas tindakan
kegawatdaruratan yang akan dilakukan.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu harus di lakukan kateterisasi
karena kandung kemih penuh. Evaluasi: ibu bersedia dan sudah di
lakukan kateterisasi keluar urine 300 cc warna kuning jernih
3. Melakukan eksplorasi cavum uteri untuk mengeluarkan bekuan darah
Evaluasi : keluar bekuan darah warna merah kehitaman dan bergumpal,
kontraksi uterus masih lembek, jumlah pengeluaran darah >600ml
4. Melakukan Informed Consent dan memberitahukan ibu dan keluarga
bahwa ibu harus di lakukan tindakan KBI dan KBE segera tujuannya
untuk menghentikan perdarahan, dan memperbaiki kontraksi uterus.
Evaluasi: Ibu dan keluarga bersedia.
5. Melakukan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit, dengan
prosedur pelaksanaan sebagai berikut :
a. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril,
dengan lembut masukan tangan secara obstektrik (menyatukan
kelima ujung jari ) melalui introitus kedalam vagina ibu.
 b. Memberrsihkan semua gumpalan darah atau selaput yang mungkin
masih berada di dalam mulut uterus atau melakukan eksplorasi.
c. Mengepalkan tangan dengan ibu jari berada didalam dan
tempatkan pada fornik anterior tekan dinding anterior uteruskearah
tangan luar mencakup bagian belakang korpus uterussebanyak
mungkin dengan mendekatkan kedua tangan.
d. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan selama 5 menit . lalu
evaluasi jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang
pertahankan selama 2 menit, lalu keluarkan tangan kembali secara
obstetrik.
e. Meminta bantuan pada tim untuk dilakukan KBE selama 2 menit.
f. Memberikan Uterotonika: Pukul 15.00 dilakukan penggantian
cairan infus kolf ke 2 dengan therapi Ergometrin 0.2 mg IV,
oxytocin 20 IU di drip dalam RL 500cc. Misoprostol 600 mg
/Rectal. Evaluasi: telah dilakukan tindakan KBI dan KBE
sertapemberian uterotonika. Hasil TFU 2 jari dibawah
pusat,kontraksi kuat.
Evaluasi : perdarahan berhenti, estimasi perdarahan ¼ underpad 50
ml
6. Memberitahu ibu bahwa ada luka di daerah jalan lahir dan akan
dilakukan penjahitan dengan bius lokal. Evaluasi : Ibu mengerti dan
setuju tindakan yang akan dilakukan.
7. Melakukan penjahitan laserasi perinium derajat 2 dengan teknik jelujur
dan subkutikuler dengan anestesi lidocaine. Evaluasi : Luka tertutup dan
tidak tampak hematoma serta perdarahan aktif.
8. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai,
dan ibu akan dilakukakan observasi 2 jam setelah melahirkan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan setuju dilakukan observasi di kamar
bersalin sebelum dipindahkan ke ruang rawat inap.
9. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya.Evaluasi : Ibu dan
keluarga tampak senang
 10. Mengajarkan ibu masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi.
Evaluasi : Ibu dan suami mengerti dan bersedia melakukannya.
11. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan lanjutan.
Evaluasi : Advis dokter
- Observasi pengeluaran pervaginam (perdarahan)
- Dower Chateter dipertahankan sampai 24 jam postpartum
- Cek Hb 6 jam postpartum
- Berikan terapi : Staforin(cephadroxil )2x1 tab R/X, Sincronik (asam
mefenamat) 2x1 cap R/X, Maltofer fol Chew (zat besi) 1x1 tab R/X..
12. Melakukan kolaborasi dengan bagian laboratoium untuk
pemeriksaan hemoglobin 6 jam postpartum.Evaluasi : Pemeriksaan darah
sudah dipesankan via phone.
13. Melakukan kolaborasi dengan bagian farmasi untuk pemberian terapi.
Evaluasi : Terapi sudah diresepkan dan sedang disiapkan.
14. Melakukan pemantauan kala IV Evaluasi : Dokumentasi terlampir

Tabel 3.2
Hasil Observasi kala IV
Jam Kontraksi Kandung
Waktu TD N S TFU Perdarah
ke Uterus Kemih an
1 12:45 100/70 90 37,5 °C 2 jr bawah Keras Terpasang 20 cc
Pusat dower
13:00 90/70 96 2 jr bawah Keras chateter -
Pusat 400cc
13:15 90/70 96 2 jr bawah Keras 10 cc
Pusat
13:30 90/70 92 2 jr bawah Keras -
Pusat
2 14:00 90/70 90 37,2°C 2 jr bawah Keras -
Pusat
 14:30 100/70 90 2 jr bawah Keras -
Pusat

3.3 Nifas
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 6 JAM PADA NY. S P1A0 POST PARTUM
6 JAM DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
TAHUN 2023
3.3.1 Nifas 6 Jam (KF 1)
Tanggal & Jam Pengkajian : 18-12-2023 Jam 18.15WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan saat ini merasa lelah setelah melahirkan dan sedikit
mules
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
- Usia Kehamilan : 37 minggu
- Tempat Persalinan : RS Muhammadiyah
- Jenis Persalinan : Normal
Lama kala 1 : 12 Jam
Lama Kala II : 35 menit
Lama Kala III : 45 menit
- Penyulit Persalinan : Anemia, retensio plasenta, Atonia Uteri
3. Pola kebiasaan
NO POLA SAAT INI
AKTIVITAS
1 MAKAN Makan sehari: Nasi, sayur, buah, ikan,
tahu, tempe, daging, masih mengikuti
anjuran ahli gizi RS dengan prinsip 1800
 kalori, klien mengkonsumsi suplemen
makanan tablet fe 1x1/hari
Makan terakhir: jam 17.15 WIB
2 MINUM 1 gelas air putih dan susu 1x
Minum terakhir: jam 18.10 WIB (200 ml)
3 BAB BAB Terakhir : Belum BAB
4 BAK Pipis terakhir : masih terpasang cateter
750 cc
5 POLA HYGINE Ibu belum mandi tapi sudah di lap dan
cuci muka, ganti pampers 2-3x/hari

6 Mobilisasi Ibu sudah bisa miring kanan kiri dan

duduk
5 ISTIRAHAT Ibu belum tidur siang dan malam

3. Riwayat Laktasi : Ibu mengatakan sudah keluar ASI dan

sudah bisa menyusui bayinya
4. Dukungan social : Suami dan Keluarga mendukung

B. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : baik
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 20x/menit
3. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Mata : Conjungtiva pucat, tidak ikterik,
 penglihatan normal
Mulut : Bersih, bibir lembab
4. Payudara
Kondisi payudara : Lunak, Berisi
ASI : Sudah ada
Kolostrum : (+) ada
Benjolan : Tidak Ada
Ekskresi : Ada
5. Abdomen
Inspeksi : Striae : Ada
Bekas luka operasi : Tidak Ada
Palpasi : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
Kandung Kemih : Kosong
6. Ekstremitas
Warna kuku tangan dan kaki : Merah Muda
Tangan : Terpasang infus Rl drip oksitosin 20 IU
Oedema : Tidak
Varices : Tidak
Tanda Homan : Positif
Kapiler Refil Time : Kembali ≤ 2 detik
7. Genitalia
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Massa / Kista : Tidak ada
Vulva / vagina : perdarahan 10 cc
8. Pengeluaran Pervaginam
Lochea : Rubra (merah)
Banyaknya : ±10 cc (3x ganti pembalut)
Baunya : Khas
9. Perineum dan Anus
 Luka Jahitan : Terdapat luka jahitan tampak bersih dan
masih basah
Infeksi : Tidak
Hemoroid : Tidak
10. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium jam 18.20 WIB
- Hemoglobin : 10,0 g/dL
- Hematokrit : 26.5
- Eritrosit : 3.31
- MCV : 80
- Leukosit : 17.28
- Trombosit : 287.000
C. ANALISA
P1A0 postpartum 6 jam dengan anemia sedang
Masalah potensial : anemia berat, perdarahan
Antisipasi masalah potensial : Melakukan kolaborsi dr SPOG untuk
pemberian Tablet FE 2X60mg, dan Vit C 1X1
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi saat ini dan
kemungkinan tindakan yang akan dilakukan yaitu tranfusi darah.
Evaluasi : Ibu dan suami mengerti kondisi saat ini dan kemungkinan
tindakan yang akan dilakukan.
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk tatalaksana
lanjutan dengan anemia sedang.Evaluasi : Berikan tablet FE 2X60
Mg, Vit C 1X1
3. Mengajarkan ibu menyusui bayi on demand dan rawat gabung Evaluasi:
respon menyusu bayi aktif, kolostrum sudah keluar dan ibu serta
keluarga tampak senang.
4. Menganjurkan kepada ibu melakukan mobilisasi dini secara bertahap
dengan cara melakukan gerakan -gerakan ringan , miring kiri-kanan ,
 duduk di tempat tidur.Evaluasi: Ibu mengerti, sudah dapat ke kamar
mandi untuk ganti pembalut.
5. Memberitahu kepada ibu untuk menjaga kebersihan genitalia walaupun
menggunakan kateter urine yaitu dengan cara mengganti pembalut
setiap 3-4 jam sekali dan celana dalam minimal 2 kali sehari, cebok dari
arah depan ke belakang lalu keringkan menggunakan lap atau tissue.
Setelah mencebok dianjurkan ibu untuk mencuci tangan dengan
sabun.Evaluasi: Ibu mengatakan akan melakukan anjuran bidan dengan
selalu menjaga kebersihan diri dengan vulva hygiene.
6. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk penatalaksanaan diit.
Evaluasi : Ahli gizi akan datang besok untuk pengaturan diit. Sementara
ibu akan diberikan diit TKTP 2000 kal untuk nifas dan menyusui.
7. Memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu nifas dini
yaitu perdarahan banyak dari jalan lahir, sakit kepala disertai
pandangan kabur dan nyeri ulu hati, nyeri pada payudara, demam, untuk
segera memanggil bidan di ruangan rawat inap.Evaluasi: Ibu mengerti
tanda bahaya nifas dini dan tindakan segera yang harus dilakukan yaitu
memanggil bidan di ruang rawat inap.
8. Memberikan terapi obat cefadroxil 3x500 mg, asam mefenamat 3x 500
mg, Tablet Fe 2X60 Mg, Vit c 1x1.Evaluasi: ibu mau meminumnya
9. Melakukan pendokumentasian SOAP pada hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan.Evaluasi: setiap hasil pemeriksaan telah di catat.

Tabel 3.4 Lembar Observasi NifaS

Wakt TD Nadi Suh TFU Kontraksi Kandung Perdaraha
u u Uterus Kemih n
20.15 100/80 78 36.5 2 jari b keras DC 150 25 cc
ml
pusat
00.15 100/80 78 36,6 2 jari b keras DC.400 10 cc
ml
pusat
 07.15 110/70 82 36,5 2 jari b keras DC.200 10 cc
Ml
pusat
01.00 110/80 80 36,6 3 jari b keras Kosong. 5 cc
DC 500
pusat
ml

3.3.2 Nifas 7 Hari (KF 2)

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 7 HARI NY. S P1A0 POST PARTUM 1

MINGGU DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
TAHUN 2024

Tanggal & Jam Pengkajian : 25-12-2023 Jam 09.30 WIB

Tempat Pengkajian : Poli Kebidanan
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan payudara terasa penuh dan keras
2. Pola kebutuhan sehari-hari
NO POLA SAAT INI
AKTIVITAS
1 MAKAN Makan sehari 3x-4x ; Nasi, sayur kadang
buah, ikan, tahu, tempe, daging, masih
mengikuti anjuran ahli gizi RS dengan
prinsip 1800 kalori, klien mengkonsumsi
suplemen makanan tablet fe 1x1/hari
2 MINUM 8-10 gelas sehari air putih dan susu 1x
3 BAB 1x sehari, konsistensi lunak,dan tidak ada
keluhan
 4 BAK 7-8 x sehari warna kuning, dan tidak ada
keluhan pada saat BAK
5 POLA HYGINE Mandi 1-2 x sehari, sikat gigi setiap
mandi, keramas 3 kali dalam seminggu,
ganti pembalut 2-3x/hari
6 PEKERJAAN Ibu mengurs rumah dan menggerjakan
pekerjaan rumah, saat ini dibantu ibu
untuk mengurus anak2
5 ISTIRAHAT Malam tidur 6-7 jam, Siang tidur 1-2 jam
saat bayi tidur

3. Riwayat Laktasi
Asi Ibu banyak ibu dapat menyusui secara langsung dan menyusui bayinya
2-3 jam sekali dan tidak ada keluhan apapun pada saat menyusui
4. Riwayat pemeriksaan HB
Tanggal : 18 – 12- 2023 di Rumah salit
Hasil : 11 g/dl

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 C
3. Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva pucat, sclera tidak
ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelenjar Getah bening dan tidak teraba vena
 jugularis
Dada : inspeksi : bentuk Simetris
Paru-Paru : Auskultasi bunyi bersih tidak ada
wheezing/rhonci
Jantung : Bunyi jantung normal Reguler tidak
terdengar mur- mur
Mamae : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : ASI sudah keluar
Benjolan : Tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Striae : Ada striae alba
Luka Bekas Operasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : pertengahan sympisis dan pusat

Ekstremitas : tidak ada oedema

Genitalia : Vulva/vagina tidak ada kelainan, terdapat
luka jahitan bersih, sudah tampak kering
perdarahan normal,
lokhea : merah kecoklatan (Sangluenta)
C. ANALISA
P1A0 post partum 1 minggu
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kedaan sehat
Evaluasi: ibu mengetahuinya
2. Menganjurkan ibu untuk tetap makan makanan yang bergizi seimbang
seperti nasi, lauk pauk, sayuran dan buah buahan, serta minum minimal
2-3 liter/hari untuk meningkatkan daya tahan tubuh ibu, menjaga
kesehatan, dan menjaga produksi Asi ibu agar tetap lancar dan
berkualitas
Ev : Ibu mengerti dan mau malakukannya
3. Menganjurkan ibu istirahat dan tidur siang untuk memulihkan tubuh
Evaluasi : Ibu akan melaksanakannya
4. Memberikan KIE serta peragaan senam kegel atau latihan fisik
postpartum untuk penguatan fisik setelah melahirkan, mengembalikan
organ organ reproduksi ibu kesemula sebelum hamil pada hari keenam
nifas
Evaluasi : Ibu mampu mengikuti dengan baik dan mengerti manfaat dan
tujuan senam kegel
5. Mengingatkan kembali agar ibu menyusui bayi ibu minimal 2-3 jam
sekali atau semau bayi dan menyusui bayi minimal selama 6 bulan
tanpa diberikan apapun
Evaluasi : ibu aka tetap mengikuti anjuran bidan dan akan memberi
asinya minimal sampai umur bayi ibu 6 bulan tanpa diberikan apapun
6. Mengingatkan kembali tentang perawatan payudara pada ibu agar
terhimdar dari bendungan asi dan putting lecet
7. Menganjurkan ibu agar tetap menjaga kebersihan alat genetalianya
dengan mengganti pembalut miniimal 2-3 kali sehari menggunakan air
dingin, cebok dari depan ke belakang
Evaluasi : ibu suka melakukannya
8. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu
nifas dini yaitu perdarahan banyak dari jalan lahir, sakit kepala disertai
pandangan kabur dan nyeri ulu hati, nyeri pada payudara, demam, untuk
segera memanggil bidan di ruangan rawat inap.Evaluasi: Ibu mengerti
tanda bahaya nifas dini dan tindakan segera yang harus dilakukan yaitu
memanggil bidan di ruang rawat inap.
9. Memberikan obat tablet fe 2x60 mg. Evaluasi : ibu mau meminumnya
10. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian di rumah
ibu pada tanngal 01 Januari 2024
11. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : telah didokumentasikan
3.3.3 Nifas 14 Hari (KF 3)

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 14 HARI PADA PADA NY NY. S P1A0

POST PARTUM 14 HARI DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA
BANDUNG TAHUN 2023

Tanggal & Jam Pengkajian : 02-01-2023 Jam 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah klien
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Ibu
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Pola kebutuhan sehari-hari
NO POLA SAAT INI
AKTIVITAS
1 MAKAN Makan sehari 3x-4x ; Nasi, sayur kadang
buah, ikan, tahu, tempe, daging, masih
mengikuti anjuran ahli gizi RS dengan
prinsip 1800 kalori, klien mengkonsumsi
suplemen makanan Blackmores 1x1/hari
2 MINUM 8-10 gelas sehari air putih dan susu 1x
3 BAB 1x sehari, konsistensi lunak,dan tidak ada
keluhan
4 BAK 7-8 x sehari warna kuning, dan tidak ada
keluhan pada saat BAK
5 POLA HYGINE Mandi 1-2 x sehari, sikat gigi setiap
mandi, keramas 3 kali dalam seminggu,
ganti pembalut 2-3x/hari
 6 PEKERJAAN
5 ISTIRAHAT
Ibu mengurs rumah dan menggerjakan
pekerjaan rumah, saat ini dibantu ibu
untuk mengurus anak2
Malam tidur 6-5 jam, Siang tidur 1-2 jam
saat bayi tidur

3. Riwayat Laktasi
Asi Ibu banyak ibu dapat menyusui secara langsung dan menyusui
bayinya 2-3 jam sekali dan tidak ada keluhan apapun pada saat
menyusui

B. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Berat Badan : 70 kg
4. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 19x/menit
5. Pemeriksaan fisik
a. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih,
pengelihatan normal
b. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
c. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
d. Mulut : tidar kotor, bersih
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada \
pembengkakan kelenjar limve dan tidak teraba vena
jugularis,
f. Payudara : simetris, bersih, putting susu tidak lecet, tidak ada
bendungan ASI, ASI (+)/(+), pengeluaran asi lancar
 g. Abdomen : fundus uteri tidak teraba, kandung kemih kosong
h. Genetalia : bersih, tidak ada edema atau varises,
i. Lochea : coklat kekuningan (serosa)
j. Perineum : bersih dan kering
k. Ekstremitas bawah : simetris, refleks patella (+)/(+), varises (-), edema
6. Pemeriksaan penunjang di Rumah Ibu
HB : 12 g/dL

C. ANALISA
P1A0 post partum spontan 2 minggu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan dalam
keadaan normal
2. Memberikan KIE pola hidup sehat, cuci tangan, hindari terhadap
paparan rokok baik dar lingkungan didalam atau di luar rumah
Evaluasi : ibu akan melakukannya
3. Melakukan edukasi Kesehatan pada ibu nifas tentang kebutuhan nutrisi
sehat pada ibu nifas dan menyusui termasuk kebutuhan mikronutrien,
kebutuhan istirahat tidur, menjelaskan tanda bahaya yang mungkin
terjadi pada masa nifas dan menyusui dengan melibatkan keluarga
Evaluasi : ibu mengerti dan memahani penjelasan yang diberikan dan
mengatakan tidak ada kesulitan saat menyusui dan dalam perawatan
pada bayinya
4. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan dan
tidak memberikan makanan tambahan apapun
Evaluasi : ibu akan berusaha memberikan ASI Ekslusif
5. Memberikan KIE tentang alat kontrasepsi untuk mengakhiri kehamilan
atau KB metode jangka Panjang seperti IUD
 Evaluasi : ibu dan suami akan berdiskusi dulu untuk penggunaan alat
kontrasepsi
6. Melakukan kolaborasi interprofessional dengan dr SpOG untuk
pemberian mikronutrien
Evaluasi : advis untuk diberikan prenamia 2x60 tablet selama 10 hari
7. Memberitahukan ibu jadwal control selanjutnya yaitu 6 minggu untuk
perencanaan KB yaitu tanggal 01 Februari 2023
Evalusi : ibu mengerti dan akan diskusi dengan suami tenntang alat
kontrasepsi yang akan dipilih
8. Melakukan dokumentasi
Evalusi : dokumentasi telah dilakukan

3.3.4 Nifas 6 Minggu (KF 4)

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 6 MINGGU PADA NY S P1A0

DI BPM BIDAN ANI ROHYANTI

Tanggal & Jam Pengkajian : 01-02-2024 Jam 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Ani Rohyanti Amd.Keb
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Ibu
Ibu mengatakn sudah sehat, tidak ada keluhan. Ibu mengatakan
memberikan ASI Ekslusif dan bayi menyusu tidak dijadwalkan. Ibu
berencana untuk melakukan KB.
2. Riwayat Laktasi
Asi Ibu banyak ibu dapat menyusui secara langsung dan menyusui
bayinya 2-3 jam sekali dan tidak ada keluhan apapun pada saat
menyusui
3. Pola Nutrisi
 NO POLA SAAT INI
AKTIVITAS
1 MAKAN Makan sehari 3x-4x ; Nasi, sayur kadang
buah, ikan, tahu, tempe, daging, masih
mengikuti anjuran ahli gizi RS dengan
prinsip 1800 kalori, klien mengkonsumsi
suplemen makanan Blackmores 1x1/hari
2 MINUM 8-10 gelas sehari air putih dan susu 1x
3 BAB 1x sehari, konsistensi lunak,dan tidak ada
keluhan
4 BAK 7-8 x sehari warna kuning, dan tidak ada
keluhan pada saat BAK
5 POLA HYGINE Mandi 1-2 x sehari, sikat gigi setiap
mandi, keramas 3 kali dalam seminggu,
ganti pembalut 2-3x/hari
6 PEKERJAAN Ibu mengurs rumah dan menggerjakan
pekerjaan rumah, saat ini dibantu ibu
untuk mengurus anak2
5 ISTIRAHAT Malam tidur 6-7 jam, Siang tidur 1-2 jam
saat bayi tidur

B. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Berat Badan : 70 kg
4. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 19x/menit
5. Pemeriksaan fisik
 a. Mata : simetris, bersih, Konjungtiva pucat, sclera putih,
pengelihata normal
b. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
c. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
d. Mulut : merah muda, bersih, lembab\
e. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe vena jugularis, tidak ada
nyeri tekan
f. Payudara : simetris,bersih, putting susu tidak lecet, tidak ada
bendungan asi, ASI (+)/(+), pengeluaran asi lancar
g. Abdomen : fundus uteri tidak teraba, kandung kemih kosong
h. Genetalia : bersih, tidak ada edema atau varises,
i. Lochea : Darah bewarna putih bercampur lendir (alba)
j. Perineum : bersih dan kering
k. Ekstremitas bawah : simetris, refleks patella (+)/(+), varises (-),
edema
6. Pemeriksaan penunjang di BPM Ani Rohyanti
HB : 12 g/dL

C. ANALISA
P1A0 Post Partum 6 minggu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik. Evaluasi :
ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan dalam keadaan normal
ada kesulitan saat menyusui dan dalam perawatan pada bayinya
2. Memberikan penjelasan tentang metode KB yang ibu pilih yaitu IUD.
Evaluasi : ibu dan suami setuju akan dilakukan pemasangan alat
kontrasepsi IUD
3. Memberikan penjelasan dan proses pemasangan IUD (informed consent).
Evaluasi : informed consent telah ditandatangani
4. Melakukan pemasangan IUD Copper T 380A untuk 8 tahun. Evaluasi :
IUD telah terpasang
5. Melakukan KIE tanda bahaya post pemasangan IUD dan cara pengecekan
benang IUD di Rumah. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan
pengecekan benang IUD sesuai yang diajarkan bidan
6. Memberikan KIE tentang pola hubungan seksual pada ibu nifas sebagai
antisipasi jika terjadi disparenia atau nyeri pada saat hubungan. Evaluasi :
ibu mengerti
7. Memberi tahu ibu tanda dan masalah menyususi seperti Asi seret atau
berkurangnya produksi asi, bendungan asi, putin lecer, mastitis, jamur
pada area putting dan aerolla, bayi menolak menyusui, atau abses payudara
Evaluasi : ibu mengetahui, dan ibu akan datang ke faskes atau konsultasi
dengan bian jika menemukan masalah tersebut
8. Memberitahukan ibu jadwal kontrol selanjutnya yaitu 1 bulan atau bila ada
keluhan. Evalusi : ibu mengerti
9. Melakukan dokumentasi. Evalusi : dokumentasi telah dilakukan.
3.4 Neonatus
3.4.1 Neonatus 1 Jam (KN 1)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS PADA BY. NY S NCBSMK

USIA 2 JAM DI RSUD MUHAMMADIYAH KOTA BAMDUNG
TAHUN 2023
Tanggal/Jam Pengkajian : 18-12-2023 / 13.40 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bayi (Perinatologi)
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Bayi
Nama bayi : By.Ny. S
Umur : 1 Jam
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal/jam lahir : 18-11-2023 / 13.40 WIB
2. Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. S Tn. R
Usia : 29 Tahun 32Tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : Sarjana Sarjana
Pekerjaan : Guru Wiraswasta
Alamat : Taman Holis Indah
3. Keluhan Utama
Tidak di kaji
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis persalinan : pervaginam
Tempat persalinan : Ruang Bersalin RSUD Muhammadiyah
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
 Lama persalinan : Kala I : 11 jam
Kala II : 35 Menit
Kala III : 40 menit
Ketuban Pecah : Warna : Jernih
Bau : Khas
Jumlah : ± 300 cc
Komplikasi : Ibu : anemia sedang dan antonia
uteri
Janin : Tidak ada
IMD : Tidak dilakukan
Rencana menyusui : 1 jam setelah bayi lahir
BAB : (-)
BAK : (-)

B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Baik
Suhu : 36,7ºC
Pernafasan : 48 x/menit
Denyut jantung : 140 x/menit
2. Ukuran pertumbuhan
Berat badan : 3200 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 33 cm
3. Kepala
Ubun-ubun : Lunak
Sutura/molase : Terpisah
Caput succaedanum : Ada
Cephal hematoma : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
 Kelainan yang lain : Tidak ada
4. Telinga
Bentuk : Simetris
Daun telinga : Lunak mudah berbalik
Lubang telinga : Ada
Pengeluaran : Tidak ada
3. Mata
Posisi : Simetris
Tanda infeksi : Tidak ada
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
4. Hidung
Lubang hidung : Ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
5. Mulut
Simetris : Ya
Bibir dan Langit-langit : Normal
Sumbing : Tidak
Repleks Rooting : Ada
Repleks Swallowing : Ada
Repleks Sucking : Ada
Benjolan : Tidak ada
6. Dada
Bentuk : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Bunyi Napas : Normal
Bunyi Jantung : Normal
Retraksi : Tidak ada
7. Bahu, Lengan dan Tangan
Gerakan : Ada
 Jumlah jari : Lengkap
Repleks Graps : Ada
Repleks Moro : Ada
8. Abdomen
Bentuk : Normal
Penonjolan tali pusat : Tidak ada
Keadaan tali pusat : Normal
Bentuk benjolan : Tidak Ada
Pembesaran : Tidak Ada
9. Kelamin
Laki-laki
Penis : Ada
Testis : Ada, testis sudah turun ke skrotum
Uretra : Bayi sudah BAK
Pengeluaran : Belum ada
Kelainan : Tidak ada
10. Tungkai dan Kaki
Gerakan : Aktif
Bentuk : Simetris
Jumlah jari : Lengkap
Plantar : Ada
Babinski : Ada
11. Punggung Dan Anus
Pembekakan : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Cekungan : Tidak ada
Lubang anus : Ada
Galant : Ada
BAB : Sudah BAB
12. Kulit
Verniks : Ada
 Warna : Kemerahan
Pembengkakan : Tidak Ada
Bercak hitam : Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
Lanugo : Ada

C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 1 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayi
dalam keadaan baik.
Evaluasi: ibu dan keluarga mengetahui
2. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.
Evaluasi: telah dilakukan
3. Menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti bayi dengan
selimut dan menutupi pintu, jendela, atau AC.
Evaluasi: bayi telah hangat
4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya disuntik Vitamin K
dengan dosis 1mg pada 1/3 paha kiri bagian luar yang bertujuan untuk
mencegah perdarahan dan salep mata dengan dosis 1% pada kedua mata
bayi untuk mencegah infeksi dari jalan lahir pada mata bayi.
Evaluasi: Ibu mengetahuinya dan menyutujuinya
5. Menyuntikan vit K pada 1/3 lateral paha kiri bagian luar dengan dosis
1 mg
Evaluasi: Vit K telah diberikan
6. Memberikan salep mata dengan dosis 1% pada kedua mata bayi untuk
mencegah infeksi dari jalan lahir pada mata bayi.
Evaluasi: telah diberikan di kedua mata bayi
7. Memberitahukan ibu dan ayah bayi bahwa bayinya akan diimunisasi
HB0
 Evaluasi : ibu dan ayah bayi menyetujui dan menandatangi surat ijin,
HB0 sudah disuntikan dan polio tetes diberikan jam 15.05 WIB
8. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pada kepala bayi terdapat
benjolan lunak atau caput, tapi tidak perlu khawatir karena 2-4 hari
dapat kembali normal, dan untuk perawatannya sama dengan perawatan
bayi normal.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti
9. Memberikan bayi kepada ibu untuk dilakukan Rawat Gabung
Evaluasi: ibu merasa senang
10. Memberi tahu ibu tanda bahaya BBL yaitu bayi tidak mau menyusu,
kejang-kejang, lemah, sesak nafas, ada tarikan dinding dada, bayi
merintih atau menangis terus menerus, tali pusat kemerahan sampai
dinding perut, berbau atau bernanah, demam/panas tinggi, mata bayi
bernanah, diare/buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari, kulit dan
mata bayi kuning, tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat
Evaluasi: Ibu mengetahuinya
11. Memberitahu ibu cara perawatan BBL dan perawatan tali pusat
Evaluasi Ibu mengetahuinya
12. Memberitahu ibu untu menyusui bayinya 2-3 jam sekali atau semau
bayi (on demand)
Evaluasi : Ibu mau melakukannya
13. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi 5-15 menit pada jam 07-09.00
Wib dengan menggunakan pakaian dan sunblok
Evaluasi: Ibu mengetahui dan mau melakukannya
14. observasi BAB Dan BAK.
Evaluasi : BAB jam 04.00 BAK jam 19.00 WIB.
15. Melakukan dokumentasi
Evaluasi: pendokumentasian sudah dilakukan
3.4.2 Neonatus 7 hari (KN 2)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS 7 HARI PADA BAYI NY.R

NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN
DI UOBK RSUD ALMULK KOTA SUKABUMI TAHUN 2023

Tanggal & Jam Pengkajian : 25-12-2023 Jam 10.00 WIB

Tempat pengkajian : Poli Kebidanan
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan hari ini jadwal kontrol bayi. Tali pusat sudah lepas saat
usia bayi 5 hari. Pola keseharia bayi ialah sebagai berikut:
a. Pola nutrisi : bayi hanya mengonsumsi ASI setiap 1-2 jam sekali
b. Pola eliminasi : BAK 7-10x sehari kuning jernih, BAB 1-2x sehari
terkadang berwarna hitam, kuning atau coklat
c. Pola aktivitas dan istirahat
Tidur : 12-14 jam/hari
d. Personal hygiene : Bayi menggunakan popok kain di rumah dan
menggunakan pampers hanya jika keluar rumah. Bayi mandi 2x
sehari dan menggunakan pakaian yang menyerap keringat.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan : 3000 gr
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 33 cm
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Jantung: 125 x/mnt
Respirasi : 52 x/mnt
Suhu : 36,5◦C
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada caput succadeneum/cephal
haematoma,
2. Rambut : pertumbuhan rambut jarang jarang
3. Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
6. Mulut : merah muda, bersih, lembab, tidak ada
labio/palato/gnatoskizis
7. Telinga : simetris, bersih
8. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
massa
9. Dada : simetris, tidak ada retraksi
10. Abdomen : tali pusat sudah lepas di hari ke 5
11. Genetalia : bersih, labio mayora mulai menutupi labia mayora
12. Ekstremitas : simetris, berfungsi dengan baik, tidak ada fraktur
13. Punggung : datar, tidak ada spina bifida
14. Kulit : merah muda
Pemeriksaan reflex
1. Moro Reflect : Bisa
2. Sucking Reflect : Bisa
3. Babinsky Reflect : Bisa
4. Rooting Reflect : Bisa
5. Grasphing Reflect : Bisa
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan
C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 7 Hari dengan
keadaan normal.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan Keluarga bahwa
bayi ibu dalam keadaan sehat, hanya saja mengalami penurunan
berat badan sebanyak 200 gram, hal itu adalah hal yang wajar karena
seminggu pertama merupakan proses adaptasi bayi, dan biasanya
bayi akan mengalami penurunan berat badan sebanya 10% dari berat
badan awal
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti
2. Memberikan informasi bila kalau ada kuning pada bayi usia 2-14
hari adalah normal, cara menguranginya adalah dengan memberikan
ASI sesering mungkin
Evaluasi : ibu mengerti
3. Menyampaikan kepada ibu agar bayi dimandikan 2 kali sehari,
membersihkan dan mengganti popok setiap kali bayi BAK/BAB
untuk mencegah terjadinya ruam pada bokong bayi dan sekitarnya
Evaluasi : ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan bayinya
4. Menyarankan agar tetap menjaga kehangatan tubuh bayi dengan
memakaikan baju Panjang, ropi dan selimut bayi
Evaluasi : ibu akan menjaga kehangatan bayinya
5. Menganjurkan ibu agar banyak mengkonsumsi sayuran hijau dan
minum air putih 14 gelas sehari
Evaluasi : ibu berjanji akan melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk Kontrol bayi Kembali pada usia 2 minggu
Evaluasi : ibu akan membawa bayinya Kembali 2 minggu untuk
control
7. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : dokumentasi telah dilakukan
3.4.3 Neonatus 14 hari (KN 3)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS 14 HARI PADA BAYI NY.S

NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN

Tanggal & Jam Pengkajian : 01-01-2024 Jam 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Klien
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan hari ini jadwal kontrol ibu dan bayi. Bayi rutin menyusu,
1- 2 jam sekali hanya mengkonsumsi ASI. Frekuensi bayi BAB 1-2 kali
sehari sedangkan BAK 9-10x. Bayi di mandkan 2x sehari. Setiap BAK
atau BAB, popok bayi di ganti.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan : 3600 gr
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 34 cm
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Jantung : 128 x/mnt
Respirasi : 52 x/mnt
Suhu : 36,5◦C
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada caput succadeneum/cephal
haematoma
2. Rambut : pertumbuhan rambut jarang jarang
 3. Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
6. Mulut : merah muda, bersih, lembab, tidak ada
labio/palato/gnatoskizis
7. Telinga : simetris, bersih
8. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
massa
9. Dada : simetris, tidak ada retraksi
10.Abdomen : tali pusat sudah lepas di hari ke 5
11.Genetalia : bersih, labio mayora mulai menutupi labia mayora
12.Ekstremitas : simetris, berfungsi dengan baik, tidak ada fraktur
13.Punggung : datar, tidak ada spina bifida
14.Kulit : merah muda
Pemeriksaan reflex
1. Moro Reflect : Bisa
2. Sucking Reflect : Bisa
3. Babinsky Reflect : Bisa
4. Rooting Reflect : Bisa
5. Grasphing Reflect : Bisa
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 14 Hari Dengan
Keadaan Normal.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti
 2. Menyampaikan kepada ibu agar bayi dimandikan 2 kali sehari,
membersihkan dan mengganti popok setiap bayi BAK/BAB untuk
mencegah terjadinya ruam pada bokong bayi dan sekitarnya
Evaluasi : Ibu mengerti
3. Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan memakaikan topi, baju yang
panjang, serta menyelimuti bayi
Evaluasi : ibu akan menjaga kehangatan bayi
4. Memotivasi ibu untuk memberikan hanya ASI saja selama 6 bulan
Evaluasi : Ibu akan melaksanakannya
5. Menganjurkan ibu untuk kontrol bayi kembali pada usia 28 hari untuk
imunisasi
Evaluasi : Ibu akan membawa bayinya untuk imunisasi
6. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : Telah di dokumentasikan
3.4.4 Neonatus 28 hari (KN 4)

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS 42 HARI PADA BAYI NY.S

NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN

Tanggal & Jam Pengkajian : 02-02-2024 Jam 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bidan Ani Rohyanti
Nama Pengkaji : Eka Wahyuningsi

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan hari ini jadwal bayi nya di imunisasi. Bayi rutin menyusu,
1- 2 jam sekali hanya mengkonsumsi ASI. Frekuensi bayi BAB 1-2 kali
sehari sedangkan BAK 10-12x. Bayi di mandkan 2x sehari. Setiap BAK
atau BAB, popok bayi di ganti.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan : 4000 gr
Panjang badan : 54 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar Lengan : 11 cm
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Jantung : 127 x/mnt
Respirasi : 52 x/mnt
Suhu : 36,6◦C
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada caput succadeneum/cephal
haematoma,
2. Rambut : pertumbuhan rambut jarang jarang
3. Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, gerak
bola mata (+)
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip
6. Mulut : merah muda, bersih, lembab, tidak ada
labio/palato/gnatoskizis
7. Telinga : simetris, bersih
8. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
massa
9. Dada : simetris, tidak ada retraksi
10. Abdomen : tali pusat sudah lepas di hari ke 5
11. Genetalia : bersih, labio mayora mulai menutupi labia mayora
12. Ekstremitas : simetris, berfungsi dengan baik, tidak ada
fraktur
13. Punggung : datar, tidak ada spina bifida
14. Kulit : merah muda
 Pemeriksaan reflex
1. Moro Reflect : Bisa
2. Sucking Reflect : Bisa
3. Babinsky Reflect : Bisa
4. Rooting Reflect : Bisa
5. Grasphing Reflect : Bisa
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. ANALISA
Bayi Usia 28 Hari Dengan Keadaan Normal.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bayi
Evaluasi : Hasil pemeriksaan dalam batas normal
2. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberikan imunisasi BCG dan
Polio 1.Vaksin BCG memberi perlindungan anak terhadap penyakit
tuberculosis (TBC). Menyampaikan KIPI yang mungkin akan terjadi
yaitu timbul sakit atau luka seperti pembengkakan kecil, merah pada
kulit di tempat penyuntikan yang kemudian akan menjadi luka kecil,
dan akan sembuh dengan sendirinya dan meninggalkan jaringan parut
(bekas luka) tanpa pengobatan khusus. Sedangkan vaksin polio
memberi perlindungan anak terhadap penyakit (polio) lumpuh layu
pada tungkai kaki dan lengan. Untuk vaksin polio oral sangat jarang
terjadi reksi sesudah imunisasi. Apabila anak sedang 90 diare ada
kemungkinan vaksin tidak bekerja dengan baik karena ada gangguan
penyerapan vaksin oleh usus
Evaluasi : Ibu mengerti tujuan imunisasi
3. Melakukan informed consent dilakukan imunisasi BCG dan Polio 1
Evaluasi : Ibu setuju
4. Melakukan penyuntikan secara intracutan dengan menggunakan jarum
dan spuit dispossable hingga kulit tampak menggembung dengan posisi
 jarum yaitu 15˚. Memasukkan vaksin secara perlahan, tutup bekas
suntikan dengan kapas dan air DTT tanpa perlu ditekan di bekas
suntikan
Evaluasi : Vaksin BCG telah diberikan
5. Membuang spuit di safety Box
Evaluasi : Telah dilaksanakan
6. Memberi tetes polio pada bayi secara oral sebanyak 2 tetes
Evaluasi : telah diberikan. Tidak ada reaksi muntah pada bayi setelah
30 menit observasi
7. Memberi tahu ibu bahwa imunisasi BCG dan polio 1 telah selesai
diberikan. Memberi tahu dan menganjurkan ibu untuk kontrol bayi pada
saat bayinya berusia 2 bulan untuk memperoleh imunisasi selanjutnya.
Evaluasi : Ibu akan control ulang bulan depan
8. Memberitahu ibu kejadian pasca imunisasi BCG
Evaluasi: Ibu mengetahuinya
9. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : Telah di dokumentasikan