ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. S DENGAN G3P1A1

DI BIDAN DESA TETY

Anamnesa oleh : Tri Komalasari,Amd.Keb

Tanggal : Rabu, 7 – 4 - 2021
Waktu : 18.30 WIB

KALA I ( PUKUL 18.30 – 21.30 WIB)

I. SUBYEKTIF (S)

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. S Tn. S

Umur : 31 tahun 39 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Rejang/Indonesia Rejang/Indonesia

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Alamat : Kelurahan Kesambe Baru, Kab. Rejang Lebong

2. Keluhan Utama : Ibu hamil 41 minggu 2 hari, datang pada tanggal 7 April 2021 pukul

18.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke perut bagian

bawah yang disertai keluar lendir bercampur darah sejak pukul 17.00 WIB.

3. Riwayat kehamilan : G3P1A1

4. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 15 tahun

b. Siklus : 28 hari, teratur

c. Lama : 5 – 7 hari

d. Dismenorhoe : Tidak ada

 e. Sifat darah : Cair kadang disertai gumpalan darah

f. Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut

g. HPHT : 22 – 06 - 2020

h. TP : 29 – 04 - 2021

i. Usia kehamilan : 41 minggu 2 hari

5. Tanda-tanda kehamilan

a. Test kehamilan : Ya pada tanggal 21 Mei 2020

b. Hasil : Positif (+)

c. Amenorhoe : Ya

d. Mual dan muntah : Tidak

6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu yaitu di bulan

November 2020, dalam 12 jam terakhir 10-11 kali gerakan

7. Keluhan yang dirasakan

a. Pegal-pegal : Ada

b. Rasa lelah : Tidak ada

c. Mual-mual : Tidak ada

d. Malas beraktivitas : Tidak ada

e. Panas, menggigil : Tidak ada

f. Sakit kepala : Tidak ada

g. Penglihatan kabur : Tidak ada

h. Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak ada

i. Rasa gatal pada vulva /vagina dan sekitarnya : Tidak ada

j. Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina : Tidak ada

k. Nyeri/kemerahan pada sekitar vagina : Tidak ada

8. Diet / makanan

a. Sebelum hamil

Pola makan dalam sehari-hari : 3 kali sehari

1) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk- pauk.

2) Porsi dalam sekali makan : 1 piring sedang

b. Setelah Hamil

1) Pola makan dalam sehari-hari : 3 – 4 kali sehari

2) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-pauk, buah dan susu

3) Porsi dalam sekali makan : 1 piring penuh

9. Pola Eliminasi

a. Sebelum hamil

1) BAK : 4 – 6 kali sehari

Warna : Kuning jernih

2) BAB : 1 kali sehari

Konsisten : Padat

Warna : Kuning kecoklatan

b. Saat hamil

1) BAK : 6 – 8 kali sehari

Warna : Kuning jernih

2) BAB : 1 kali sehari

Konsistensi : Padat

Warna : Kuning kecoklatan

10. Aktivitas sehari-hari

a. Sebelum hamil

1) Pola istirahat dan tidur : Tidur siang 1-2 jam , tidur malam 7-8 jam
 2) Seksualitas : 2 kali dalam seminggu, tidak ada

keluhan

3) Pekerjaan : Mengerjakan pekerjaan rumah,

b. Saat hamil

1) Pola istirahat dan tidur : Tidur siang 1 - 2 jam perhari,

tidur malam 6 –7 jam per hari

2) Seksualitas : 1 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan

3) Pekerjaan : Tetap mengerjakan pekerjaan rumah

11. Imunisasi

Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiganya

12. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Suntik 3 bulan selama

kurang lebih 3 tahun.

13. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit KET
NO
Partus partus Partus BB PB JK

1. 2016 Rumah Spontan Bidan Tdk ada 3000 49 LK HIDUP

2. 2019 - - - - - - - AB

3. 2021 Pustu Spontan Bidan Tdk ada 3500 50 LK Persalinan

saat ini

14. Riwayatkesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

1) Jantung : Tidak

2) Hipertensi : Tidak

3) Diabetes mellitus : Tidak

4) Asma : Tidak

5) Hepar : Tidak
 6) Anemia : Tidak

7) PMS dan HIV/AIDS : Tidak

15. Perilaku kesehatan

a) Penggunaan alkohol/sejenisnya : Tidak

b) Mengkonsumsi jamu : Tidak

c) Merokok : Tidak

d) Personal Hygiene : - Ibu sudah mandi 2x sehari

- Sikat gigi sehabis makan dan

sebelum tidur

- Ganti pakaian dan celana dalam

2x sehari atau setiap ibu merasa

sudah kotor dan tidak nyaman

- Ibu sudah cebok dengan cara

yang benar

16. Riwayat social

a. Kehamilan ini direncanakan : Ya

Jika tidak, alasan :-

b. Status perkawinan : Menikah, jumlah 1 kali,

lama 12 tahun

c. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada

persalinan dan nifas

17. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan.

II. OBJEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital : TD = 110/80 mmHg R = 24x/menit

N = 80x/menit T = 360C

5. Tinggi badan : 150 Cm

6. Berat badan sebelum hamil : 56 kg

Berat badan sekarang : 70 kg

Kenaikan berat badan : 14 kg

7. LILA : 30 cm

B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

a. Rambut : Kebersihan : Bersih dan rapi

: Warna : Hitam mengkilat

: Kekuatan akar : Baik, tidak mudah rontok

b. Wajah : Tidak pucat, tidak ada oedema

c. Mata : Kelopak mata : Tidak ada oedema

: Konjungtiva : Merah muda (an anemis)

: Sklera : Putih (an ikhterik)

d. Hidung : Simetris : Ya

: Pengeluaran : Tidak ada

: Polip : Tidak ada

: Cuping Hidung : Tidak ada

 a. Telinga : Simetris : Ya

: Keadaan : Bersih

: Pengeluaran : Tidak ada

: Kelainan : Tidak ada

b. Mulut dan gigi : Bibir : Lembab, tidak pecah-pecah

: Lidah : Bersih, warna

kemerahan,   tidak pucat

: Gigi : Tidak ada caries

: Gusi : Tidak ada pembengkakan

2. Leher

a. Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

c. Vena jugularis : Tidak ada bendungan

3. Dada

a. Jantung : Lup-dup, tidak ada bunyi jantung ketiga

b. Paru-paru : Normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi

c. Payudara : Pembesaran : Ya

  Simetris : Ya, kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol

  Pengeluaran asi : Sudah ada (colostrum)

  Rasa nyeri : Tidak ada

 Benjolan : Tidak ada

Hyperpigmentasi : Ya,pada putting dan aerola mammae

4. Abdomen

a. Bekas luka operasi : Tidak ada

 b. Pembesaran : Ya sesuai masa kehamilan

c. Benjolan : Tidak ada

d. Linea : Tidak ada

e. Ascites : Tidak

f. Tumor : Tidak ada

5. Palpasi

Leopold I : TFU 3 jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus

teraba 1 bagian yang besar, bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan

pada kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan

memanjang(punggung kiri)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin terbawah janin teraba bagian bulat

keras dan sulit digerakkan (kepala)

Leopold IV : Divergen (2/5)

MC. Donald : 35 Cm

Penurunan : 2/5

DJJ : Frekuensi 145x/menit

Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

HIS : 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik

TBJ (Rumus Johnson Toshack) : N-12 (150)

: 35-12 (150)

: 23 (150)

: 3450 gram

6. Punggung dan pinggang

Posisi punggung : Lordosis

 Pegal-Pegal pada punggung : Tidak ada

Nyeri pinggang : Ada

7. Ekstremitas

a. Ekstremitasatas

1) Oedeme : Tidak ada

2) Kemerahan : Tidak ada

3) Varises : Tidak ada

4) Pergerakan : Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak

b. Ekstremitas bawah

1) Oedeme : Tidak ada

2) Kemerahan : Tidak ada

3) Varises : Tidak ada

4) Pergerakan : Baik, mampu berjalan dengan baik

5) Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

8. Anogenital

a. Perineum : Ada bekas luka parut

b. Vulva : Tidak ada varises

c. Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

d. Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan

e. Anus : Tidak ada haemoroid

Pemeriksaan dalam Jam 18.30 WIB atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah inpartu

atau belum

Dinding vagina : Normal tidak ada sistokel dan rektokel

Portio : Konsistensi lunak, searah jalan lahir

Pendataran : 40%
 Pembukaan : 2cm

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Penunjuk : Sutura sagitalis

Posisi : UUK depan

Penurunan : Hodge III

III. ANALISA (A)

Diagnosa Ibu : G3P1A1 hamil 41 minggu 2 hari inpartu kala I fase laten

Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai dengan :

- TD = 110/80 mmHg R = 24x/menit

- N = 80x/menit T = 360C

- DJJ janin = 145x/menit

2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang normal akibat

kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir

3. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup

4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan berjalan

atau berjongkok

5. Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi

6. Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan,yaitu:

a. Partus set, antara lain 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting episiotomi,

½kocher, kateter nelaton, benang tali pusat, 2 pasang handscoon, dan kassa steril
 b. Heating set, anrtara lain nald pouder, benang chromic, nald catgut, 1 pasang

handscoon, gunting, pinset anatomi, spuit 10 ml steril, 1 ampul lidocain

c. Termometer, tensimeter, fetoskope, pita pengukur dan jam tangan

d. Obat-obatan, yaitu oksitosin,lidokain, epineprin, cairan infus, metil ergometrin

maleat

e. Perlengkapan perlindungan diri (APD)

f. Perlengkapan ibu dan janinnya, yaitu baju bersih, bedong, baju anak,kaus tangan

dan kaki

Mengetahui Curup, Juni 2022

Ka.UPT BLUD Puskesmas Curup Timur Yang Membuat Laporan

Jusnita, SST Desi Marlinda,Amd.Keb

NIP. 19800119 200704 2 001 NIP. 19761010 200604 2 021
KALA II (PUKUL 21.30 – 22.00 WIB )

I. SUBJEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB

2. Ibu mengatakan rasa sakit yang semakin kuat dan sering

II. OBJEKTIF (O)

1. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)

2. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu

a. Anus mengembang

b. Vulva membuka

c. Perimeum menonjol

d. Dorongan meneran

1) Tanda – tanda vital : : TD : 110/70 R : 22 x/mnit

N : 74 x/ mnit T : 36ºC

2) Pemeriksaan dalam (Pukul 21.45 WIB)

Atas indikasi : Terdapat tanda-tanda kala II

Arah portio : Searah jalan lahir

Konsistensi : Lunak

Pendataran : 80 %

Pembukaan : Lengkap

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Penunjuk : Sutura sagitalis

Posisi : UUK depan

Penurunan : Hodge III

3) HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik

 4) DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada ±3 jari dibawah pusat sebelah kiri

II. ANALISA (A)

Diagnosa ibu : Ibu G3P1A1 hamil 41 minggu 2 hari inpartu kala II

Janin : Janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa keadaan ibu

dan janin dalam keadaan baik

2. Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat

3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada proses

persalinan

4. Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah dehidrasi

5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu

6. Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan, penolong memakai perlindungan diri,topi,

kacamata, celemek, sepatu,sandal /tertutup

7. Persiapan persalinan kelahiran bayi

a. Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan handuk

bersih diatas perut ibu

b. Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu

c. Mematahkan oksitosin,membuka partus set, membuka spuit 3 cc dan menaruhnya di

bak partus set

d. Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian mengambil spuit

tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di bak partus

8. Menolong kelahiran bayi

a. Melahirkan kepala

1) Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan satu tangan

yang dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan

melakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat lahirnya kepala bayi,

membiarkan kepala bayi lahir perlahan-lahan

2) Memeriksa adanya lilitan tali pusat

3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

4) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan di kedua sisi

muka bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan saat ada kontraksi,

dengan lembut tarik kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan

kemudian keatas untuk melahirkan bahu posterior

5) Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi kearah

perinium, gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat

melahirkan

6) Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai dari

punggung kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati

membantu kelahiran kaki bayi

7) Letakkan bayi diatas perut ibu

8) Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari perut bayi

kemudian jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan pemotongan tali pusat.

Menilai bayi dengan cepat mengeringkan bayi dengan handuk kemudian

menggantikan handuk dengan kain yang kering

9) Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi ditengkurapkan diatas

dada ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu

 10) Pada hari Sabtu, tanggal 8 Januari 2022 Jam 04.20 WIB bayi lahir spontan,

keadaan saat lahir bayi bugar, jenis kelamin laki-laki berat badan 3400 gram,

panjang badan 50 cm, lingkar dada 33 cm, lk 34 cm, anus (+). Tidak ada cacat

bawaan pendarahan kala II ±150cc

Mengetahui Curup, Juni 2022

Ka.UPT BLUD Puskesmas Curup Timur Yang Membuat Laporan

Jusnita, SST Desi Marlinda,Amd.Keb

NIP. 19800119 200704 2 001 NIP. 19761010 200604 2 021
Kala III ( 22.00 – 22.10 WIB )

I. SUBJEKTIF (S)

1) Ibu mengatakan perutnya terasa mules

2) Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan

II. OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Keadaan emosianal : Stabil

d. Tanda-Tanda Vital : TD : 100/70mmhg R : 20x/menit

N : 81 x/mnit T : 36,5ºC

e. TFU : Sepusat

f. Kontraksi Uterus : Baik

g. Vesika urinaria : Kosong

h. Plasenta belum lahir

II. ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P2A1 KALA III

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya bayi

kedua

2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah plasenta

sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai dengan:

a. uterus berubah bentuk menjadi bulat

 b. tali pusat memanjang

c. keluar semburan darah mendadak dari vagina

4. Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa kelengkapan

plasenta

5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah jarum jam

6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu

Evaluasi:

1. Plasenta lahir spontan jam 22.00 WIB dengan panjang tali pusat ±50 cm,berat ±500

gr,diameter 20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya

2. Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa darah

(lochea rubra) dan tidak berbau

Mengetahui Curup, Juni 2022

Ka.UPT BLUD Puskesmas Curup Timur Yang Membuat Laporan

Jusnita, SST Desi Marlinda,Amd.Keb

NIP. 19800119 200704 2 001 NIP. 19761010 200604 2 021
KALA IV (PUKUL 22.10 – 00.10 WIB )

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan perutnya masih terasa sedikit mulas

II. OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Keadaan umum bayi : Baik

3. Tanda –tanda vital : TD : 110/70 mmhg R = 20 x/mnt

N : 81 x/mnt T = 36,7º C

4. Plasenta lahir lengkap pada pukul 22.10 wib

5. Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

6. Kontraksi uterus : Baik

7. Perdarahan kala III : 100 cc

III. ANALISA (A)

Dianosa ibu P2A1 kala IV

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu adalah

normal, rasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus atau kontraksi yang

mencegah terjadinya perdarahan

2. Melakukan pemantauan Kala IV

Jam Waktu TD N T TFU

Kontraksi Kandung Perdarahan
ke Uterus Kemih
1 22.25 100/70 80 Keras Kosong 50cc
22.40 100/70 80 2 Jari Keras Kosong 30cc
22.55 100/70 84 36,5ºc Bawah Keras Kosong 20cc
23.10 100/80 80 Pusat Keras Kosong 20cc

2 23.40 110/70 82 36,5°c 2 Jari Keras Kosong 10cc

00.10 110/70 80 Bawah Keras Kosong 10cc
Pusat
3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan massase

uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar searah jarum jam

diaatas fundus uterus ± 15 detik atau sampai rahim teraba keras kembali untuk mencegah

perdarahan pasca persalinan

4. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu dengan

menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta menggantikan pakaian ibu

dengan pakaian bersih dan kering

5. Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi karbohidrat tinngi

protein ) yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal kebutuhan normal 500 kkal

tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran rumah tangga sehari makan

(pagi.siang .sore)sebagai berikut

a. Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras

b. Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah

c. Lauk hewani :3 potong 1 daging

d. Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe

e. Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm

Ditambah dengan

a. Susu : 1 gelas

b. Telur ayam : 1 butir

c. Lauk hewani ;1 potong

d. Gula pasir : 3 sdm

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu ±8 jam pada malam hari dan 1-2 jam

pada siang hari.

 7. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa terjadwal (on demand)

dan tetep memberikan asi tanpa makanan

tambahan lainya sampai bayi usia 6 bulan

Mengetahui Curup, Juni 2022

Ka.UPT BLUD Puskesmas Curup Timur Yang Membuat Laporan

Jusnita, SST Desi Marlinda,Amd.Keb

NIP. 19800119 200704 2 001 NIP. 19761010 200604 2 021
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP NY.S P2A1
Di BIDAN DESA TRI KOMALASARI

Anamnesa oleh : Desi Marlinda,Amd.Keb

Tanggal : Kamis, 8 April 2021
Waktu : 07.00 WIB

I. SUBJEKTIF ( S )

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. S Tn. S

Umur : 31 tahun 39 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Rejang/Indonesia Rejang/Indonesia

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Wiraswasta

Alamat : Kelurahan Kesambe Baru, Kab. Rejang Lebong

Keluhan utama : - Ibu mengatakan perutnya terasa sedikit mulas

- Ibu masih merasa lelah setelah proses persalinan

2. Riwayat Kesehatan Ibu

a. Riwayat Kehamilan, Persalianan, dan nifas yang lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit KET
NO
Partus partus Partus BB PB JK

1. 2016 Rumah Spontan Bidan Tdk ada 3000 49 LK HIDUP

2. 2019 - - - - - - - AB

3. 2021 Pustu Spontan Bidan Tdk ada 3500 50 LK Persalinan

 saat ini

b. Riwayat kehamilan ini

P2A1

ANC : Teratur tiap bulan di posyandu dan BPM

Imunisasi TT : Status T5

Penyakit Kehamilan : Tidak ada

c. Riwayat Persalinan Ini

Tempat melahirkan : Di Rumah Bidan

Penolong : Bidan

Jenis Persalinan : Spontan

Komplikasi : Tidak ada

Lama persalinan

Kala I : 2 jam 30 Menit

Kala II : 0 jam 30 Menit

Kala III : 0 jam 10 Menit

Kala IV : 2 jam 0 menit

Jumlah : 5 jam 10 Menit

Jumlah Perdarahan : 350 cc

Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2 x 1

Bayi

Jenis kelamin : laki-laki

Berat badan :3500 gram

Panjang badan :50cm

Plasenta

1. diameter :20 cm

2. berat :500 gram

3. panjang tali pusat :50 cm

4. tebal : 2,5 cm

5. insersi : lateralis

II. OBJEKTIF ( O )

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil

4. Tanda-Tanda Vital : TD :110/70 mmHg R :21 x/menit

N : 82 x/menit T :36,7ºC

B. Pemeriksaan Fisik

1. Payudara

a. Simetris : Ya, kanan dan Kiri

b. Pengeluaran : Kolostrum

c. Puting susu : Menonjol

d. Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

2. Abdomen

a. Bekas luka operasi : Tidak ada

b. Pembesaran : Ya, sesuai

c. Benjolan : Tidak ada

 d. Konsistensi : Lunak

e. Pembesaran lien (limfa ) dan liver: tidak ada

f. Kandung kemih : Kosong

g. TFU : 2 jari dibawah pusat

3. Anogenital

a. Vulva : merah muda

b. Perineum : tidak ada laserasi

c. Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

4. Ekstremitas

Atas : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Bawah : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

III. ANALISA( A )

Diagnosa : Ny.S 31 tahun, P2A1 Postpartum hari pertama

IV. PLANNING ( P )

1. Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran pervaginam

TTV : TD : 110/70 mmHg R : 21 x/ menit

N : 82 x/menit T : 37 º C

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Payudara : pembesaran normal kanan dan kiri

Kolostrum : ada

Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

 2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan kontraksi

rahim yang kembali seperti sebelum hamil.

3. Memberikan makanan dengan diet nasi: sayur,lauk pauk, buah buahan ,dengan porsi 2

x lebih banyak dari porsi biasa

4. Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah persalinan

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu kurang lebih 1-2 jam disiang hari

dan kurang lebih 8 jam di malam hari

Perawatan Nifas Hari Ke II

Tanggal : 9 April 2021

Pukul : 07.00 WIB

Oleh : Desi Marlinda,Amd.Keb

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan sudah mandi

2. Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus

3. Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina

4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan ke kamar mandi tanpa bantuan

5. Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB

II. OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmhg R : 22 x / menit

 N :84 x/menit S :36,8 c

2. Pemeriksan Fisik

a. Payudara

1) Simetris : Ya, kanan dan Kiri

2) Pengeluaran : Kolostrum

3) Puting susu : Menonjol

4) Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

b. Abdomen

1) Bekas luka operasi : Tidak ada

2) Pembesaran : Ya, sesuai

3) Benjolan : Tidak ada

4) Konsistensi : Lunak

5) Pembesaran lien dan liver : tidak ada

6) Kandung kemih : Kosong

7) TFU : 2 jari dibawah pusat

c. Anogenital

1) Vulva : merah muda

2) Perineum : tidak ada laserasi

3) Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra

d. Ekstremitas

Atas : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Bawah : Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada

Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

III. ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.S,31 tahun, P2A1 Postpartum hari kedua

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai

dengan :

TTV: TD : 110/70 mmhg R: 22 x / menit

N :84 x/menit S :36,8 c

TFU : 2 jari dibawah pusat

LOCHEA : Rubra

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak

mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang

benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika ada keluhan

seperti tanda-tanda bahaya seperti :

a. Perdarahan pervaginam yang banyak

b. Demam tinggi ( infeksi )

c. Sakit kepala hebat

1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

3) Warna kulit kebiruan ( kuning )

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan daerah genetalia
Kunjungan Ulang Nifas Hari ke-7

Tanggal : Rabu 14 April 2021

Pukul : 09.00 WIB

Oleh : Desi Marlinda,Amd.Keb

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas

2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

II. OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg R : 20 x / menit

N : 84 x/menit S : 36,5 c

TB : 150 cm

BB : 65 kg

2. Pemeriksaan Fisik

Payudara : Pengeluaran asi : ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus : Kontraksi baik TFU pertengahan pusat sympisis

Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi Pengeluaran lochea sanguinolenta

(merah kecoklatan)

III. ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.S ,31 tahun, P2A1 Postpartum hari ketujuh

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisinya saat ini dalam batas normal yang ditandai

dengan:

TTV : TD : 120/80 mmhg R: 20 x / menit

N : 84 x/menit S : 36,5 c

TFU : Pertengahan pusat sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak

mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang

benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak mengandung

protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah konstipasi serta

kebutuhan kalori untuk laktasi

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada

keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti:

a. Perdarahan pervaginam yang banyak

b. Demam tinggi ( infeksi )

c. Sakit kepala hebat

1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

3) Warna kulit kebiruan ( kuning )

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae dan

genetalia
Kunjungan Ulang Nifas Minggu ke-2

Tanggal : Kamis, 29 Aprill 2021

Pukul : 09.00 WIB

Oleh : Desi Marlinda,Amd.Keb

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas

2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

II. OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital : TD :110/80 mmhg R: 18 x / menit

N :80 x/menit S : 37,5 c

TB : 155 cm

BB : 58 kg

2. Pemeriksaan Fisik

Payudara : Pengeluaran asi : ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus : Kontraksi baik

TFU 2 jari diatas sympisis

Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi

Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan.

III. ANALISA (A)

Diagnosa : Ny.S ,31 tahun, P2A1 Postpartum hari ke 14

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai dengan :

TTV: TD : 110/80 mmhg R: 18 x / menit

N : 80 x/menit S : 37,5 c

TFU : 2 jari diatas sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak

mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui yang

benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya.

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak mengandung

protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah konstipasi serta

kebutuhan kalori untuk laktasi

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada

keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :

a. Perdarahan pervaginam yang banyak

b. Demam tinggi ( infeksi )

c. Sakit kepala hebat

1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap

2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)

3) Warna kulit kebiruan ( kuning )

 7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae dan

genetalia

8. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode sederhana

(alamiah dan kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang meliputi cara kerja ,

keuntungan dan efek samping.

9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 06 Mei 2021

Mengetahui Curup, Juni 2022

Ka.UPT BLUD Puskesmas Curup Timur Yang Membuat Laporan

Jusnita, SST Desi Marlinda,Amd.Keb

NIP. 19800119 200704 2 001 NIP. 19761010 200604 2 021