PE NDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Pengumpulan Data (Data Subjektif)

Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. A
Umur : 32 Tahun Umur : 46 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Minang Suku : Minang
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : koto hilalang
No. HP : 081290662411

Anamnesa
Tanggal: 06 september 2021 Pukul: 10.00 WIB
1. Kunjungan saat ini :Kunjungan ulangan
Keluhan utama : Mual pagi,siang malam ,nafsu makan turun
2. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Sah
Umur menikah : usia 24 tahun, dan suami usia 39 tahun.
Perkawaninan :1
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, ibu menikah pada usia 24
tahun, dan suami menikah pada usia 39 tahun.
3. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan haid pertama pada usia 15 tahun, siklus 29 hari, teratur,
lamanya 7-8 hari, banyaknya 3x ganti pembalut, tidak ada nyeri haid.
HPHT : 07-07-2021
TTP : 14-04-2022
4. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat ANC
Ibu mengatakan pertama kali ANC pada usia kehamilan 4 minggu.
Frekuensi : Trimester I : 1 Kali
 Pergerakan janin yang pertama kali pada tanggal usia kehamilan 16
minggu, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ± 12 kali sehari.
b. Imunisasi
Ibu mengatakan pernah imunisasi selama kehamilan.
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tabel 3.1
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Jen Tem Komplik

BBL Nifas
Usia is pat asi
N Tgl Peno
kehamil per pers La
o lahir Ba long BB Kea Kela
an sali alina Ibu cta
yi lahir daan inan
nan n si
1 7,5 39 No Bida - - Bida 3700 Baik Ya -
thn minggu rm n n grm
al
2 Hami
l ini

d. Riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan

Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama memakai Pil KB.
e. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak ada menderita penyakit keturunan (Asma, DM),
penyakit menular seperti TBC, memiliki riwayat anak kembar. Ibu tidak
pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi jamu - jamuan, minuman
beralkohol dan tidak memiliki pantangan makan selama hamil.
f. Pola Nutrisi dan Eliminasi
1) Makan dan Minum
Ibu makan 4 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi, lauk ikan, sayur
dan buah.
Minum air putih lebih ± 10 gelas per hari, minum susu. Ibu
mengatakan nafsu makan meningkat selama kehamilan ini.
2) Pola Eliminasi
a) BAK Ibu mengatakan BAK ± 10 kali sehari, warna kuning jernih,
tidak mengalami keluhan saat BAK
b) BAB Ibu mengatakan BAB 1 x dua hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB
 g. Pola aktivitas sehari- hari
1) Kegiatan sehari- hari
Ibu mengatakan mengerjakan semua pekerjaan rumah, contohnya
memasak, mencuci, mengurus anak seperti menggendong ataupun
bermain bersama anaknya, dan membersihkan rumah.
2) Istirahat dan Tidur
Ibu mengatakan istirahat siang ± 2 jam. Malam, ibu tidur dari jam
11.00 WIB sampai 07.00 WIB ± 8 jam, tetapi sering bangun karena
ingin BAK.
3) Seksualitas
Ibu mengatakan melakukan hubungan intim 1 kali seminggu.
h. Keadaan psikososial spritual
Ibu mengatakan bahagia atas kehamilannya karena semua keluarga
menerima dan mendukung kehamilan ibu. Ibu mengatakan beragama islam
dan saat ini masih taat beribadah dengan menjalankan sholat 5 waktu.
i. Pengambilan keputusan
Ibu mengatakan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah
suaminya.

Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum baik, ibu dalam keadaan sadar dan baik
b. Tanda vital :
TD : 100/60 mmHg Pols : 78 x/i
RR : 23 x/i Temp : 36,7 ºC
c. TB : 155 cm, LILA : cm, BB : 62 kg, BB sebelum hamil : 60 kg
d. IMT : Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (m))2
: 48/ (1,60)2= 18,75kg/m²
e. Kepala dan leher
Kepala : Kulit kepala bersih, distribusi rambut merata
Wajah : Tidak ada oedem dan colasma gravidarum, tidak pucat.
Mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih
 Hidung : Tidak ada polif dan pengeluaran
Mulut : Lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karang gigi

dan gigi berlobang, tidak ada epulis pada gusi, tonsil dan

pharynx tidak meradang

Telinga : Tidak ada serumen dan pengeluaran
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan kelenjar
limpe
f. Dada : Bentuk simetris, areola mammae hiperpigmentasi puting
susu mendatar, tidak ada pengeluaran dari puting susu
g. Abdomen :Bentuk asimetris, bekas luka operasi tidak ada, linea
nigra, striae albican.
Palpasi Leopold
Leopold I : baltemen positif
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan
TBJ : (TFU-n) x 155= (25-13) x 155 = 1860 gram
DJJ : 140 x/i di Punctum maksimum kiri bawah pusat.
h. Pinggang/ periksa ketuk
Coste Vertebre Angle Tenderners (CVAT) : tidak nyeri
i. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan. Ibu tidak bersedia.
j. Ekstremitas
Edema : tidak ada (ka/ki)
Varises : tidak ada (ka/ki)
Refleks patella : + (ka/ki)
2. Pemeriksaan penunjang :
Darah Hb :

Analisis
G2P1A0, usia kehamilan 9 minggu, tunggal, belum masuk PAP, janin hidup,
keadaan umum ibu dan janin baik.
Masalah : mual pagi ,siang, malam ,nafsu makan menurun
Kebutuhan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
2. Penkes tentang
a. Kebutuhan Nutrisi ibu hamil
b. konseling dan dukungan
c. Personal hygine pada kehamilan
d. Baca-baca buku KIA

Penatalaksanaan
Tanggal:6 september 2021 Pukul: 11.00 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu dan janin baik,
yaitu:
a. Pemeriksaan pada ibu
TTV : TD : 110/70 mmHg Temp : 36,7 ºC
Pols : 78 x/i RR : 23 x/i
Hb : 11,5 gr%
b. Pemeriksaan pada janin
Baik
Djj :
2. Menginformasikan kepada ibu bahwa usia kehamilan 8-9 minggu keadaan
ibu baik
3. Memberikan penkes tentang
a. Kebutuhan nutrisi ibu hamil
Dengan nutrisi ibu hamil yang baik semenjak hamil
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet besi 1 kali sehari setelah
makan di malam hari untuk mencegah anemia pada ibu dan diminum
dengan air putih maupun jus agar penyerapan zat besi tidak terhambat.
5. Menganjurkan ibu untuk mengurangi minum pada malam hari, untuk
mengantisipasi keluhan ibu yang sering kencing pada malam hari dan
manganjurkan agar minum banyak pada pagi dan siang hari
Ibu mau untuk mengurangi minum dimalam hari.
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene
Ibu mandi 3 kali sehari, membersihkan alat genetalia selesai BAK/BAB dan
dilap dengan handuk, mengganti celana dalam bila lembab.
Ibu mengerti tentang penkes yang diberikan.
7. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang yaitu 4 minggu berikutnya atau
jika ada keluhan.
Ibu bersedia datang kembali pada tanggal yang telah ditentukan dan jika ada
keluhan.