MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Kunjungan Pertama : 4 Februari 2017 Pukul : 10.00 WIB

I. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas / Biodata

Nama Klien : Ny. I Nama Suami : Tn. H

Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun

Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Suku/Bangsa : Batak/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Bakti Luhur Gang.Rotan

B. Anamnesa (Data Subjektif)

1. GI P0 A0 ( Primigravida )

2. Alasan kunjungan saat ini : Ibu datang ke klinik untuk memeriksakan

kehamilannya.

3. Keluhan-keluhan : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang

ditunggu, dan saat ini ibu merasa cukup cemas terhadap kehamilannya.

4. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali Kawin pertama umur 21 tahun dengan suami sekarang 1

tahun.

5. Riwayat menstruasi

a. Haid pertama : 16 tahun e. Teratur / tidak : Teratur

b. Siklus : 28 hari f. Lamanya : 5 hari

 c. Banyaknya : 2 x ganti duk g. Sifat darah : Encer

d. Dismenorrhoe : Tidak ada h. Warna darah : Merah

6. Riwayat kehamilan ini : G1P0A0

a. HPHT : 18 – 06 – 2016

b. TTP : 25 – 03 – 2017 .

c. Pergerakan anak pertama kali : 21 minggu

d. Pergerakan janin : Aktif 24 jam (10 kali)

e. Keluhan yang dirasakan

Ibu mengatakan tidak ada kram pada kaki, tidak ada mual muntah, tidak

nyeri perut, ada sakit kepala tetapi tidak berat, penglihatan tidak kabur,

tidak ada rasa nyeri/panas waktu BAK, tidak ada rasa gatal pada vulva,

vagina, tidak nyeri kemerahan, tegang pada tungkai dan tidak ada

oedema.

7. Pola eliminasi

a. BAK Frekuensi : 5-7 kali/hari

b. Keluhan waktu BAK : Tidak ada

c. Warna : Kuning jernih

d. BAB Frekuensi : 1-2 kali/hari

e. Keluhan waktu BAB : Tidak ada

f. Konsistensi : Lunak

8. Pola aktifitas sehari-hari

a. Istirahat tidur : Malam 6 Jam

b. Sexualitas : 1 x/minggu
 c. Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah

9. Pola makan / minum

a. Makanan sehari-hari, frekuensi : 3 x sehari

b. Jenis makanan yang dimakan

1. Pagi : Roti dan susu

2. Siang : 1 piring nasi, 1 potong sedang lauk, ½ mangkok sedang

sayur

3. Malam : 1 piring nasi, 1 potong sedang lauk, ½ mangkok sedang

sayur

4. Minum : + 8 gelas/hari

10. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu menyatakan tidak sedang menderita penyakit menular ( HIV/AIDS,

TBC, hepatitis), menurun (DM,hipertensi, asma), menahun (jantung, ginjal).

11. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti

(HIV/AIDS, TBC, hepatitis) menurun seperti ( hipertensi, DM,Asma) dan

menahun seperti (jantung , ginjal)

12. Riwayat penyakit keluarga

Ibu menyatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit

menular ( HIV/AIDS,TBC, hepatitis), menurun ( DM, hipertensi), menahun

( jantung, ginjal).
13. Riwayat sosial dan ekonomi

Ibu mengatakan status perkawinannya sah, kehamilan ini merupakan

kehamilan yang diinginkan, respon ibu dan keluarga sangat baik terhadap

kehamilan ini, sangat mendukung, keputusan diambil secara musyawarah,

dan hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik.

14. Tidak ada perubahan makan yang dialami, tidak ada kebiasaan merokok,

tidak mengonsumsi minuman keras, tidak mengonsumsi obat terlarang dan

kegiatan sehari-hari berjualan.

15. Yang dilakukan ibu pada masa kehamilan ini

Ibu mengatakan sudah memenuhi nutrisi dan gizi seimbang,seperti1 piring

nasi,1 potong sedang lauk,1/2 mangkok sedang sayur. sudah melakukan

vulva hygene,seperti membersihkan alat genetelia setelah BAK dan BAB

dari depan menuju ke belakang dan memastikan alat genetelia benar-benar

kering, mengganti celana dalam minimal 2x/hari atau saat celana dalam

sudah terasa lembab serta mandi 2x sehari. belum mengetahui pola istirahat

yang cukup seperti tidur 1 jam pada siang hari dan 7 jam pada malam

hari,belum melakukan perawatan payudara.ibu, belum melakukan senam

hamil,belum mengetahui ketidaknyamanan Trimester III,belum mengetahui

tanda bahaya trimester III,belum mengetahui cara mengurangi rasa nyeri

saat persalinan seperti teknik relaksasi (hipnobirthing) dan teknik

pernapasan cara meneran, belum mengetahui posisi persalinan,belum

mengetahui persiapan persalinan,belum mengetahui tanda-tanda

persalinan,belum mengetahui pentingnya pendamping saat persalinan,belum

 mengetahui perawatan bayi baru lahir, seperti IMD,pemberian suntikan

vit.K dan imunisasi HB0,perawatan tali pusat,ASI ekslusif,menjaga

kehangatan tubuh bayi dan tetap kering dengan mengganti popok,selimut

sesuai keperluan.

C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Status emosional : Composmentris

2. Pemeriksaan fisik umum :

BB sebelum hamil 55 kg, BB sesudah hamil 63 kg, TB 160 cm dan Lila 25

cm.

3. Tanda vital

TD 110/70 mmHg, Pols 74 x/menit, RR 24 x/menit dan Temp 36,80C

4. Kepala

Bersih, distribusi merata, tidak rontok dan kulit kepala tidak ketombe

5. Wajah

Tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak pucat.

6. Mata

Conjungtiva tidak pucat, sklera mata tidak ikterus dan tidak ada oedema

palpebra.

7. Hidung

Bersih, tidak ada polip

8. Mulut

Lidah bersih, tidak ada stomatitis.

9. Gigi
 Ada caries, tidak ada gigi berlubang, tidak ada epulis pada gusi.

10. Telinga

Tidak ada serumen, bersih.

11. Leher

Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembengkakan pada kelenjar

thyroid dan pembuluh limfe.

12. Dada

Mammae simetris, pigmentasi normal pada areola mammae, puting susu

menonjol, tidak ada benjolan dan kolostrum belum keluar.

13. Aksila

Tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening.

14. Abdomen

a. Pembesaran memanjang, ada linea alba.

Pemeriksaan khusus kebidanan

Kontraksi tidak ada, hasil palpasi uterus pada Leopod I TFU 31 cm, TBJ

2790, Leopold II bagian kiri teraba ekstremitas, bagian kanan teraba

punggung, Leopold III bagian terbawah kepala, Leopold IV kepala belum

masuk PAP dan pada auskultasi DJJ 140 x/menit.

b. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum 25 cm, distansia cristarum 27 cm, conjugata externa 19

cm dan lingkar panggul 87 cm.

15. Genetalia
 Tidak ada varices, tidak ada fluor albus, tidak ada bekas luka pada perineum

dan tidak ada kemerahan.

16. Pinggang (periksa ketok : Costa, Vertebrata, angel, tendernes = kuat)

17. Ekstremitas

a. Atas : tidak ada varises, tidak oedema, tidak pucat, turgor baik, jari-jari

lengkap.

b. Bawah : tidak pucat, tidak ada nyeri tekan, tidak oedema, tidak

sianosis, tidak ada varises, turgor cepat kembali, jari lengkap, refleks

patella positif.

D. Pemeriksaan Penunjang

a. Hb : 11 gram %

b. Protein urine : Negatif

c. Glukose Urine : Negatif

d. Golongan darah :A

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

E. Assasment (A)

1. Diagnosa : hamil 35 minggu, TFU 32 cm, janin hidup tunggal

1. Masalah : Ibu belum mengetahui pola istirahat yang cukup, belum

melakukan senam hamil, belum melakukan perawatan payudara, belum

mengetahui ketidaknyamanan pada trimester III,

2. Kebutuhan :

a. Informasi tentang pola istirahat yang cukup

b. Senam hamil
 c. Perawatan payudara

d. Informasi tentang ketidaknyamanan pada trimester III

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

F. Planning (P):

1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan TD: 120/70,

suhu: 36,7°C, pols: 87x/i, RR: 24x/i

2. Memberitahu ibu pola istirahat yang cukup seperti tidur 1 jam pada siang

hari dan 7 jam pada malam hari

3. Mengajarkan ibu untuk melakukan senam hamil meliputi gerakan dasar

yaitu dengan duduk bersila,posisi berbaring dengan posisi kaki menumpu

kedinding dan tangan berada kearah samping tubuh,posisi merangkak,posisi

berbaring miring,posisi berbaring telentang.(APN-JKPKKR,2012).

4. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara seperti

membersihkan puting payudara,melakukan pijatan searah jarum

jam,menggunakan Bra yang menyokong,dilakukan selama 2x sehari selama

5 menit.(PKI-WHO,2013).
5. Menginformasikan tentang ketidaknyamanan pada Trimester III seperti

nyeri pada punggung yang merupakan hal fisiologis dalam kehamilan

Trimester III.(APN-JKPKKR,2012)

6. Ibu sudah memenuhi nutrisi dan gizi seimbang seperti 1 piring nasi, 1

potong lauk, ½ mangkok sayur,

7. Ibu sudah melakukan vulva hyigene sepereti membersihkan alat genetalia

setelah BAK dan BAB dari depan menuju kebelakang dan memastikan alat

genetalia benar-benar kering, menggati celana dalam dminimal 2 kali sehari

atu saat celana dalam sudah terasa lembab serta mandi 2 kali sehari

8. Beritahu ibu agar melakukan kunjungan ulang satu minggu kedepan.

Kunjungan II

Pada taggal : 20 Februari 2017 Pukul : 09.00 WIB

Oleh : Deni Novita Sari Zega

A. Anamnesa (Data Subjektif)

Ibu sudah melakukan istirahat yang cukup, sudah melakukan senam hamil dengan

gerakan dasar yaitu yaitu dengan duduk bersila,posisi berbaring dengan posisi

kaki menumpu kedinding dan tangan berada kearah samping tubuh,posisi

merangkak,posisi berbaring miring,posisi berbaring telentang, sudah melakukan

perawatan payudara, sudah mengetahui ketidaknyaman pada trimester III

B. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan fisik umum

BB 64 kg dan Lila 25 cm.

2. Tanda vital

TD 110/60 mmHg, pols 78 x/menit, RR 24 x/menit dan temperatur 370C.

3. Genetalia

Terdapat fluor albus, vulva tidak kemerahan dan tidak berbau.

4. Pemeriksaan khusus kebidanan

Hasil palpasi uterus pada Leopold I TFU 33 cm, TBJ 3100 gr, Leopod II

bagian kiri teraba ekstremitas, bagian kanan teraba punggung, Leopold III

bagian terbawah kepala, Leopold IV kepala belum masuk PAP dan DJJ 136

x/menit.
C. Assasment (A):

1. Diagnosa : hamil 36 minggu,TFU 33 cm, janin hidup tunggal

2. Masalah : Ibu belum mengetahui tanda bahaya trimester III,belum

mengetahui cara mengurangi rasa nyeri saat persalinan seperti teknik

relaksasi (hipnobirthing),dan teknik pernapasan meneran saat persalinan, ibu

mengalami keputihan yang tidak gatal

3. Kebutuhan

a. Informasi tentang tanda bahaya pada trimester III

b. Informasi cara mengurangi rasa nyeri saat persalinan

c. Vulva hygiene

D. Planning (P):

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan TD: 120/70, suhu:

37°C, pols: 78x/i, RR: 24x/i

2. Memberitahu ibu tanda bahaya trimester III seperti perdarahan,

pembengkakan didaerah muka dan ekstremitas, sakit kepala yang

berlebihan, pandangan kabur, janin tidak bergerak dan menganjurkan ibu

segera ke klinik jika mengalami tanda bahaya tersebut.

3. Mengajarkan ibu cara mengurang rasa nyeri saat persalinan seperti teknik

relaksasi (hipnobirthing),dan teknik pernapasan meneran saat persalinan

4. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan vulva hygiene seperti

membersihkan alat genetelia setelah BAK dan BAB dari depan menuju ke
 belakang dan memastikan alat genetelia benar-benar kering, mengganti

celana dalam minimal 2x/hari atau saat celana dalam sudah terasa lembab

serta mandi 2x sehari(APN-JKPKKR,2012)

5. Menganjurkan ibu tetap melakukan perawatan payudara

6. Mengingatkan ibu untuk tetap melakukan senam hamil

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang

Kunjungan III

Pada tanggal : 27 Februari 2017 Pukul : 17.00 Wib

Oleh : Deni Novita Sari Zega

A. Anamnesa (Data Subjektif)

Ibu sudah mengetahui tanda bahaya trimester III,sudah melakukan teknik

relaksasi seperti mendengarkan musik klasik, dan tetap melakukan vulva hygiene.

B. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan fisik umum

BB 64 kg dan Lila 25,8 cm.

2. Tanda vital

TD 130/80 mmHg, Pols 82 x/menit, RR 25 x/menit dan Temp 370C

3. Pemeriksaan khusus kebidanan

Hasil palpasi uterus pada Leopold I TFU 35 cm, TBJ 3410 gr, Leopold II

bagian kiri teraba ekstremitas, bagian kanan teraba punggung, Leopold III

bagian terbawah kepala, Leopold IV kepala belum masuk PAP dan DJJ 138

x/menit.

C. Assasment (A):

1. Diagnosa : hamil 37 minggu, TFU 35 cm, janin hidup tunggal

2. Masalah : Ibu belum mengetahui posisi saat persalinan, belum

mengetahi persiapan persalinan, belum mengatahui jenis kontrasepsi yang

akan digunakan setelah persalinan, dan belum mengetahui pentingnya

pendamping saat persalinan.

3. Kebutuhan :

a. Macam-macam posisi persalinan

b. Persiapan persalinan

c. Informasi tentang alat kontrasepsi setelah persalinan

d. Informasi tentang pentingnya pendamping persalinan

D. Planning (P):

1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Memberitahu ibu tentang posisi persalinan seperti: posisi setengah duduk,

jongkok atau berdiri, merangkak atau berbaring miring kekiri (APN-

JNPKKR, 2012).

3. Memberitahu ibu persiapan persalinan seperti dana, perlengkapan bayi dan

pendamping. (APN-JKPKKR,2012)

4. Menginformasikan macam-macam alat kontrasepsi seperti pil, implant,

AKDR, DMPA. (KKBN,2012)

5. Memberitahu kepada ibu peran pendamping saat persalinan itu sangat

penting untuk mendukung proses persalinan seperti: memberikan ibu makan

dan minum serta memberikan support.(APN-JKPKKR,2012)

6. Menganjurkan ibu tetap melakukan perawatan payudara, senam hamil dan

vulva hygiene.

7. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya trimester III

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang

Kunjungan IV

Pada tanggal : 11 Maret 2017 Pukul : 14.00 Wib

Oleh : Deni Novita Sari Zega

A. Anamnesa (Data Subjektif)

Ibu sudah mengetahui posisi persalinan, sudah mempersiapakan perlengkapan

persalinan seperti dana, perlengkapan bayi dan pendamping, sudah menentukan

metode kontrasepsi yang akan digunakan setelah bersalin yaitu metode

kontrasepsi jangka panjang, ibu sudah menentukan suami sebagai pendamping

saat persalinan.

B. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan fisik umum

BB sesudah hamil 64,5 kg dan lila 25,5 cm.

2. Tanda vital

TD 130/80 mmHg, Pols 80 x/menit, RR 24 x/menit dan temp 370C.

3. Dada

Pengeluaran dari putting susu : Kolostrum

4. Pemeriksaan khusus kebidanan

Hasil palpasi uterus pada Leopold I TFU 35 cm, TBJ 3410 gr, Leopold II

bagian kiri teraba ekstremitas, bagian kanan teraba punggung, Leopold III

bagian terbawah kepala, Leopold IV kepala sudah masuk PAP dan DJJ

136x/menit.
C. Assasment (A):

1. Diagnosa : hamil 38 minggu, TFU 35 cm, janin hidup tunggal

2. Masalah : Ibu merasa takut menghadapi persalinan, belum

mengetahui tanda-tanda persalinan, dan belum mengetahui perawatan bayi

baru lahir

3. Kebutuhan :

a. Dukungan fisik dan psikis.

b. Cara mengurangi rasa nyeri saat persalinan

c. Teknik pernafasan

d. Tanda-tanda persalinan

e. Perawatan bayi baru lahir

f. Informasi waktu ke klinik

D. Planning (P):

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD 130/80 mmHg, Pols 80 x/menit,

RR 24 x/menit dan temp 370C.

2. Memberikan dukungan fisik kepada ibu seperti mendampingi ibu,

mendengarkan setiap keluhannya, dan dukungan psikologis kepada ibu

seperti meyakinkan bahwa ibu bisa melahirkan secara normal

3. Memberitahu ibu cara mengurangi rasa nyeri saat persalinan seperti

mengajak suami untuk memijat atau menggosok punggung ibu dan

membasuh mukanya diantara kontraksi

4. Mengajarkan kepada ibu teknik bernafas saat bersalin yaitu dengan

menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan

dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi

5. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan seperti keluar darah beserta

lendir, keluar cairan jernih dan berbau amis, mulas-mulas yang hebat

6. Menginformasikan kepada ibu tentang perawatan bayi baru lahir seperti

melakukan IMD, memberikan suntikan vit.K dan imunisasi HB0,

perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan kering dengan

mengganti popok, selimut sesuai dengan keperluan dan pentingnya ASI

Eksklusif.

7. Menganjurkan ibu segera ke klinik jika ada tanda-tanda persalinan.