ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DENGAN KASUS

NY. S 39TH G6P3A2 35 MG DALAM PERSALINAN KALA I FASE LATEN

DENGAN PRE EKLAMSI BERAT DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

A. PENGKAJIAN

Pasien datang kiriman dari puskesmas pada tanggal 16 Juli 2018 Jam
11.10 WIB mengaku hamil 9 bulan dengan keluhan pusing.

B. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung jawab
Nama : Ny. S Suami : Tn. A
Umur : 39 Th Umur : 42 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Dagang
Suku : Jawa Indonesia Suku bangsa : Jawa
Indonesia
Alamat : Blok Masjid 01/02 Gegunung, Alamat : Blok Masjid 01/02
Gegu
Sumber, Cirebon nung, Sumber,
Cirebon

Kepesertaan : KIS PBI

No HP : 085314879xxx

C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG
Pasien datang dengan keluhan pusing pada jam 11.10 WIB
2. KELUHAN UTAMA
Hamil 9 bulan dengan keluhan pusing, kaki bengkak.
Uraian keluhan utama :
 Pasien datang melalui IGD jam 11.10 WIB dengan keluhan pusing
dan kaki bengkak, hamil anak ke 6, sekaranghamil 9 bulan, dari
IGD kemudian dibawa ke kamar bersalin.
3. Tanda-tanda Persalinan :
Belum ada tanda-tanda persalinan
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit atau kondisi yang pernah/ sedang diderita : ibu
mengatakan tidak sedang menderita sakit apapun.
Riwayat penyakit dalam keluarga (menular/keturunan) : ibu
kandung mempunyai riwayat hipertensi.
5. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat haid :
Menarche : 13 th Nyeri haid : tidak ada
Siklus : 28 hari lama : 5 hari
Warna : merah Banyaknya : 3x ganti pembalut
b. Riwayat kehamilan sekarang:
1) Hamil ke 6, usia 35 minggu
2) HPHT : 10- 11- 2017
HPL : 17-8-2018
3) Gerak janin
a) Pertama kali saat kehamilan 4 bulan
b) Frekwensi dalam 12 jam : 10-12 kali
4) Tanda bahaya : tidak ada
5) Kekawatiran khusus : ibu kawatir dengan kondisi
kehamilannya saat ini
6) Imunisasi : T5 ( lengkap)
7) ANC : > 10 kali di Puskesmas Sumber

TM Tempat periksa Masalah

I Di Puskesmas 2x T: 140/85, mual
II Di Puskesmas 3x Tak ada masalah
III Di Puskesmas 3x Tak ada masalah
IV Di Puskesmas 4x Pusing, kaki bengkak,
 dirujuk ke RS

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penolong Jenis Anak

No Persalinan persalinan JK H/M BB lahir Usia
Skrg
1. Bidan Spontan Pr H 3200 gr 21 th
2. Bidan Spontan Pr M 2800 gr 11 th
3. Abortus Kuret th 2006 - - - -
4. Bidan Spontan Lk H 2800 gr 12 th
5. Abortus Kuret th 2017 - - - -
6. Hamil ini
d. Riwayat KB: tidak pernah KB
6. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Makan, Jam: 06.00 WIB
1) Komposisi
 Nasi : 1 piring (sedang)
Lauk : 1 potong (sedang)
 Sayuran : ½ mangkuk sayur
2) Pantangan : tidak ada

Minum, jam : 10.00 WIB

Jenis : air putih, jumlah 1 gelas

b. Pola Istirahat :
1) Jam
2) Kualitas : baik
3) Keluhan / masalah : pusing

c. Pola aktivitas : ibu melakukan aktivitas sehari –hari sebagai ibu

rumah tangga

c. Pola Eliminasi :
1) BAK :
 a) BAK terakir pkl 09.00 WIB
jumlah urine: kurang lebih 200cc warna kuning jernih
b) Keluhan/ masalah : tidak ada
2) BAB
a) BAB terakir tgl 16-7-2018 pagi
b) Keluhan/ masalah: tidak ada
d. Personal Hygiene, jam 06.00 dilap dengan air hangat

7. Riwayat Psikososial- spiritual

a. Riwayat perkawinan
1) Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah 20 th
2) Pernikahan ini yang ke 1, sah lamanya 22 th
3) Hubungan dengan suami : baik
b. Persalinan ini diterima oleh ibu, suami dan keluarga
Respon dan dukungan keluarga terhadap terhadap persalinan
ini : suami dan keluarga memberikan respon dan dukungan
yang baik terhadap kehamilan ini.
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): ibu menyatakan
ketika ada permasalahan dilakukan musyawarah terlebih
dahulu.
d. Suami bekerja merantau di Jakarta, pulang kurang lebih
sebulan sekali
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga: suami, bila suami
tidak ada atau dalam keadaan darurat ibu dapat mengambil
keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu : suami
g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan :
tidak ada
h. Penghasilan perbulan : Rp. 2.000.000,00 perbulan.
i. Ibu beragama Islam dan melaksanakan shalat 5 waktu
j. Tingkat pengetahuan ibu
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : persiapan persalinan, IMD,
ASI Eksklusif.
 Hal-hal yang ingin diketahui ibu : perawatan tentang
penyakitnya setelah pulang dari Rumah Sakit.
D. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Pemeriksaan umum:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran Composmentis
Berat Badan sebelum/sekarang : 87 kg/ 98 kg
Tinggi badan 159 cm
Lila 34 cm
Tensi : 160/110
Nadi : 112 x/ mnt
Suhu 37 °C
b. Status present
Kepala : mesosepal
Mata : simetris bersih tidak anemis
Hidung : bersih tidak ada polip
Mulut : bersih tidak ada stomatitis, gigi bersih tidak ada karies
Telinga : Bersih simetris tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thiroid
Ketiak : bersih tidak ada benjolan
Dada : simetris tidak ada retraksi dinding dada, nafas teratur
Perut ; membesar tidak ada luka operasi
Ekstremitas : udem pada kedua tungkai
Reflex patela : +/+
Punggung : simetris tidak ada kelainan tulang punggung
Anus : tidak ada hemoroid
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi
 Muka : tidak udem, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
 Mammae : puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
mammae, tidak ada massa, kolostrum belum keluar.
  Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tidak ada linea
nigra, ada striae gravidarum.
 Vulva : tidak udem, tidak ada varises.
2) Palpasi
Leopold I : Teraba lunak, TFU 34 cm,
Leopold II : Kanan teraba keras, memanjang, datar ada
tahanan, kiri
teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Teraba bulat, keras, tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : konvergen
TFU : 34 cm TBJ : 3410 gr
3) Auskultasi
DJJ : 136x/mnt
2. PEMERIKSAAN DALAM : Tgl 16-7-2018 pkl 11.20
Vulva/ vagina : tidak ada udem
Serviks : OUE tertutup
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb :11,4 gr%
Prot urine : +1
HbSAg : (-)
GOT : 26 U/l
GPT : 27 U/l
Ureum : 10 mg/dl
Kreatinin : 0,59 mg/dl
E. ANALISA
G6P3A2 35 mg janin tunggal hidup intra uterin letak kepala, puka
dengan pre eklamsi berat.

F. PELAKSANAAN
Tanggal 16-7-2018 pkl. 11.30 WIB
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan dengan
menganggukkan kepala.
2. Melakukan kolaburasi dengan SpOG
Hasil : SpOG memberikan advis terminasi kehamilan dengan
induksi
Therapi :
infus D5% 1 colf sudah terpasang dari IGD
Dopamet 3x 500 mg
Alinamin 3 x 1 amp
Nifedipin 3 x 10 mg
Mesoprostol 50 mcg / fornix posterior
SM 40% 4 gr dalam diberikan secara IV

3. Memberitahu ibu bahwa kehamilannya harus diakhiri dengan

menjelaskan resiko yang mungkin terjadi.
Hasil : ibu mengerti penjelasan bidan.
Ibu bersedia menandatangani lembar persetujuan tindakan
persalinan dengan induksi.
4. Memberikan support mental ibu terhadap proses persalinan
Hasil : ibu merasa lebih tenang dengan pendampingan yang
dilakukan bidan
5. Menganjurkan dan membantu ibu untuk makan dan minum
Hasil : Ibu mau makan snack dan minum air putih
6. Memberikan edukasi untuk mengurangi rasa nyeri apabila terjadi
kontraksi dengan mengajarkan ibu tehnik relaksasi dengn teknik
menarik nafas panjang dan mengeluarkannya perlahan – lahan.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan Bidan dan akan melakukan apabila
terjadi kontraksi.
7. Mempersiapkan alat-alat persalinan,APD petugas dan baju ganti
ibu dan bayi.
Hasil : Alat –alat persalinan,APD petugas dan baju ganti ibu dan
bayi sudah tersedia .
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ruang:

Ny S bersalin
Umur : 39 th Tanggal: 16-7-2018
Tanggal/ Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan
16-7-2018 pkl paraf
15.30
S : ibu merasa pusing, kaki bengkak,
gerakan janin masih terasa kuat
O : T 180/110 N: 92x/mnt
R 20x/mnt S 36,5°C DJJ
150x/mnt
His belum ada, terpasang infus
D5%
plus SM 6 gr/8 jam 20 tt/mnt
terpasang DC, urine out put
900 cc
A : G6P3A2 35 mg janin tunggal
hidup
intra uterin letak kepala, puka
dengan pre eklamsi berat.
P : Melakukan observasi TTV, DJJ
dan
tanda persalinan

Tanggal 16-7- S : ibu masih merasa pusing,

2018 gerakan janin
Pkl 22.30 WIB terasa kuat
O : KU baik T 180/120, N 89x/mnt,
R 20x/mnt, S 36°C, DJJ
145x/mnt,
terpasang infus D5% 20 tt/mt,
terpasang DC, Urine output 400
 cc
VT belum ada pembukaan
A: G6P3A2 35 mg janin tunggal
hidup intra
uterin letak kepala, puka dengan
pre
eklamsi berat.
P: Observasi TTV, DJJ dan tanda
persalinan
Kolaburasi dengan spesialis
penyakit
Dalam
Theraphy lanjut

Tanggal 17-7- S : Ibu masih merasakan gerakan

2018 janin,
Pkl 05.00 kenceng kenceng belum ada
O : T 170/100, N 86x/mnt, R
27x/mnt,
S 37°C, DJJ 146x/mnt, infus
D5% 20
tt/mnt, terpasang DC, urine out
put 300
cc
VT : pembukaan belum ada
A: G6P3A2 35 mg janin tunggal
hidup intra
uterin letak kepala, puka dengan
pre
eklamsi berat.
P : lapor SpOG advis drip oksitocin 5
IU
dalam infus D5% 20 tts/mnt
 Observasi TTV, DJJ dan therapi
lanjut

Tanggal 17-7- S : ibu mengatakan merasa mules

2018 gerak
Pkl 10.00 WIB janin aktif
O : T 140/100 mmHg, N 84x/mnt
R 21x/mnt, S 36,7°C, DJJ
162x/mnt,
His (+) 1x/10 mnt lama 15 dtk,
VT
pembukaan 1 cm
infus terpasang D5% plus
0ksitosin 5iu
20 tts/mnt, terpasang DC, urine
out put
300 CC
A : G6P3A2 35 mg janin tunggal
hidup
intra uterin letak kepala, puka
dalam
persalinan kala 1 fase laten
dengan pre
eklamsi berat.
P: observasi kemajuan persalinan
Observasi his dan djj
Observasi vital sign
Evaluasi periksa dalam jam 14.00
WIB
Theraphylanjut