ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISIOLOGIS

PADA NY. T USIA 22 TAHUN G2P1A0 HAMIL 38+5 MINGGU

DI PUSKESMAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 6 Februari 2012
Jam : 16.00 WIB

B. IDENTITAS

Identitas Pasien Penanggung Jawab

Status : Suami
Nama : Ny. T Nama : Tn.F
Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidika : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta n : Karyawan Swasta
Alamat : Jambon Pekerjaan : Jambon
Temanggung Alamat Temanggung

C. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memastikan apakah sudah waktunya untuk
melahirkan atau belum
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng teratur dan semakin lama
semakin kuat sejak tanggal 6 Februari 2018 pukul 12.30 WIB, mules
dirasakan dari punggung menjalar ke perut bawah, dan ibu mengatakan
sudah keluar lendir darah sejak tanggal 6 Februari 2018.
3. Tanda-tanda Persalinan

Kontraksi : Kuat dan teratur

Frekuensi : 3 x 10 menit, dalam 35 detik
Lokasi ketidaknyamanan : Perut bawah menjalar kearea pinggang dan
punggung
PPV : Lendir darah (+)
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang Pernah atau Sedang Diderita
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti
Sistem
 b. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang
menderita penyakit DM, asma, jantung, hipertensi dan penyakit
menular seperti HIV/AIDS, TBC, hepatitis, serta keturunan kembar.
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid

Menarche :12 tahun Nyeri haid : Tidak mengalami

Siklus :28 hari Lama : 7 hari
Warna darah :Merah Leukhorea : Tidak ada
Banyaknya :Hari ke 1-2, ganti pembalut 2x/hari, ½ penuh
Hari ke 3-4, ganti pembalut 2 - 4x/hari, penuh
Hari ke 5-7, ganti pembalut 2x/hari, flek-flek
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Hamil ke-2, usia kehamilan 38+5 minggu
2) HPHT : 11 – 05 – 2017
HPL : 18 – 02 – 2018
3) Gerakan janin
Quickening : 16 minggu
Gerak janin dalam 12 jam : > 10 kali
4) Tanda bahaya : tidak ada
5) Kekhawatiran khusus: tidak ada
6) Imunisasi TT : 5 kali
7) ANC : 11 kali
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Tahun Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan

Anak
Sekarang
2013 Kehamilan ke-1, Pada UK 39+2 Tidak ada Anak sehat,
frek. ANC ±6 minggu, jenis penyulit/ sekarang
kali, tidak ada spontan di tolong masalah, usia 4 tahun
penyulit oleh bidan di BPM, dilakukan
jenis kelamin ASI eksklusif
perempuan, BB (6 bulan)
3000 gram, tidak
ada penyulit,
dilakukan IMD.
d. Riwayat KB

Jenis Lama Keluhan Alasan dilepas

Kontrasepsi Pemakaian
Suntik 2 tahun Tidak ada Waktu pemakaian telah habis
(2014 – 2016)
 Rencana setelah melahirkan : ibu mengatakan ingin menggunakan KB
suntik ± 2-3 bulan setelah melahirkan

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
1) Selama hamil
a) Makan 3 x/hari (nasi,sayur,lauk) jenis bervariasi, tidak ada
pantangan
b) Minum 8 gelas/hari, jenis air putih, terkadang teh manis dan
susu ibu hamil, tidak ada pantangan
2) Nutrisi terkahir
a) Makan terakhir pukul 18.45 WIB, (nasi,lauk,sayur), 1 porsi
b) Minum terakhir pukul 20.00 WIB, air putih 1 gelas
b. Pola Istirahat/Tidur
1) Selama hamil
Tidur siang ± 1 jam, tidur malam ± 8 jam, tidak ada keluhan
2) Istirahat/Tidur terakhir
Pukul 22.00 – 04.30 WIB, ± 6,5 jam, nyenyak
c. Aktifitas Fisik dan Olahraga
1) Selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah yang ringan
2) Kegiatan terakhir
Ibu mengatakan sedang duduk di runag tamu dan menonton tivi
d. Pola Eliminasi
1) Selama hamil
BAK 5x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB 1-3x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek,
tidak ada keluhan
2) Eliminasi terakhir
BAK pukul 08.00 WIB, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB pukul 05.00 WIB, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek, tidak ada keluhan
e. Pola Personal Hygiene
1) Selama hamil : mandi, ganti pakaian, gosok gigi tiap 3x/hari
2) Mandi, ganti pakaian, gosok gigi terakhir pukul 05.00 WIB
7. Riwayat Psikososial – spiritual
a. Riwayat perkawinan
1) Status perkawinan : menikah, menikah saat usia 20 tahun, lama
pernikahan 5 tahun.
2) Hubungan dengan suami baik
 b. Persalinan ini diharapkan oleh ibu, suami dan keluarga
c. Apabila ada masalah maka diselesaikan dengan cara musyawarah
d. Ibu tinggal serumah dengan suami dan anak
e. Pengambilan keputusan utama dalam keluarga adalah suami
Dalam kondisi darurat, ibu dapat mengambil keputusan sendiri
f. Orang terdekat ibu adalah suami, dan yang menemani ibu selama
persalinan adalah suami
g. Penghasilan perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
h. Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan, ibu dapat menerima
segala entuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes wanita
maupun pria.
i. Tingkat pengetahuan ibu
1) Hal-hal yang sudah diketahui ibu
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang cara relaksasi yang
baik dan benar jika ada kontraksi
2) Hal-hal yang ingin diketahui ibu
Ibu mengatakan ingin mengetahui tentang cara mengejan yang
baik dan benar saat persalinan

D. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik TD : 110/70 Mmhg

Kesadaran : CM Nadi : 82 x/menit
BB : 60 kg Suhu : 367 ⁰C
TB : 145 cm RR : 22 x/menit
LILA : 28 cm
b. Status Present

Kepala : Bentuk mesocepal, tidak ada benjolan, bersih,

rambut tidak mudah rontok, distribusi rambut
merata
Muka : Bersih, tidak oedem, tidak ada luka
Mata : Bersih, simetris, sklera putih, konjungtiva merah
muda
Hidung : Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada sekret, tidak
ada pembesaran polip, fungsi normal
Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
gusi tidak berdarah, gigi rapi
Telinga : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada benjolan, fungsi
normal, simetris
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe / thyroid /
 vena jugularis
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : Simetris. Tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada ronchi / wheezing
Perut : Simetris, tidak ada luka bekas operasi
Lipat paha : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran
kelenjar
Vulva : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ekstremitas
Atas : Capilerrefil normal, tonus otot baik, jika dicabut
dapat kembali < 2 detik, fungsi normal
Bawah : Capilerrefil normal, tonus otot baik, jika dicabut
dapat kembali < 2 detik, fungsi normal
Reflek patella : Normal, ++/++
Punggung : Tidak ada benjolan
Anus : Tidak ada hemoroid
c. Status Obstetri

1) Inspeksi
a) Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada
oedem
b) Mamae : Areola dan papila hyperpigmentasi, kelenjar
montgomeri menonjol, papila menonjol, tidak
kemerahan
c) Abdomen : Tidak ada linea nigra dan strie gravidarum
d) Vulva : Tidak ada varises, keluar lendir darah
2) Palpasi
a) Mamae : Kolostrum sudah keluar
b) Abdomen
Leopold I : Teraba 1 bagian lunak, kurang bulat, tidak
melenting
Leopold II
Kanan : Teraba 1 bagian keras, memanjang seperti
papan
Kiri : Teraba bagian kecil-kecil, terputus-putus
Leopold III : Teraba 1 bagian keras, bulat, tidak dapat
digoyangkan
Leopold IV : Divergen (kepala sudah masuk panggul)
TFU : 31 cm
TBJ : (31 - 11) x 155 = 3100 gram
3) Auskultasi
DJJ : 146 x/menit
PM : Jumlah 1, disebelah kanan bawah pusar ibu
2. Pemeriksaan Dalam
Tanggal/jam : 5 Februari 2018, 06.00 WIB
Indikasi : sudah masuk inpartu atau belum
 Vulva : tidak ada massa, tidak oedem

Serviks, Keadaan : Tenang POD : Belum teraba

Pembukaan : 4 cm STLD : (+)
Efficement : 50 % Presentasi : Kepala
Kulit ketuban : Utuh
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

E. ANALISA
Ny. T usia 22 tahun G2P1A0 hamil 38 +5 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterine, PUKA, presentasi kepala, dalam persalinan kala I fase aktif,
fisiologis

F. PELAKSANAAN
KALA I
Tanggal / jam : 6 Februari 2018, 06.00 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam proses persalinan
dengan pembukaan 4 cm.
Hasil : ibu merasa senang dengan mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan support kepada ibu bahwa persalinan merupakan hal yang
wajar dialami oleh wanita, rasa sakit yang dialami ibu disebabkan oleh
kontraksi rahim, ibu dianjurkan banyak berdoa agar persalinan berjalan
lancar.
Hasil : ibu merasa lega atas penjelasan dari bidan
3. Memberikan ibu minuman manis dan menyarankan ibu untuk makan
agar dapat sebagai tambahan tenaga.
Hasil : ibu telah minum satu gelas teh manis
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat pembukaan dan
aliran darah tetap lancar.
Hasil : ibu bersedia miring kiri
5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri pada
saat kontraksi dengan cara menarik napas dari hidung dan
menghembuskannya perlahan melalui mulut. Saat kontraksi juga dapat
memassase punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit.

Hasi : ibu melakukan teknik relaksasi saat terjadi kontraksi dengan

l cara menarik napas lewat hidung dan mengeluarkannya
melalui mulut, serta keluarga mampu memassase punggu
ibu saat ada kontraksi.
6. Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
 Hasi : Perlengkapam ibu (baju kain, celana dalam, pembalut,
l handuk)
Perlengkapan bayi (baju, bedong, popok, topi, dan selimut)
7. Menyiapkan kembali perlengkapan persalinan untuk menolong
persalinan.
a. Partus set
1) Dalam bak instrument : 2 pasang handscoone, ½ kocher, 1
gunting episiotomi, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat,
kateter, spuit 3 cc, kassa steril, dele
2) Luar bak instrument : kassa, handuk, tempat plasenta, APD,
underpad, oxytocin.
b. Heacting set
1) Dalam bak instrument : 1 pasang handscoone, 1 nelpuder,
pinset, benang kronik, 1 jarum heacting, 1 gunting benang,
kassa, spuit
2) Di kom : lidocain
c. Obat-obatan : lidocain, oxytocin 10 IU, betadin
d. Peralatan lain : tensimeter, thermometer, metline, partograf, infus
set, larutan klorin 0,5%, monoskop.
8. Mengobservasi DJJ, nadi, HIS, dan pernapasan tiap 30 menit dan TTV,
VT setiap 4 jam, suhu setiap 2 jam atau jika terjadi sesuatu atau indikasi.
Hasil :

Jam TTV HIS DJJ VT

TD S RR N +/ frek lama kuat frek teratur Ø KK STLD ↓ Pres Eff
-

06.00 110/70 367 22 82 + 3 30 kuat 146 teratur 4 + + I+ Kep 50

%
06.30 22 82 + 3 35 kuat 144 teratur
07.00 20 80 + 3 35 kuat 144 teratur
07.30 20 78 + 4 35 kuat 142 teratur
08.00 365 22 78 + 4 40 kuat 140 teratur
08.30 24 80 + 4 45 kuat 136 teratur
09.00 22 80 + 4 45 kuat 142 teratur
09.30 22 80 + 5 50 kuat 142 teratur
10.00 110/70 367 24 82 + 5 50 kuat 146 teratur 10 + + III+ belkep 100
%

KALA II

Tanggal / Jam : 6 Februari 2018/20.15 WIB

1. DATA SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan ingin meneran seperti ingin BAB ketika ada konttraksi.
Kontraksi yang dirasakan semakin sering, kuat dan lama
2. DATA OBYEKTIF
Vital Signs:
TD : 120/70 mmhg S : 367°C
N : 84 x/menit RR : 22 x/menit
His : 5x dalam 10 menit, lamanya 50”, kontraksi semakin seriang dan
kuat
DJJ : 144 x/menit, teratur
PM : jumlah 1, sebelah kanan diatas simpisis
VT : indikasi : tanda gejala kala II
Tanda gejala kala II : perineum menonjol, vulva membuka, sfinkter ani
membuka, terdapat tekanan pada rectum
Vuv tenang, tiadak ada oedem, pembukaan 10 cm, effacement 100 %, KK
sudah pecah, warna cairan ketuban jernih, teraba bagian kepala UUK
kanan depan, Tidak ada moulage, penurunan kepala di H III+, tidak teraba
bagian lain, STLD (+).
3. ANALISA
a. Diagnose Kebidanan
Ny.T usia 22 tahun G2P1A0 umur kehamilan 38+5 minggu, janin
tunggal, hidup, intrauterine, punggung kanan, presentasi belakang
kepala dalam persalinan kala II fisiologis.
b. Masalah
Psikologi Ibu : Ny. T merasa cemas/khawatir dengan persalinan ini
c. Diagnosa Potensial
Tidak Ada
d. Tindakan Segera
Tidak diperlukan
4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah lengkap
Hasil : ibu telah mengetahui bahwa pembukaan telah lengkap
b. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman
Hasil : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu dorsal recumbent
c. Mempersilahkan suami / keluarga untuk mendampingi ibu dalam
proses persalinan
Hasil : Ibu ditemani suami ketika proses persalinan
d. Melakukan pertolongan persalinan
1) Memastikan kelengkapa peralatan dan obat – obatan essensial
untuk menujang proses persalinan
2) Memasukkan spuit steril ke bak instrument dan mematahkan ampul
oksitosin
3) Menggunakan sarung tangan kemudian memasukkan oksitosin ke
dalam spuit dan meletakkan kembali ke bak instrument
4) Memasang underpad dibawa bokong ibu
5) Memimpin ibu untuk mengejan saat ada his dengan cara menarik
napas panjang dan mengejan seperti sedang BAB
6) Menganjurkan pada ibu untuk istirahat saat his berkurang
7) Pada saat kepala bayi tampak 5-6 cm membuka vulva (crowning).
Menahan perineum dengan tangan kanan yang dilapisi kain/
underpad dan menahan kepala bayi dengan tangan kiri agar kepala
bayi tidak defleksi maksimal
8) Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparietal kemudian melahirkan bayi dari bahu anterior dan bahu
posterior
9) Setelah kepala bayi lahir, tangan kanan menyangga kepala, lengan
dan siku bagian bawah. Sedangkan tangan kiri menyusuri
punggung, bokong, tungkai dan kaki
10) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi untuk
dikeringkan
11) Memberikan bayi kepada ibu dan biarkan kontak kulit antara ibu
dan bayi. Memakaikan topi pada kepala bayi, kemudian
memakaikan baju, popok dan bedong.
 Hasil : bayi lahir spontan tanggal 6 Febru.nhaari 2018 pukul 20.45
WIB jenis kelamin laki – laki, menagis kuat, gerakan aktif, warna
kulit kemerahan. Bayi telah dikeringkan dan segera dilakukan
kontak dengan ibu untuk menyusu dini.

KALA III
Tanggal/jam : 6 Februari 2018, 20.45 WIB
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya telah lahir dan ibu masih
merasa mulas pada perut bagian bawah.
2. DATA OBYEKTIF
Bayi lahir spontan tanggal 6 Februari 2018 pukul 20.45 WIB, jenis
kelamin laki-laki, menangis keras, gerakan aktif, warna kulit kemerahan,
TFU setinggi pusat, kontraksi kuat, tali pusat tampak dan memanjang di
vulva .
3. ANALISA
Ny. T usia 22 tahun G2P1A0 dalam persalinan kala III fisiologis
4. PELAKSANAAN
a. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan ada atau tidaknya
janin kedua.
Hasil : tidak ada janin kedua
b. Menyuntikkan oxytocin 10 IU pada paha kanan luar atas.

Hasil : oxytocin telah disuntikkan pada 1 menit pertama

setelah bayi lahir
c. Melakukan penjepitan tali pusat 5-6 cm dari pusat bayi kemudia
klem ke-2 dijepit 3-4 cm dari klem pertama yang sebelumnya tali
pusat diurut kearah ibu, kemudian memotong tali pusat.
Hasil : tali pusat telah dipotong
d. Memindahkan klem tali pusat 5-6 cm di depan vulva untuk
dilakukan penegangan tali pusat terkendali, memindahkan klem tali
pusat apabila tali pusat semakin panjang.
Hasil : telah dipindahkan klem tali pusat 5-6 cm di depan vulva
e. Melakukan penegangan tali pusat dengan tangan kanan menahan tali
pusat bukan menariknya, tangan kiri diatas fundus dengan posisi
dorso cranial, dan setelah plasenta lahir didepan vulva menangkap
plasenta dengan kedua tangan dan diputar searah jarum jam.

Hasil : penegangan tali pusat telah dilakukan, plasenta telah

lahir lengkap pukul 10.45 WIB
 f. Melakukan massase uterus, kemudian mengecek kelengkapan
plasenta.

Hasil : kontraksi baik, plasenta lahir lengkap, panjang tali

pusat 40 cm, insersi ditengahm kotiledon lengkap (20)
g. Memeriksa ada atau tidaknya laserasi.
Hasil : tidak ada laserasi maka tidak dilakukan penjahitan.

KALA IV
Tanggal / Jam : 6 Februari 2018/ 21.15 WIB
1. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan sudah merasa lega karena persalinannya berjalan lancar.
Ibu masih merasa mulas pada bagian perut
2. DATA OBYEKTIF
Plasenta lahir lengkap pada tanggal 6 februari 2018 pukul 21.00 WIB.
Keadaan Plasenta lengkap, selaput ketuban utuh, jumlah kotiledon ±20
buah, panjang tali pusat ±50cm, kontraksi baik, tinggi fundus teraba 2 jari
dibawah pusat.
Vital sign :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/menit
3. ANALISA
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. T usia 22 tahun P2A0 dalam persalinan kala IV fisiologis
b. Masalah
Tidak ada
c. Diagnose potensial
Tidak ada
d. Tindakan segera
Tidak diperlukan
4. PELAKSANAAN
a. Mengobservasi kontraksi dn perdarahan
Hasil : kontraksi baik, perdarahan normal ± 200cc
b. Membersihkan badan ibu dengan air hangat dan tempat persalinan
dengan larutan klorin 0,5%
Hasil : badan ibu sudah dibersihkan dan tempat persalinan sudah
bersih dan rapi
c. Membantu ibu dalam menggunakan baju ganti dan pembalut
Hasil : ibu tgelah menggunakan baju bersih dan memakai pembalut
d. Membantu ibu dalam pemenuhan nutrisi dan membantu ibu untuk
memberikan ASI kepada bayinya
Hasil : ibu sudah makan 1 piring nasi dengan sayur dan lauk serta
minum air putih 1 gelas. Ibu sudah menyusui bayinya.
e. Mendekontaminasikan alat yang telah digunakan pada larutan klorin
0,5% selama 10 menit
Hasil : Semua alat yang telah digunakan sudah direndam dalam larutan
klorin
f. Mengukur antropometri pada bayi
Hasil : BB : 3500 gram PB : 49 cm
LK : 33 cm LD : 32 cm
g. Memeriksa kontraksi dan tinggi fundus uteri
Hasil : kontraksi baik, tinggi fundus teraba 2 jari dibawah pusat
h. Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital ibu
Hasil : TD : 110/70 mmhg N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit S : 365°C
i. Melakukan dokumentasi hasil tindakan dan pemeriksaan pada buku
KIA dan register pasien serta melengkapi partograf
Hasil : Tindakan dan hasil pemeriksaan sudah ditulis di buku KIA dan
register pasien dan patograf

EVALUASI
KALA I : 6 jam 10 menit (13.50 WIB – 20.00 WIB)
Mulai dari kenceng – kenceng teratur sampai
pembukaan lengkap
KALA II : 45 menit (20.00 WIB – 20.45 WIB )
Pembukaan lengkap sampai bayi lahir pukul 20.45
WIB
KALA III : 15 menit ( 20.45 WIB – 21.00 WIB )
Bayi telah lahir, palpasi abdomen untuk memastikan
ada janin kedua atau tidak, penyuntikan oksitosin
10IU kemudian sampai plasenta lahir pukul 221.00
WIB
KALA IV : 2 jam
Plasenta lahir lengkap dan mengobservasi ada atau
tidaknya perdarahan, ada atau tidaknya kontraksi
uterus serta keadaan umum ibu. Jumlah perdarahan
±200cc