ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN KALA II

PADA NY “X” UMUR 23 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN

PERSALINAN NORMAL

Hari/tanggal pengkajian : Kamis, 29 Desember 2022

Jam pengkajian : 06.00 WIB
Tempat pengkajian : PMB Bidan Hj.Reni Roniati.Str.Keb.SKM
Pengkaji : Hj.Reni Roniati.Str.Keb.SKM

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : Ny.X Nama suami : Tn.Y
Umur : 23 Tahun Umur : 23
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidika : SMA Pendidikan : SMA
n
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Talang Rimbo Alamat : Talang Rimbo
2. Keluhan utama
Ibu datang ke PMB jam 06.00 WIB, ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke
perut, keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 02.00 WIB, ada
pengeluaran air ketuban, ibu merasa ingin mengedan dan masih merasakan gerakan
janin.
3. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan ia dan keluarganya tidak sedang atau tidak pernah menderita
penyakit menurun (Asma, Diabetes, Jantung, Hipertensi), menular (TBC, PMS,
HIV/AIDS, Hepatitis) dan penyakit menahun (Diabetes, Jantung, Hipertensi)
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama, lama pernikahan 1 tahun, status
pernikahan sah
5. Riwayat Haid
Ibu mengatakan menarche usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus 28 hari, banyaknya 3-4
kali ganti pembalut, tidak disminorrhe, masalah tidak ada
6. Riwayat Kehamilan, Bersalin, Nifas dan BBL yang lalu
Ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan Hamil anak pertama, HPHT pada tanggal 20 Maret 2022, TP pada
tanggal 27 Desember 2022, UK 39 minggu ANC 6 Kali (TM 1: 1x, TM 2: 2x, TM 3:
3x), Tempat ANC di BPM, Screening TT T2, Keluhan TM I Tidak ada, Tablet Fe yg
diminum 30 tablet, Keluhan TM II Tidak Ada, Tablet Fe yg diminum 30 tablet,
Keluhan TM III Sering BAK dan susah tidur di malam hari, Tablet Fe yg diminum 30
tablet, Rencana persalinan Di BPM
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola
Makan : Ibu makan terakhir kali pada pukul 04.00 WIB dengan jenis
makanan nasi, sayur dan lauk pauk.
Minum : Ibu minum terakhir kali pukul 04.00 jenis minuman yakni air
putih.
 b. Pola Eliminasi
BAB : Ibu BAB terakhir kali pada pukul 01.00 WIB, dengan
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan tidak ada
BAK : masalah.
Ibu BAK terakhir kali pukul 03.00 WIB, dengan jenis cair
berwarna jernih kekuningan, bau khas urine serta tidak ada
masalah
c. Pola Personal Hygiene
Mandi : Ibu mandi terakhir pada pukul 05.00 WIB, keramas, gosok gigi
dan ganti baju
d. Pola Istirahat
Tidur : Ibu tidak tidur siang dalam 24 jam terakhir sebelum bersalin, dan
tidur malam 5-6 jam dalam 24 jam terakhir sebelum bersalin
e. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan aktifitas rumah tangga seperti biasanya seperti
memasak, menyapu dan mengepel.
f. Keadaan psikososial dan spiritual
Hubungan suami istri, istri dengan keluarga baik, ini merupakan kehamilan yang
direncanakan ibu dan keluarga senang.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
P : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,8 °C
TB : 159 cm
BB saat hamil : 43 kg
BB sebelum hamil : 55,5 kg
LILA : 23,5 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris, Bersih, tidak ada nyeri tekan
Wajah : Simetris, Tidak Pucat, odema tidak ada
Mata : An-anemis, An-ikterik
Hidung : Simetris, Bersih, Tidak ada sekret
Mulut : Simetris, Lembab, Tidak ada lesi
Telinga : Simetris, bersih, Tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, parotis dan vena
jugularis
Dada : Simetris, Tidak Ada retraksi diding dada
 Payudara : Tidak ada pembesaran Abnormal, Bentuk dan ukuran
simetris, putting susu menonjol, pengeluaran ada, Areola
Hyperpigmentasi, tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri tekan
Abdomen : Bentuk simetris, terdapat linea nigra dan striae, tidak ada
bekas luka operasi
Leopold I : di bagian atas fundus ibu teraba bulat, dan tidak
melenting dan TFU 33 cm (3 jari dibawah PX)
Leopold II : Disebelah kiri perut ibu teraba keras memanjang dan
disebelah sisi lainnya teraba bagian – bagian kecil janin
(PUKI)
Leopold III : Pada bagian terbawah ibu teraba bagian keras bulat serta
tidak dapat digoyangkan
Leopold IV : Divergen
Perlimaan : 4/5
TBJ : TFU – 11 x 155
33 – 11 x 155 = 3.410 gram
Auskultasi : Punctum maksimum perut bagian kiri ibu 2 jari dibawah
pusat, DJJ : 138 x/menit dengan irama teratur dan kuat
Estremitas : Tidak odema, Kuku jari Tidak pucat Tidak ada varises,
Reflek patela (+/+)
Kontraksi : Lama 50-60 detik, 4-5 kali dalam 10 menit dengan irama
teratur
Genitalia : Tidak ada lesi, tidak ada Oedema, tidak ada Varises,
Perineum menonjol, anus dan vulva membuka, lendir
bercampur darah semakin banyak dari jalan lahir
Pemeriksan dalam : Porsio tidak teraba, pembukaan (10 cm) lengkap, ketuban
(-), presentasi kepala, penurunan h-iii (+), penunjuk uuk kiri
depan
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan Darah :O
b. Hb : 12 gr%
c. HIV : Negatif
d. Sifilis : Negatif
e. Hepatitis : Negatif

C. Asassement
Ny “X” usia 23 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu, intrauterin, janin tunggal
hidup, presentasi belakang kepala, keadaan ibu dan janin baik, keadaan jalan lahir baik,
inpartu kala II.

D. Penatalaksanaan
Hari/tanggal : Kamis, 29 Desember 2022
Jam : Pukul 06.00 WIB
1. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga dan memberitahukan tentang
hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan minta ibu untuk mengedan
sesuai dengan tehnik yang benar yakni saat puncak his, mengedan dengan cara
meletakkan tangan dibawah lipatan paha kaki, kepala sedikit diangkat dengan arah
fokus ibu kearah pusat, mengedan seperti BAB keras dan istirahat jika tidak ada his

Respon : Ibu dan keluarga mengetahui dan ibu koorperatif dalam mengikuti
arahan dan anjuran yang diberikan oleh petugas
2. Tetap hadirkan pendamping persalinan

Respon : Ibu didampingi oleh suami

3. Memantau DJJ dan His setiap 15 menit sekali, dengan cara pada saat kontraksi perut
ibu teraba kecang, letakkan tangan kemudian gunakan stopwatch atau jam untuk
menghitung frekuensi His ibu, setelah perut ibu tidak teraba kencang maka lepaskan
tangan, dan penghitungan dihentikan
Respon : DJJ 140 x/menit, His 5x/10 menit
4. Memberikan ibu minum dan makan selama masa persalinan, jenis minuman adalah
minum air putih makanan yang mudah untuk dicerna, seperti bubur, jus buah ataupun
sayur, roti, biscuit, sayuran
Respon : Ibu diberikan minum air putih di sela-sela kontraksi berhenti
5. Memberikan support mental dan motivasi pada ibu baik dari anggota keluarga dan
petugas kesehatan.
Respon : Ibu lebih bersemangat untuk melalui proses persalinan
6. Memberikan alternative posisi saat mengedan yaitu : Posisi setengah duduk, Posisi
merangkak dan Posisi jongkok atau berdiri
Respon : Ibu memilih posisi yaitu setengah duduk
7. Menganjurkan ibu untuk mengedan pada saat kontraksi dan berhenti pada saat tidak
ada kontraksi
Respon : Ibu mengerti dan koorperatif dalam mengikuti arahan
dan anjuran yang diberikan oleh petugas
8. Melakukan pertolongan secara APN yaitu :
a. Memakai celemek dan cuci tangan sebelum tindakan dilakukan serta
Respon : Celemek sudah dipakai dna tangan sudah bersih
b. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
Respon : Handuk sudah diletakkan diatas perut ibu
c. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawak bokong ibu
Respon : Kain bersih sudah diletakkan dibawah bokong ibu
d. Membuka partus set dan pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan
Respon : Alat lengkap dan siap digunakan
e. Memakai sarung tangan DTT
Respon : Sarung tangan sudah terpasang
f. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm lindungi perineum
dengan satu tangan dilapisi kain steril dan tangan yang lain beralaskan kasa
dikepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
Respon : Kepala bayi dilindungi dengan menggunakan kain steril
 g. Usap muka bayi dengan kain dan melahirkan kepala
Respon : Muka bayi telah diusap dengan kain dan kepala telah lahir
h. Periksa lilitan tali pusat
Respon : Tidak ada lilitan tali pusat
i. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Respon : Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar secara spontan
j. Sanggah kepala bayi dengan cara biparietal.
Respon : Kepala bayi disanggah dengan cara biparietal
k. Bantu untuk kelahiran bahu depan dan bahu belakang sesuai dengan sumbu jalan
lahir
Respon : Bahu depan dan belakang bayi telah lahir
l. Lakukan sangga susur/Susuri dari bagian tangan hingga memegang mata kaki
Respon : Bayi telah lahir pukul 06.25 WIB
m. Lakukan penilaian secara cepat pada bayi
Respon : Bayi menangis spontan intensitas kuat, kulit bayi kemerahan, bayi
bergerak aktif dan tonus otot baik.
n. segera mengeringkan tubuh bayi kemudian membungkus bayi dengan kain
kecuali bagian pusat dan dada
Respon : Bayi dibungkus dengan menggunakan kain bersih dan kering
kecuali bagian dada dan pusat
o. Memebereskan alat-alat
Respon : Alat sudah dibereskan
p. membersihkan dan memposisikan ibu
Respon : Ibu sudah dibersihkan
q. membersihkan celemek
Respon : Celemek telah dibersihkan
r. mencelupkan tangan bersarung tangan dalam klorin 0.5%
Respon : Sarung tangan sudah direndam dalam larutan klorin 0.5%
s. mencuci tangan dibawah air mengalir dan melepas celemek
Respon : Tangan sudah bersih dan celemek sudah dilepas
9. Asuhan dilanjutkan dikala III