MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KASUS BAYI BARU

LAHIR DENGAN SOAP

Dosen Pengampu :

Fitria Zuhriyatun, SST.M.Kes

Disusun oleh kelompok 6 :

1. Holiati Janah (P1337424318037)
2. Fajriyatul Fadilah (P1337424318038)
3. Uvi Fatmiati (P1337424318039)
4. Safrina Qusnul Khotimah (P1337424318040)

PRODI DIII KEBIDANAN PURWOKERTO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019

i
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi

Maha Penyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-
Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada
kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang
“Pendokumentasian asuhan kebidanan kasus bayi baru lahir dengan
SOAP”
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini.
Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu menyelesaikan makalah ini dan kami ucapkan
terimakasih pula kepada Ibu Fitria Zuhriyatun, SST.M.Kes yang telah
memberikan tugas makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih
ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.
Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan
kritik dari pembaca agar kami kedepannya dapat membuat makalah
dengan lebih baik dan benar.
Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang
“Pendokumentasian asuhan kebidanan kasus bayi baru lahir dengan
SOAP” ini dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca.

Purwokerto, 04 September 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i
KATA PENGANTAR ............................................................................................ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................................................1
B. Rumusan Masalah ............................................................................................1
C. Tujuan ..............................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kasus Bayi Baru Lahir dengan SOAP ............. 2
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan .................................................................................................... 9
B. Saran ............................................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................10

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada
klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai acuan untuk menuntutn tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien dengan
pelayananan yang diberikan.
Menurut Varney (1997), proses penyelesaian masalah merupakan
salah satu upaya yang dapat digunakan dalam manajemen kebidanan .
Varney berpendapat nahwa dalam melakukan manajemen kebidanan,
bidan harus memiliki kemampuan berpikir secara kritis untuk menegakan
diagnosa atau masalah potensial kebidanan.
B. Rumusan masalah

Bagaimana cara pendokumentasian asuhan kebidanan kasus bayi baru

lahir dengan SOAP?

C. Tujuan
Agar mahasiswa dapat melakukan pendokumentasian asuhan
kebidanan kasus bayi baru lahir dengan SOAP.

1
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Bayi Ny. S Umur 2 Jam Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan
Di BPM Baturraden

NO. REGISTASI : 986745

TANGGAL : Selasa, 30 - 05 – 2019
WAKTU : 09.30 WIB
TEMPAT : BPM Baturraden

Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. S
Tanggal : 30 - 05 - 2019
Waktu : 07.20 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas Orang Tua

Ibu Suami
Nama : Ny. S Nama : Tn. R
Umur : 24 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesa Suku/bangsa : Madura/Indonesa
Pendidikan : D3 Komputer Pendidikan : S1 Akuntansi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS
Alamat : Karangmangu Alamat : Karangmangu
No. HP : 082222334456 No. HP :082222334457
I. DATA SUBJEKTIF
A. Riwayat antenatal
1. P₁A0 umur kehamilan 39 minggu
2. Riwayat ANC : Teratur 12 kali di BPM Baturraden oleh
Bidan
3. Imunisasi TT : - TT 1 saat bayi
- TT 2 saat kelas 2 SD

2
 - TT3 saat kelas 3 SD
- TT4 saat sebelum menikah
- TT5 saat hamil
4. Kenaikan BB : 12 Kg
5. Keluhan saat hamil :
a. Trimeseter I : Mual pagi hari dan pusing
b. Trimester II : Tidak ada keluhan
c. Trimester III : Tidak ada keluhan
6. Penyakit selama hamil : Ibu mengatakan tidak ada riwayat sakit
7. Trauma/penganiayaan : Ibu mengatakan tidak ada trauma
8. Kebiasaan makan : Ibu mengatakan saat hamil muda, ngidam
mengonsumsi makanan yang masam
masam dan nafsu makan berkurang, saat
hamil trimester II dan III nafsu makan baik
dengan gizi seimbang.
9. Obat : Vitamin B kompleks, vitamin C, Fe
10. Kebiasaan saat hamil : Ibu mengatakan tidak merokok, tidak
mengonsumsi alkohol, dan tidak
mengonsumsi jamu, apabila sakit periksa
ke puskesmas
11. Komplikasi ibu : Tidak ada
12. Janin : Tunggal
B. Riwayat intranatal
1. Lahir tanggal : Selasa, 30 Mei 2019 Jam : 07.20 WIB
2. Jenis persalinan : Spontan
3. Penolong : Bidan
4. Lama persalinan : Kala I 10 jam 17 Menit
Kala II 1 jam 48 Menit
5. Komplikasi
a. Ibu : Tidak ada
b. Janin : Tidak ada
C. Keadaan bayi baru lahir

3
 1. Tangisan : Kuat
2. Warna kulit : Kemerahan tetapi tangan dan kakinya
berwarna kebiruan
3. Tonus otot : Bergerak aktif
4. BB/PB lahir : 3400 gram / 50 cm
5. Nilai APGAR : 1 menit/ 5menit/10 menit : 8/9/10
No Kriteria I menit 5 menit 10 menit

1 Appearance (warna kulit) 1 1 2

2 Pulse (Denyut Jantung) 2 2 2
3 Grimace (Reflek Gerak) 1 2 2
4 Activity (Aktivitas otot) 2 2 2
5 Respiration (Pernafasan) 2 2 2
Jumlah 8 9 10

6. Caput succedaneum : tidak ada

7. Cepal haematoma : tidak ada
8. Cacat bawaan : tidak ada
9. Resusitasi :
a. Rangsangan : tidak
b. Pengisapan lendir : tidak
c. Ambu bag : tidak
d. Massase jantung : tidak
e. Intubasi endotracheal : tidak
f. O₂ : tidak
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
a. Nadi : 120 x/menit
b. RR : 60 x/menit
c. Suhu : 37ºC

4
 4. Pengukuran Antropometri :
a. BB : 3400 gram
b. PB : 50 cm
c. Lingkar Kepala : 34 cm
d. Lingkar dada : 33 cm
e. Lingkar lengan : 10 cm
B. Status Present
1. Kepala : mesocepal, sutura terpisah, fontanel berdenyut dan datar, tidak
ada cepal haematoma, tidak ada caput succedaneum tidak ada kelainan
kongenital
2. Muka : muka terlihat lebar, muka kemerahan
3. Mata : simetris, kelopak mata tidak cekung, tidak juling, konjungtiva
merah muda, sklera putih, bulu mata lengkap
4. Telinga : simetris, bersih, tidak keluar cairan, kelainan lain tidak ada
5. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada ingus, bersih
6. Mulut : warna bibir merah muda, gusi tidak anemis, bersih, gigi belum
ada, lidak tidak anemis dan bersih
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis
8. Dada : dada simetris, bunyi jantung reguler, nafas vesikuler, ada puting
susu
9. Abdomen : tidak ada perdarahan tali pusat, tidak ada kelainan kongenital,
bising usus positif, tidak ada udara berlebih dalam perut / kembung tidak
teraba benjolan
10. Genetalia : labia mayora menutupi labia minora, uretra berlubang
11. Anus : berlubang, sudah mengeluarkan mekonium
12. Punggung : kemerahan, sedikit lanugo, tidak ada spina bifida, tidak ada
kelainan kongenital
C. Reflek
1. Moro : kondisi baik, bayi terkejut ketika diberi rangsangan
mendadak
2. Rooting : kondisi baik, bayi menoleh ketika disentuh pipinya

5
 3. Walking : kondisi baik, bayi terlihat seperti melangkah atau menari
ketika diposisikan dalam posisi tegak
4. Grasp : kondisi baik, bayi menggenggam ketika diberi sentuhan
ditelapak tangan
5. Sucking : kondisi baik, bayi menghisap puting susu ibu dengan kuat
6. Tonicneck : kondisi baik, kaki dan tangan bayi lurus pada saat
dilakukan gerakan menoleh ke salah satu sisi dan tangan
satunya ekstensi
7. Babinski : kondisi baik, setelah diberi sentuhan pada kaki bayi, bayi
menggerakkan kakinya, dan jari-jari kaki otomatis
mencengkeram
D. Eliminasi
1. Miksi : sudah keluar warna kuning jernih sebanyak 1x pada pukul
09.00 WIB
2. Mekonium : sudah keluar warna coklat kehitaman sebanyak 1x pada
pukul 09.00
E. Pemeriksaan penunjang : -
III. ANALISA
A. Diagnosis kebidanan
Bayi Ny. S umur 2 jam neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
B. Masalah
Tidak ada
C. Diagnosis potensial
-
D. Kebutuhan tindakan segera
-
IV. PENATALAKSAAN
Tanggal : Selasa, 30-05-2019 Jam : 09.30 WIB
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan fisik bayi baru lahir,
a. BB : 3400 gram
b. PB : 50 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm

6
 d. Lingkar dada : 33 cm
e. Lingkar lengan : 10 cm
Hasil : ibu dan keluarga mengerti kondisi bayinya dan bayi berada dalam
satu ruangan dengan ibu
2. Memberikan antibiotik tetrasiklin 1%
Hasil : telah diberikan antibiotik tetrasiklin 1%
3. Menyuntikan vitamin K1 dengan dosis 1 mg pada satu jam setelah lahir
pada paha kiri sepertiga lateral atas
Hasil : telah diberikan vitamin K1
4. Merencanakan untuk memberikan imunisasi Hb0 ketika 1 jam setelah
pemberian vitamin K1
Hasil : imunisasi Hb0 belum dilakukan tetapi telah disiapkan vaksinnya
5. Memonitor keadaan umum dan perdarahan tali pusat
Hasil : keadaan umum bayi baik, tidak ada perdarahan tali pusat
6. Menjaga kehangatan suhu tubuh bayi dan lingkungan agar tetap hangat
dengan cara membedong bayi dan memakaikan topi dan jangan biarkan
keadaan bayi terbuka terutama bagian kepala, tidak memandikan sebelum 6
jam
Hasil : kehangatan suhu tubuh bayi dan lingkungan tetap terjaga
7. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan cara
memberikan ASI ekskulif pada bayinya
Hasil : ibu paham dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya
8. Mengajarkan ibu cara pencegahan infeksi misalnya cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak bayi
Hasil : ibu mengetahui dan mau menerapkan cara pencegahan infeksi
9. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai cara perawatan bayi sehari-
hari
a. Memberikan ASI saja sesuai dengan keinginan bayi setiap 2 jam atau
sering ketika bayi lapar
b. Bayi selalu dengan ibu (aman,nyaman, dan hangat) jangan tinggalkan
bayi dalam keadaan sendirian

7
 c. Menjaga kebersihan bayi (hangat,kering,mengganti popok dan selimut
sesuai keperluan, bayi tidak terlalu panas dan dingin)
d. Perawatan tali pusat (kering , tetap terbuka,tidak menggunakan betadine
hanya dibungkus kasa saja)
e. Memeriksa suhu bayi
Hasil : ibu dan keluarga paham tentang cara merawat bayi
10. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tanda bahaya yang harus diwaspadai
pada bayi baru lahir
a. Pernafasan sulit (<60x/menit)
b. Suhu >38ºC
c. Warna kulit kuning, biru, atau pucat
d. Tali pusat merah, bau busuk, dan keluar cairan atau darah
Hasil : ibu paham dan bersedia memantau bayinya dari tanda bahaya bayi
baru lahir
11. Mendokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan
Hasil : telah dilakukan pendokumentasian
12. Kunjungan Ulang 04 juni 2019
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

Tanda tangan

(………….....)

8
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada
klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai
acuan untuk menuntutn tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
permasalahan yang mungkin dialami oleh klien dengan pelayananan yang
diberikan.
Dokumentasi kebidanan terdiri dari dokumentasi ibu hamil, ibu bersalin,
ibu nifas, bayi baru lahir, tumbuh kembang balita, kesehatan reproduksi, dan
keluarga berencana.
B. Saran
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalh ini masih terdapat
banyak keurangan, maka dari itu kritik dan saran dari dosen pembimbing dan
pembaca sagat diharapkan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Dwi Handajani, Sutjiati. 2010. Manajemen Asuhan Kebidanan Pengantar dan

Contoh Kasus. Jakarta: EGC
Muslihatiun, Wafi Nur dkk. 2010. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta :
Fitramaya

10