CONTOH PENDOKUMENTASIAN DENGAN METODE

SOAPIED

Disusun oleh:

Okta Anjelia Renopen

F0G021028

PRODI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS BENGKULU

2021/2022
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny.V G1 P0A0 UMUR
KEHAMILAN 39 MINGGU

DI VK RSUD SUKOHARJO

Nama : Ny.V No. RM : 271289 Bangsal : VK

Umur : 23 Tahun Tanggal : 15 Maret 2014 Kelas : Tiga
Tanggal Catatan Perkembangan (SOAPIED) Nama dan Paraf
15 Maret 2014 A.Subyek :
Pukul 15.00 WIB 1. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin
BAB,kenceng kenceng sering,dan
lemas.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kenceng
kenceng teratur sejak jam 05.00
WIB dan sudah keluar lender
berwarna jernih sejak jam 14.00
WIB.

B.Obyektif:
1.Pemeriksaan Umum
a.Kesadaran : Compos Mentis
b.Keadaan Umum : Baik
c.Tanda Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/Menit
Suhu : 37ͦ C
Pernafasan : 20x/Menit
d.Berat Badan : 59 Kg
e.Tinggi Badan : 159 cm

2.Pemeriksaan Fisik
a.Inspeksi
1). Muka : Tidak Pucat
2). Mata :
Conjungtiva : Tidak Pucat
Selera : Tidak Pucat
3). Payudara :
a).Mamae : Membesar dan simetris
b).Benjolan/Tumor : Tidak ada
c).Areola Hiperpigmentasi : Ya
d).Papilla Mamae : Menonjol
e).Pengeluaran Kolostrum : Ya
 4). Abdomen : Membesar,tidak ada
luka bekas SC,dan gerakan janin
ada.
b.Auskultasi
1).DJJ : 140x/Menit
2).Intonasi : Kuat
3).Punctum Maksimum : 1 Tempat di
kuadran kanan bawah pusat
c.Palpasi
1).Leopold I
TFU : ¹/₂ px-pusat
Pada fundus uteri teraba : 1 bagian
besar,kurang bulat,lunak,dan tidak
melenting.
2).Leopold II
Sebelah kanan : Teraba 1 tahanan
keras,memanjang
Sebelah kiri : Teraba bagian kecil kecil
janin
3).Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian
besar,bulat,keras,dan tidak dapat
digoyangkan.
4).Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Divergen 2/5 (H III)
3.Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Hb : 12 gram %,
Gol Darah : O
Rhesus : (+)
b. Urine
Protein : Negatif
Reduksi : Negatif

C.Assessment
1.Diagnosis Kebidanan
Ny.V umur 27 tahun dengan usia
kehamilan 39 minggu,G1P0A0,Janin
tunggal,hidup,inparturien dalam persalinan
kala II lama.
2.Masalah
Tidak ada.
3.Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan
Kondisi Klien : Tidak ada.

D.Planning
Tanggal : 15 Maret 2014
Waktu : 15.00 WIB
Oleh : Bidan Dwi,Amd.Keb

1) Bina kembali hubungan baik ibu

dan keluarga serta lakukan
informed consent.
2) Beritahu hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga.
3) Pantau kemajuan persalinan ,
keadaan ibu dan janin dengan
partograf
4) Tawarkan pendamping persalinan
5) Tawarkan posisi yang nyaman
sesuai keinginan ibu
6) Berikan informasi tentang proses
persalinan
7) Anjuran makan dan minum pada
ibu
8) Anjuran dukungan mental dan
spiritual pada ibu
9) Ajarkan dan bimbing teknik
relaksasi
10) Anjurkan pada ibu untuk tidak
menahan BAK dan BAB setiap
menginginkan
11) Siapkan alat partus,alat
resusitasi,kelengkapan bayi dan ibu

E.Implementation
1) Menjalin hubungan baik pada ibu
dan keluarga serta melakukan
informed consent.
2) Memberitahukan pada ibu hasil
pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan saatnya untuk
ibu bersalin.
3) Memberitahukan pada ibu bahwa
keadaan ibu dan janin baik.
4) Menawarkan pendamping
persalinan pada ibu
 5) Mengatur posisi pasien dengan
nyaman tanpa membahayakan janin
dengan posisi dorsal recumbent
6) Memberitahukan informasi kepada
ibu tentang proses persalinan
7) Memberikan makan dan minum
pada ibu agar tidak lemas dalam
mengejan
8) Menganjurkan untuk berdoa untuk
memperlancar persalinan
9) Memberikan massase dan sentuhan
kepada ibu dengan mengelus-elus
tangan dan perut ibu.
10) Menganjurkan pada ibu untuk tidak
menahan BAK dan BAB setiap
menginginkan.
11) Menyiapkan alat partus,alat
resusitasi,kelengkapan bayi dan ibu

F.Evaluation

1) Ibu merasa nyaman dengan bidan.

2) Ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan yang sudah memasuki
masa persalinan, sehingga ibu tidak
kuatir dan resah.
3) Ibu sudah mengetahui kemajuan
persalinannya.
4) Ibu ingin didampingi suami dalam
menghadapi persalinanya.
5) Ibu sudah memilih posisi
persalinannya dengan posisi
setengah duduk
6) Ibu mengetahui keadaannya saat
proses persalinan.
7) Ibu bersedia untuk makan dan
 minum supaya tidak lemas
8) Ibu melakukan do’a bersama
suami.
9) Ibu merasa rileks dalam
menghadapi persalinannya
10) Ibu tidak menahan BAB dan BAK
11) Bayi lahir spontan,laki-
laki,APGAR score 8,ibu inpartu
kala III awal.

G.Dokumentation

Nama : Ny. V
Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2014 Waktu : 15.00 WIB
No.Register : 271289 Bangsal : VK

Waktu S O A P I E

15.00 Ibu Kesadaran: Ibu 1.Beritahu 1.Memberi 1. Ibu

WIB merasa Compos G1P0A0 hasil tahukan sudah
ingin mentis. Parturien pemeriksaa hasil mengetahu
BAB, Keadaan Kala II n pada ibu. pemeriksa i hasil
kenceng- umum baik. fase aktif 2.Tawarkan an ibu. pemeriksa
kenceng, Tanda-tanda posisi ibu. 2.Menawa an, masuk
dan lemas. vital: 3.Siapkan rkan posisi masa
TD:110/70 alat partus ibu. bersalin.
S:370C 3.Menyiap 2.Ibu
N: 84 kan partus memilih
P: 20 set. posisi
dorsal
 recumben.
3.Bayi
lahir
spontan,
laki-laki,
ibu inpartu
kala III
awal.

18.15 Ibu senang Badan ibu Ibu 1.Jelaskan 1.Menjelas 1. Ibu

pada ibu kan pada
WIB dan berkeringat. G1P0A0 sudah
akan di ibu akan
bersyukur TFU parturien lakukan di lakukan mengetahu
manajemen manajeme
atas setinggi kala III i akan
aktif. n aktif.
kelahiran pusat, 2.Beritahu 2.Memberi dilakukan
dan suntik tahukan
bayinya. plasenta manajeme
oksitosin. dan suntik
Ibu belum 3.Beritahu oksitosin. n aktif.
plasenta 3.Memberi
mengataka keluar, tali 2.Ibu
akan lahir. tahukan
n perutnya pusat plasenta sudah
akan lahir.
agak terlihat mengetahu
mules. memanjang i dan
di vulva, bersedia di
kandung suntik
kemih oksitosin.
kosong 3.Plasenta
lahir
spontan
seluruhnya
, jam
18.16
 WIB.

18.17 Ibu TFU 2 jari Ibu 1.Jahit luka 1.Menjahit 1.Terlihat

WIB mengataka di bawah G1P0A0 2.Bersihkan luka rapi
n lelah pusat. dalam badan ibu 2.Member jahitan
namun Kontraksi parturien 3.Serahkan sihkan luka
senang uterus kuat. kala IV. bayi ke badan ibu 2.Ibu
dengan Masalah: ruang 3.Menyera merasa
kelahiran badan ibu perinatologi hkan bayi segar dan
anaknya. kotor. ke ruang bersih
Kebutuhan perinatolo 3.Bayi
: gi ada di
memandik ruang
an ibu. perinatolo
gi

18.30 Ibu Ibu Ibu 1.Jelaskan 1.Menjelas 1.Ibu

WIB mengeluh terdengar G1P0A0 pada ibu kan pada sudah
perut mendesis, dalam penyebab ibu mengetahu
mules. KU baik, persalinan mules penyebab i penyebab
kesadaran: kala IV 15 2.Ajarkan mules mules
composmen menit, teknik 2.Mengaja karena
this. TD: mules relaksasi rkan rahim
110/70, karena his dengan teknik berkontrak
N:80, R:20, pengiring. bernafas relaksasi si.
S:370C, panjang dengan 2.Ibu lebih
kandung pada saat bernafas merasa
kemih merasakan panjang nyaman
kosong, mules pada saat dan rileks
kontraksi merasakan
 uterus baik, mules
lokhea
rubra.
19.30 Ibu KU baik, Ibu 1.Jelaskan 1.Menjelas 1.Ibu
WIB mengeluh kesadaran G1P0A0 pada ibu kan pada sudah
darah com,posme dalam bahwa ibu bahwa mengetahu
mengalir nthis, TD: persalinan berubah berubah i bahwa
pada saat 110/70, kala IV 1 posisi akan posisi berubah
berubah N:80, jam. memperbag akan posisi
posisi S:360C, R: us kontraksi memperba akan
miring 20. uterus. gus memperba
Kandung 2.Lanjutkan kontraksi gus
kemih observasi uterus kontraksi
kosong, 2.Melanjut uterus.
kontraksi kan 2.Ibu
uterus baik, observasi sudah di
lokhea observasi
rubra.
20.30 Ibu KU baik, Ibu 1.Sajikan 1.Menyaji 1.Ibu
WIB mengataka kesadaran G1P0A0, diit malam kan diit sudah
n sudah composmen 2 jam 2.Berikan malam makan
bisa duduk this. TD: postpartu konseling 2.Memberi malam.
dan ke 110/70, m, spontan pada ibu kan 2.Ibu
kamar S:360C, N: riwayat tentang konseling sudah
mandi 80, P:20 persalinan. nutrisi ibu pada ibu paham
sendiri Kala II pospartum, tentang dengan
tidak lama, perawatan nutrisi ibu hasil
pusing. kondisi luka jahitan, pospartum konselingn
Ibu stabil. dan , ya.
mengataka personal perawatan 3.Ibu
n ingin hygiene luka sekarang
makan 3.Pindah jahitan, ada di
siang dan kan ibu dan ruang
istirahat. keruang personal perawatan
perawatan hygiene ibu nifas.
ibu nifas 3.Memind
ahkan ibu
keruang
perawatan
ibu nifas