ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF ANTENATAL CARE PADA NYY

GESTASI 39 MINNGU 1HARI DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 24 MEI 2013

No.Register :

Tgl kunjungan : 24 Mei 2013

Tgl periksa : 24 Mei 2013

Nama pengkaji : Rahmianti

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A. Identitas istri/suami

Nama : Ny.Y /Tn. G

Umur : 21 /30 tahun

Suku : Toraja/Toraja

Agama : Kristen/Kristen

Pendidikan : SMA/DIII hukum

 Pekerjaan : IRT/Swasta

Alamat : Jln.Cendrawasi Lr.7A

B. Riwayat kehamilan sekarang

1. G 1 P 0 A 0

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami

keguguran sebelumnya.

3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 30-08-2012, HPT tanggal 05-05-2013

4. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada kuadran kanan

perut ibu dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan (20 minggu).

6. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama

hamil.

7. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.

8. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius.

9. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang serius.

10. Ibu mengatakan selama hamil nafsu makan baik dan tidak ada makanan

pantangan.

11. Selama hamil ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.

12. Selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin.

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Ibu tidak pernah mengalami penyakit jantung.

2. Ibu tidak pernah diopname, dioperasi,dan transpusi darah.

3. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan,alcohol dan rokok.

D. Riwayat reproduksi

1. Menarche : 15 tahun

2. Siklus haid : 28-30 hari

3. Lamanya : 5-7 hari

4. Perlangsungan nomal dan tidak ada nyeri haid.

E. Riwayat psikologis,ekonomis,dan spiritual

1. Kehamilan ini memang direncanakan oleh suami dan istri.

2. Ibu dan keluarga senang atas kehamilannya.

3. Ibu dibantu oleh keluarga dalam mengerjakan pekerjaan rumah.

4. Biaya selama kehamilan dan persalinan nannti ditangung oleh keluarga.

5. Ibu selalu mendoakan diri,keluarga dan bayinya.

6. Ibu bersyukur kepada tuhan karena telah memberikan karunia atas

kehamilannya.

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Pola makan dan minum.

 a. Kebiasaan : Frekuensi 3 kali sehari,nasi + lauk pauk.

b. Selama hamil : Frekuensi 3 kali sehari, + lauk pauk, susu.

2. Pola eliminasi.

a. Kebiasaan : BAB 1 kali sehari, BAK 4-5 kali sehari

b. Selama hamil : BAB 1 kali sehari, BAK 5-6 kali sehari.

3. Pola istirahat.

a. Kebiasaan : Tidur siang 2 jam, tidur malam 6 jam.

b. Selama hamil : Tidur siang 2 jam, tidur malam 7 jam.

4. Personal Hygiene

a. Kebiasaan : Mandi 2 kali sehari,sikat gigi 2 kali sehari, keramas 1 kali

3 hari.

b. Selama hamil : tidak ada perubahan.

G. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum ibu baik,kesadaran komposmentis.

TB : 155 cm

BB : 48 kg

Lila : 27,5 cm

2. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg
 N : 80x/i

S : 36,5

P : 20x/i

3. Inspeksi

a. Keadaan rambut bersih, tidak berketombe dan tidak rontok.

b. Tidak ada oedema pada wajah

c. Konjungtiva merah mudah,sclera tidak icterus.

d. Hidung simetris kiri dan kanan tidak ada polip.

e. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

f. Payudarah simetris kiri dan kanan, hiperpigmentase pada areola mammae.

g. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,tidak ada bekas operasi,tampak

linea nigra.

h. Tidak ada oedema pada tungkai.

4. Palpasi

a. Payudarah tidak ada massa dan nyeri tekan.

b. Abdomen

Leopold I : 3 jri bpx ( 37cm)

Leopold II : Puki

Leopold III : Kepala

 Leopod IV : BDP ( Divergen)

5. Auskultasi

DJJ 138x/i kuat dan terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu.

6. Perkusi

Reflex patella kiri dan kanan +/+

LANGKAH II ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : 0 0 gestasi 39 minggu 1 hari punggung kiri,presentase

kepala,situs memanjang,intra uterine,hidup, tunggal,BDP,keadaan ibu dan

janin baik.

1. G 1 P0 A0

DS :

a. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke II dan tidak pernah keguguran

sebelumnya.

b. Ibu merasakan pergerakan janinnya

DO:

a. Tampak linea nigra dan stria alba.

b. Abdomen tampak kendor.

c. Leopold I : 3 jrbpx (37 cm )

d. Leopold II :Puki

e. Leopold III : Kepala

f. Leopold IV : BDP ( divergen)

g. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan

frekuensi 138x/i

Analisa dan interpretasi data

a. Tanda pasti hamil yaitu pergerakan janin yang dapat

dilihat,dirasakan atau dirabah juga bagian-bagian janin,denyut

jantung janin dapat didengar dengan stetoskop,laenec/dopler.

b. Dengan terabahnya bagian-bagian janin dapat pula terdengarnya

denyut jantung menandakan ibu dalam keadaan hamil.( Mochtar,

synopsis opstetri, hal 45).

c. Tonus otot tampak krndor karena sudah pernah melahirkan dan

sudah pernah mengalami peregangan sebelumnyapada seorang

multigravida warnah putih disebut stria alba. ( Obstetri fisiologi hal

14)
2. Gestasi 39 minggu 1 hari

DS:

a. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

b. Ibu mengatakan HPHT tanggal 30-08-2012

DO :

a. TFU 3 jribpx

b. HTP : 05-05-2013

Analisa dan interpretasi data

a. Berdasarkan pengukuran TFU dengan menggunakan pita pengukur

yaitu 32 m dan rumus Mc.Doenald, umur kehamilan ibu yaitu 9

bulan (sastrawinata,obstetric Fisiologi, hal 162)

b. Dari HPHT tanggan 30-08-2012 sampai tanggal pengkajian o-05-

2013 maka umur kehamilan 37 minggu ( Mochtar,synopsis

obstetric,hal 43).

3. Situs memanjang dengan puki

DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di daerah perut

sebelah kanan.

DO :

a. Pada saat palpasi sebelah kirir terabah bagian-bagian terkecil janin.

 b. Leopold Ii : Puki

Analisa dan interpretasi data

a. Pergerakan janin lebih banyak dirasakan di sebelah kiri perut ibu

menandakan bagian-bagian terkecil janin dan pada leopol II terabah

bagian keras, lebar seperti papan pada sisi kanan perut ibu

menandakan punggung kanan memanjang ( ilmu kebinan penyakit

kandungan dan KB untuk pendidikan bidan, hal 135)

b. Perubahan uterus pada bulan ke empat sampai akhirkehamilan

berangsur-angsur menjadi lonjong,bentuk inilah yang menyebabkan

janin letak memanjang untuk menyesuaikan dengan bentuk uterus (

Sastrawinata,obstetric fisiologi, hal 142).

c. Ada bagian yang terabah keras, lebar dan terasa seperti papan pada

perut ibu menandakan punggung janin berada pada salah satu sisi

perut lain terabah bagian-bagian kecil janin

(Anonim,obstetric,Williams.hal 207).

4. Presentase kepala (BDP)

DS : -

DO :
 a. Pada palpasi leopold III teraba bagian keras bulat dan tidak melenting

saat digoyangkan.

b. Pada palpasi leopold IV kepala BDP

Analisa dan interpretasi data

a. Pada palpasi Leopold III terabah bagian keras bulat dan tidak

melenting saat digoyangkan pada fundus terabah bagian lunak, kurang

melenting dan kurang bundar dan membuktikan bahwa bayi dalam

presentase kepala. Palpasi leopol IV dapat menentukan bahwa bagian

terendah kepala,apakah sudah masuk pintu atas panggul

(winkjosastro,2005)

b. Pada kehamilan 36 minggu kepala sudah masuk pintu atas panggul

karena bulan-bulan terakhir kepala berangsur-angsur turunkedalam

rongga panggul (Winkjosastro,2002).

5. Tunggal

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada perut di sebelah kiri.

DO :

Leopold I :3 jri bpx

Leopold II :puki

Leopold III :kepala

 Leopold IV :BDP (Divergen)

Analisa dan interpretasi data

a. Pada palpasi Leopold III hamya terabah dua bagian besar janin yaitu

bokong di fundus uteri dan kepala terabah diatas simfisis serta DJJ

terdengar hanya pada satu sisi perut ibu menendakan janin tunggal (

muchtar,synopsis obstetric, hal 263).

b. Pembesaran perut yang sesuai umur kehamilan terabah

bokong,punggung,kepala dan bagian-bagian kecil janin. DJJ pada satu

titik dan pergerakan janin hanya pada satu sisi perut ibu adalah

menandakan tunggal (Manuabah,ilmu mebidanan penyaakt kandungan

dan KB pendidikan, hal 116).

6. DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak di sebelah kiri perut

ibu.

DO : DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu prekuensi 130x/i

Analisa dan interpretasi data

a. DJJ terdengar dalam batas normal yaitu 130x/i dan terdengar dengar

dengan jelas, pergerakan janin dan pembesaran uterus menandakan

janin hidup. (sastrawinata, obstetri fisiologi ,hal 129dan 184).

 b. Tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin umur

kehamilan diatas 18 minggu dan DJJ terdengar jelas dan teratur

dengan frekuensi 120-160x/i menandakan janin dalam keadaan hidup

(Hanifa winkjosastro,hal 129).

7. Keadaan janin baik

DS : ibu merasakan adanya pergerakan janin pada perut sebelah kiri.

DO : DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan dengan frekuensi 130x/i

Analisa dan interpretasi data

a. Janin dalam keadaan baik bunyi jantung janin teratur dan DJJ dalam

batas normal yaitu ( 120-160x/i)

b. Adanya pergerakan janin dan DJJ yang teratur jelas dengan frekuensi

130x/i (120-160x/i). (sastrawinata,obstetri fisiologi,hal 77).

8. Kadaan ibu baik

DS : -

DO : konjungtiva merah mudah, sclera putih dan Hb 11,6 gram %

TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 80x/i

S : 36,5

P : 24x/i
 Analisa dan interpretasi data

a. Tidak ada keluhan yang dirasakan oleh ibu serta konjungtifa merah

mudah dan sclera putih menandakan keadaan ibu baik. (sarwono,hal

125)

b. TTv dan hasil pemeriksaan laboratorium dikategorikan normal

menandakan bahwa keadaan ibu baik ( Hanifa winkjosastro, hal 129).

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjukkan terjadinya masalah poensial.

LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERAH/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segerah.

LANGKAH KE V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : G1P0A0,gestasi 39 minggu 1 hari,situs memanjang,dengan punggung

kiri,intra uteri,BDP,presentase kepala,tunggal,hidup,keadaan janin baik dan keadaan

ibu baik.

Tujuan : 1. Menyiapkan secara fisik, psikis, sosial, dan keluarga.

2.Ibu dapat melewati masa kehamilan sampai aterm tanpa

penyulit/komplikasi.

Kriteria :1.Ibu dalam keadaan baik ditandai dengan TTV dalam batas normal

TD : 130/80mmHg

Nadi : 80x/i

Suhu : 36,5

Pernafasan : 24x/i

2.Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan

3.Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai umur kehamilan

4.Keadaan umum janin baik ditandai dengan Djj dalam batas normal ( 120-

160x/menit ) dan pergerakan janin 10x dalam 24 jam.

Intervensi
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional : menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar

merasa tenang dan dapat mengetahui keadaan dan perkembangan janinnya.

2. Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui perubahan pada TTV yang dapat menunjukkan

adanya gangguan atau perubahan metabolisme.

3. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergisi

Rasional : agar ibu dapat mengetahui bahwa kebutuhan gizi pada ibu hamil

harus dari pada biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan pergerakan

janin organ-organ dalam kehamilan dan persiapan laktasi.

4. Berikan pendidikan kesehatan mengenai

a. Personal hygiene

Rasional : Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.

b. Istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup membantu mengurangi kerja jantung yang

mengikat pada saat kehamilan.

c. Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan

Rasional : Dengan menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya

kehamilan ibu dapat mengerti dan dapat melaksanakan anjuran yang

diberikan.

d. Jelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan yaitu keluarnya lendir bercampur

darah,adanya kontraksi atau his yang terasa dan sering sakit didaerah

pinggang dan menjalar kedepan, pecahnya ketuban,terjadinya perubahan

serviks ( pembukaan Serviks) dan menganjurkan ibu untuk datang ke RS

atau tempat pelayanan kesehatan terdekat jika mengalami salah satu dari hal

tersebut.

Rasional : Keluarnya lendir bercampur darah, adanya kontraksi atau his yang

semakin terasa dan sering sakit di daerah pinggang menjalar kedepan,

pecahnya ketuban, terjadi perubahan serviks ( pembukaan sertviks)

merupakan tanda-tanda dimulainya persalinan, jika ibu mengetahui hal-hal

tersebut ibu dapat segerah kerumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan

terdekat.

e. Diskusikan bersama keluarga tentang rencana persalinan.

Rasional : agar ibu memiliki persiapan secara matang dalam menghadapi

proses persalinan baik fisik maupun psikis.

 f. Anjurkan ibu untuk follow up 2 minngu kemudian tanggal 05-06-2013.

Rasional : agar ibu mengerti dan bersedia untuk datang melakukan

pemeriksaan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 24 april 2013 jam 11.20 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

2. Mengobservasi TTV

3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi

4. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai

a. Personal hygiene

b. Istirahat yang cukup

5. Menganjurkan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan

a. Perdarahan jalan lahir

b. Sakit kepala yang hebat dan menetap

c. Gangguan penglihatan

d. Mual muntah berlebihan

e. Demam tinggi,kejang
 f. Nyeri perut yang hebat

g. Bengkak pada wajah dan tangan

h. Pergerakan janin kurang

6. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan

a. Keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir

b. Adanya kontraksi atau his yang semakin terasa dan sering sakit didaerah

pinggang dan menjalar kedepan.

c. Pecahnya ketuban

d. Terjadinya perubahan serviks (pembukaan serviks)

7. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran

bayinya,tempat persiapan persalinan,menentukan penolong persalinan,biaya

persalinan dengan mengikat dan persiapan persalinan.

a. SURGA

b. BAKSOKU

c. BERDOA

S : Serahkan

U : urusan

R : rumah tangga

GA : Pada keluarga
 B : Bidan

A : Alat

K : Keluarga

S : Surat rujukan

O : Obat

K : kendaraan

U : uang

BER : Bersama

D : Doa

O : Ongkos

A : Angkutan

8. Memberikan Vitamin dan tablet Fe

LANGKAH VI EVALUASI

TANGGAL 24 april 2013 Jam 11.30 wita

1. Kehamilan ibu dalam keadaan baik/normal yang ditandai dengan TTV dalam

batas normal

TD : 120/80mmHg

Nadi : 80x/i

Suhu : 36,5

Pernafasan : 24x/i.

2. Keadaan janin baik ditandai dengan pergerakan janin kuat dan Djj dalam batas

normal ( DJJ 138x/i)

3. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan

4. Ibu bersedia memeriksakan kehamilannya setiap kali atau jika ada tanda bahaya

kehamilan.

5. Suntikan TT sudah lengkap diberikan

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

ANTENATAL PADA NYY GESTASI 39 MINGGU 1 HARI

DI RUMAH BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 24 APRIL 2013

No. Register :

Tgl kunjungan : 24-04-2013 Jam : 10.30 wita

Tgl periksa : 24-04-2013 Jam : 11.00 wita

Nama pengkaji : Rahmianti

IDENTITAS ISTRI DAN SUAMI

Nama : NYY/TnG

Umur : 21/30 tahun

Suku : Toraja/Toraja

Pendidikan : SMA/DIII

Pekerjaan : IRT/Swasta
Alamat : Jln.Cendrawasi

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan

2. Ibu mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

3. Ibu mengatakan kehamilan yang kedua dn tidak pernah mengalami keguguran

4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan

5. Ibu mengatakan HPHT tanggal 30-08-2012

6. Ibu mengatakan sering BAK

7. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali

DATA OBJEKTIF (O)

1. Umur kehamilan 39 minggu 1 hari

2. G1P0A0

3. HPT tanggal 05-05-2013

4. Penampilan ibu baik

5. Tanda-tanda vital

TD : 120/80mmHg
 Nadi : 80x/i

Suhu : 36,5

Pernafasan : 20x/i.

6. Tidak ada oedema pada tungkai dan kaki

7. Konjungtifa merah muda dan tidak ada ikterus.

8. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

9. Payudarah simetris kiri dan kanan dan tidak ada nyeri tekan

10. Palpasi leopold

Leopold I : 3 jri bpx

Leopold II : puki

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP ( Divergen)

11. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 138x/i

12. Refleks patella kiri dan kanan (+)

13. Pemeriksaan laboratorium

a. Protein urune : (-)

b. Glukosa urine : (-)

c. Hemoglobin : 11.6 gram %

ASSESMENT (A)

1 0 0 umur kehamilan 39 minggu 1 hari,punggung kiri,presentase kepala,intra

uterine,tunggal,hidup,BDP, keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.

TTV TD 120/80mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu 36,5 , Pernafasan : 20x/i, janin

dalam keadaan baik ( DJJ 138x/i).

2. Memberi He tentang

a. Gizi seimbang selama hamil yaitu seperti makanan sumber protein,hewani,

dan nabati ikan,telur,tempe,tahu, sayur-sayuran, buah-buahan,dan susu serta

tidak mengurangi minum air putih. Ibu bersediah mengkonsumsi menu

seimbang.

b. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan ( personal Hygiene dalam

kehamilan). Ibu mengerti dan mau melakukannya.

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam, tidur malam

7-8 jam dan tidak melakukan aktifitas yang dapat membuat ibu kelelahan. Ibu

mengerti dan maumelakukannya.

 d. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan

1). Sakit kepala yang hebat dan menetap

2). Oedema pada wajah dan tungkai

3). Penglihatan kabur

4). Mual muntah berlebihan

5). Nyeri perut yang hebat

6). Perdarahan jalan lahir sebelum waktunya

7). Demam

8). Pergerakan janin kurang

9). Kejang-kejang

3. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran

bayinya,persiapan tempat persalinan, penentuan penolong persalinan, dan persiapan

biaya persalinan yang mengikat.

a. surgaku

b. baksoku
c. berdoa

S : serahkan

U :Urusan

R : Rumah tangga

GA : Pada keluarga

B : Biadan

A :Alat

K : Keluarga

S : Surat rujukan

O : Obat

K : Kendaraan

U :Uang
BER :Bersama

D :Doa

O :Ongkos

A : Angkutan

Ibu mengerti tentang penjelasan yang dibarikan

4.Memberikan vitamin, tablet Fe. Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang diberikan

sesuai dosis.

5. Sendiskusikan tanda-tanda persalinan yang perlu ibu ketahui yaitu sakit perut tembus

belakang, keluar lendir dan darah dari jalan lahir serta nyeri pada bokong. Ibu mengerti.

6. Menganjurkan pada ibu untuk follow up 2 minggu kemudian atau ada keluhan. Ibu

bersedia kembali memeriksakan kehamilannya.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBINAN KOMPREHENSIF

INTRANATAL PADA NYY PERSALINAN NORMAL

DIRUMAH BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 30 APRIL 2013

No. Register : 16.92.66

Tgl. Masuk : 30-04-2013 jam : 19.30 wita

Tgl partus : 01-05-2013 jam : 09.00 Wita

Tgl pengkajian : 01-05-2013 jam : 19.30 Wita

Nama pengkaji : Rahmianti

IDENTITAS KLIEN/SUAMI

Nama NY.Y/Tn.G

Umur : 21/30 tahun

Suku : Toraja/Toraja
Agama : Kristen/Kristen

Pendidikan : SMA/DIII

Pekerjaan : IRT/Swasta

Alamat : Jl.Cendrawasi Lr.7A

SOAP KALA I

Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua dan tidak pernah mengalami

keguguran

2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 30-08-2012

3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.

4. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit perut yang hebat selama hamil.

5. Pergerakan janinnya kuat di sebelah kanan

6. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang

Data objektif (O)

1. 0 0

2. HPHT tanggal 30-08-2012 HTP tanggal 05-05-2013

3. Penampilan ibu tampak sehat,keadaan emosi ibu stabil.

4. Kesadaran komposmentis

5. Ekspresi ibu tampak meringis bila ada his

6. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu 36,5 , Pernafasan :

24x/i.

7. Hasil pemeriksaan

Inspeksi, Palpasi,Auskultasi,dan Perkusi

a. Kepala dan rambut

Kulit kepala bersih,rambu lurus dan tidak ada rontok, tidak ada massa

b. Muka

Ekspresi ibu meringis bila ada his, tidak ada oedema pada wajah.

c. Mata

Konjungtifa merah mudah, sclera tidak ikterus.

d. Mulut dan gigi

Mulut bersih,tidak ada berbau,gigi lengkap, tidak ada karies.

e. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada pembesaran vena

jugularis.
f. Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak ada

massa,hyperpigmentasi pada areola mammae.

g. Abdomen

Terdapat linea nigra, tonus otot tampak kendor tidak ada bekas operasi,

palpasi

Leopold I : 3 jri bpx ( 37 cm)

Leopold II : puki

Leopold III : kepala

Leopol IV : BDP

DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan ibu dengan frekuensi 138x/i

h. Ekstremitas

Simetris kiri dan kanan tidak ada oedema pada tungkai

i. Vulva

Tampak pelepasan lendir dan darah, tidak ada varises dan tidak ada

pelepasan cairan amnion.

j. His : 2x10 durasi (10-15 menit )

k. VT tanggal 30-04-2013 Jam : 20.00 wita

Vulva/vagina : T.a.k

Portio : Lunak,sedang

Ketuban : (+)

Pembukaan : 3 cm

Persentase : kepala

Penurunan :

Molase : tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir,darah, air ketuban

l. VT tanggal 30-04-2013 Jam : 24.00 wita

Vulva/vagina : T.a.k

Portio : Lunak,sedang

Ketuban : (+)

Pembukaan : 4 cm

Persentase : kepala
 Penurunan :

Molase : tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir,darah, air ketuban

m. VT tanggal 01-05-2013 Jam : 04.30 wita

Vulva/vagina : T.a.k

Portio : Lunak,tipis

Ketuban : (+)

Pembukaan : 3 cm

Persentase : kepala

Penurunan : H II

Molase : tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir,darah, air ketuban

Asssment ( A)

Inpartu kala I pase aktif

Planning (P)

Tanggal 30-04-2013 Jam : 19.40 wita

1. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih

2. Menganjurkan pada ibu proses relaksasi dan pengeluaran nafas saat his. Ibu

mengerti relaksasi.

3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang baik. Ibu berbaring miring kiri.

4. Memberi hidrasi ibu pada saat his berkurang. Ibu minum air 150cc dan susu

200 cc.

5. Memberi suport pada ibu. Ibu merasa bersemangat dalam menghadapi

persalinannya.

6. Mengopservasi his dan nadi tiap 30 menit.

7. Mengopservasi TTV ibu setiap 4 jam. TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,5 .

8. Membersihkan vulva dengan kapas DTT atau kapas saflon dengan sebelum VT.

Vulva hygiene dilakukan sebelum VT.

9. Memonitor kemajuan persalinan. VT tanggal 01-05-2013 Jam : 08.35 wita

Vulva/vagina : T,a,k

Portio : Melesap

Ketuban : (-)

Pembukaan : 10 cm

Persentase : Kepala

Penurunan :

Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

His 5x10 (>40 ), DJJ 142x/i.

10. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu. Ibu

mengerti dengan keadaannya.

11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf. Partograf terlampir.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk mengedan

2. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB.

3. Ibu mengatakan sakit semakin kuat lebih sering dan lebih lama.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu ingin meneran.

2. Perineum menonjol dan anus membuka.

3. Hasil VT tanggal 01-05-2013 Jam : 08.35 wita.

Vulva/vagina : T.a k

Portio : Melesap

Ketuban : (-)

Pembukaan : 10 cm

Persentase : Kepala

Penurunan :

Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

 Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir,dara, dan air ketuban

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala II

PLANNING (P)

1. Melihat tanda dan gejala kala II

Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

Ibu merasa adanya tekanan pada anus.

Perineum menonjol.

Vulva dan anus membuka.

2. Menyiapkan alat atau peralatan persalinan dalam bak partus

a. Isi bak partus

2 buah klem

1 buah koher

1 buah gunting talipusat

Pengikat talipusat DTT

Kateter logam
 2 buah sarung tangan

Kain kasa DTT 4-6 lembar

Spoit sekali pakai 2 ml berisi oxytocin 10 UI

Duk steril

b. Persiapan yang lain

Pengisap lendir atau delee,larutan clorin 0,5 % , leanec

Larutan DTT

Tempat plasenta

Tempat sampah

Pakaian ibu dan bayi

c. Alat heacting

Nelvuder

Gunting benang

Pinset anatomi

Jarum otot/kulit

Com betadin

Cat gut

d. Persiapan penolong

Celemec
 Masker

Kacamata

Penutup kepala

Sepatu boot.

3. Memakai celemek

4. Memastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan, cuci tangan dengan

sabun dibawah air mengalir.

5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk gunakan

untuk periksa dalam

6. Mengisi spoit dengan oxytocin 10 unit

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT

8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) untuk memastikan pembukaan lengkap

Vulva/vagina : T.a.k

Portio : Melesap

Ketuban : (-)

Pembukaan : 10 cm

Persentase : Kepala

Penurunan :

Molase : Tidak ada

 Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban.

9. Mendekontaminasi sarung tangan yang digunakan dalam larutan clorin 0,5 %

dan buka dalam keadaan terbalik.

10. Mendengar DJJ setelah kontraksi atau relaksasi uterus, durasinya 130x/i.

11. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu

13. Memimpin ibu untuk meneran apa bila ada dorongan kuat untuk meneran.

14. Mengnjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman apabila tidak ada

dorongan kuat untuk meneran.

15. Memasang handuk bersih pada perut ibu saat kepala janin terdapat pada vulva

dengan diameter 5-6 cm.

16. Memasang kain bersih dan steril lipat 1/3 bagian dan lakukan dibawah bokong

ibu.

17. Membuka bak partus.

18. Memasang sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19. Memimpin persalinan dan menyokong perineum serta menahan puncak kepala

untuk menghindari defleksi yang terlalu cepat.

 20. Memeriksa adanya lilitan talipusat pada bayi. Tidak ada lilitan talipusat.

21. Menunngu hingga kepala melakukan putaran paksi luar.

22. Melahirkan bahu dengan tangan bivarietal.

23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur.

24. Melahirkan badan bayi dengan menelusuri punggung,bokong,dan tungkai

bawah. Bayi lahir spontan tanggal 01-05-2013 Jam : 09.00 wita.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri peut bagian bawah

2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 01-05-2013 Jam : 09.00 Wita

2. Kala II berlangsung 24 menit

3. Kontraksi uterus baik

4. Keadaan ibu dan bayi baik.

5. TFU setinggi pusat

 6. Plasenta belum lepas

7. Perdarahan 100 cc

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

25. Menilai bayi dan meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepela lebih

rendah dari pada janin.

26. Mengeringkan dan membungkus bayi.

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin janin tunggal.

28. Memberi tahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin 10 unit IM

29. Menyuntikkan oksitocin 10 unit IM 1/3 paha bagian kanan atas

30. Menjepit talipusat setelah dua menit setelah persalinan.

31. Memotong talipusat

32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.

33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.

34. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
 35. Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu di tepi atas simpisis untuk mendeteksi

kontraksi uterus kemudian tangan kanan meregangkan tali pusat.

36. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi sambil tangan kiri melakukan

dorso cranial.

37. Mengeluarkan plasenta dengan menarik tali pusat kebawah lalu keatas

mengikuti kurvei jalan lahir.

38. Menjemput plasenta dengan kedua tangan, kemudian putar searah jarum jam,

plasenta lahir lengkap lama kala III + 15 menit.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KALA IV

Data subjektif (S)

1.Ibu mengataan lelah setelah bersalin

2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data objektif (O)

1. Kala III berlangsung 15 menit

 2. Bayi lahir spontan dengan BB : 3000 gram, JK : Laki- laki, PB : 47 cm, A/S :

8/10.

3. Plasenta lahir lengkap

4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

5. TFU stinggi pusat

6. Perdarahan 100cc

7. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.

Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

Planning (P)

39. Melakukan masase segerah setelah plasenta lahir dan kosongkan kandung

kemih. Kandung kemih kosong.

40. Memeriksa bagian maternal dan bagian vetal plasenta untuk memastikan bahwa

seluruh kotiledon dan selaput plasenta lahir lengkap.plasenta lahir lengkap.

41. Mengevaluasi kemungkinan adanya robekan jalan lahir, ruptur perineum tingkat

I.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam. Kontraksi uterus baik dan terabah bulat dan keras.

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

Bayi menyusu pada ibu.

44. Melakukan penimbangan / pengukuran bayi dan pemberian injeksi vit.k 1 jam

setelah bayi lahir.

45. Memberi imunisasi hepatitis B, 1 jam setelah pemberian vit.k. bayi diberi injeksi

hepatitis B pada paha kanan bayi.

46. Melanjutkan pekmantauan kontraksi uterus. Kontraksi uterus baik terabah bulat

dan keras.

47. Menganjurkan ibu atau keluarga cara melakukan massase fundus . ibu mengerti

dan mau melakukannya.

48. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi. Perdarahan 50 cc.

49. Pemeriksaan nadi ibu dan keadaan kandung kemih 4 kali pada 1 jam pertama

dan 2 kali pada jam ke dua. Jam, waktu, nadi, kandung kemih.

50. Memastikan kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (

normal 40- 60x/i) dan suhu tubuh bayi ( normal 36,5-37,5 ), frekuensi nafas

48x/i suhu badan 36,6 .

51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5 %.
52. Membuang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang telah

disediakan.

53. Membersihkan ibu dengan sisa air ketuban lendir dan darah, ganti pakaian ibu

dengan pakaian yang bersih dan kering.

54. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan asi dan

menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum.

55. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %.

56. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan lepaskan dalam keadaan

terbalik kemudian rendam dalam larutan clorin 0,5%

57. Mencuci kedua tangan dalam larutan DTT

58. Melengkapi partograf. Partograf terlampir

59. Pendokumentasian.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY Y POST PARTUM HARI I DENGAN NYERI LUKA

PERINEUM DI RS BHAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 02 MEI 2013

Data sobjektif (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 Mei 2013 Jam : 09.00 wita

2. Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum

3. Ibu mengatakan masih ada darah keluar sedikit-sedikit

4. Ibu mengatakan mendapat jahitan pada perineum

5. Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya

Data objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik.ekpresi ibu tampak meringis saat bergerak.

2. TFU 1 jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.

3. Tampak ada jahitan pada perineum dan ada nyeri tekan pada perineum.

4. Payudarah simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk,kloastrum keluar

apabila puting susu dipencet.

5. Konjungtifa merah mudah dan sclera tidak ikterus.

 6. Lochia rubra. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan :

22x/i

Assesment (A)

Diagnosa : post partum hari pertama

Masalah aktual : nyeri luka perineum

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.

Planning (P)

1. Post partum hari pertama

a. Mengukur TFU. TFU 1 jari bawa pusat

b. Mengopservasi pengeluaran lochia. Lochia rubra tidak berbau.

c. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin. Ibu

mengerti dan bersedai melakukannya.

d. Menjelaskan manfaat asi pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti

tentang manfaat asi.

2. Nyeri pada luka perineum

a. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri. Ibu mengerti dan tidak

merasa cemas.
 b. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu tidur terlentang diatas tempat

tidur 2 jam pasca persalinan. Ibu mengerti dan mau melakukannya

3. Antisipasi terjadinya infeksi pada luka perineum.

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengganti duk bila basah. Ibu mengerti dan

mau melakukannya

b. Melakukan vulva hygiene. Vulva kelihatan bersih.

c. Penatalaksanaan pemberian antibiotik dan Fe,Amoxilin 500 mg 3x1, Asam

mefenamat 500 mg 3x1, Sf 1x1.

d. Berikan He pada ibu tentang gizi untuk ibu menyusui atau nifas. Personal

hygiene,istirahat yang cukup,seksual dan KB.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN POST PARTUM HARI KE PERTAMA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 01-05-2013

2. Ibu mengatakan nyeri perineum mulai berkurang

3. Ibu mengatakan masih ada keluar darah

4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan-jalan keluar kamar dan duduk dengan nyaman

5. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik.

6. Ibu mengatakan BAK suadah lancar.

7. Ibu mengatakan sudah BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik,ekspresi wajah ibu mulai ceria

2. TFU 2 jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras

3. Luka perineum sudah mulai kering

4. Ampak pengeluaran lochia rubra

5. Payudara simetris kiri dan kanan,lembek dan asi mulai lancar.

6. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan 22x/i.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari ke I

PLANNING (P)

1. Pos partum hari ke I

a. Mengukur TFU. 2 jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

b. Mengopservasi pengeluaran lochia. Lochia rubra tidak berbau.

c. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

2. Nyeri pada luka perineum

a. Mengkaji tingkat nyeri. Nyeri sudah mulai berkurang ( Ibu sudah mulai

tampak ceria)

b. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini. Ibu mulai berjalan-jalan dan duduk.

3. Potensial terjadi infeksi pada luka perineum

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengganti duk bila basah. Ibu mengerti dan

mau melakukannya.

b. Mengopsrvasi tanda-tanda infeksi pada perineum. Tidak ada tanda-tanda

bengakak merah panas dan nyeri.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN POST PARTUM HARI KEENAM

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan keadaanya sudah membaik

2. Ibu mengatakan nyeri sudah tidak nyeri

3. Ibu mengatakan asi sudah banyak keluar

4. Ibu mengatakan masih ada pengeluaran lendir berwarna kuning dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1. TFU tidak teraba

2. Pengeluaran lochia serosa

3. Ekspresi ibu nampak ceria

4. Luka perineum sudah kering

5. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.

ASSESMEN (A)

Dioagnosa : post partum hari ke enam

Masalah aktual : Nyeri luka perineum

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka perineum

PLANNING (P)

1. Mengopservasi KU dan TTV . keadaan umum ibu baik, TTV : TD : 120/80mmHg,

Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.

2. Mengajarkan pada ibu tanda bahaya pada ibu nifas yaitu demam, pengeluaran

lochia yang berbau busuk, bengkak pada payudara ( bendungan asi ).

3. Mengajurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang berserat.

4. Menganjurkan ibu untuk makan buah dan sayuran

5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan asi secara on demand pada bayinya.

7. Menganjurkan ibuuntuk berKB

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN POST PARTUM HARI KE EMPAT BELAS

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu sudah dapat beraktifitas seperti biasanya

2. Ibu mengatakan asinya lancar

3. Ibu mengatakan masih ada pengeluaran lendir brwarna putih dari jalan lahir

4. Ibu sudah berencana untuk ber KB

DATA OBJEKTIF (O)

1. TFU sudah tidak terabah

2. Wajah ibu tampak ceria, penampilan bersih dan rapi

3. Pengeluaran lochia alba

4. Tampak bayi sudah menetek dan asi lancar

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari ke empat belas

PLANNING (P)

1. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

2. Menganjurkan kepada ibu untuk makan-makanan bergizi

3. Menganjurkan kepada ibu agar memberi asi pada bayinya tanpa makanan

tambahan sampai bayinya berumur 6 bulan

4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan KB. Ibu berencana.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI

BARU LAHIR PADA NY Y

DENGAN BCB/SMK/SPONTAN DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

TANGGAL 01 MEI 2013

No. Register : 16.92.89

Tanggal lahir : 01 MEI 2013 Jam : 09.00 wita

Tanggal pengkajian : 01 MEI 2013 Jam : 09.00 wita

Nama pengkaji : Rahmianti

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A. Identitas bayi

Nama : BYY

Tanggal lahir : 01 Mei 2013 jam; 09.00 wita

Anak ke : Pertama

jenis kelamin : Perempuan

B. Identitas orang tua

 Nama : NyY/Tn.G

Umur : 21/30 tahun

Suku : Toraja/Toraja

Agama : Kristen/Kristen

Pendidikan : SMA/DIII

Pekerjaan : IRT/ Swasta

Alamat : Jln.Cendrawasi Lr.7A

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan HpHt tanggal 30 agustus 2012

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 mei 2013 jam 09.00 wita
4. Ibu mengatakan anaknya sering menangis
5. Pengeluaran asi masih kurang

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Bayi lahir spontan dan segera menangis tanggal 01 mei 2013

2. HTP tanggal 05 mei 2013
3. Bayi tampak sehat dan kulit kemerahan
4. BBL 3000 gram. PBL 49 cm, A/S 8/10
5. TTV
Denyut jantung : 136x / menit

.suhu : 37 C
 Pernapasan : 38 x / menit

6. Nampak tali pusat masih basah

7. Tidak ada kelainan dan cacat bawaan

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : BCB / SMK / spontan

Masalah aktual :-

Masalah potensial : antisipasi terjadinya penurunan berat badan >10%

PLANNING ( P )

1. Mengobservasi TTV
N : 136 x/ menit

P : 42 x/ menit

S : 37 C

2. Mengeringkan bayi segera, mengganti kain yang basah dengan kain yang kering dan
bersih.
3. Memberikan Asi sesering mungkin.
4. Membersihkan jalan napas bayi dari lendir dengan menggunakan alat pengisap lendir
yang selanjutnya dimasukkan kedalam mulut dan hidung bayi.
5. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya Asi bagi bayinya sebagai cakupan gizi untuk
pemenuhan nutrisi bayi.
6. Menganjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang bergizi untuk menambah produksi
Asi.
7. Menimbang BB bayi dan mengukur panjang bayi.
8. Melakukan perawatan tali pusat dengan jalan membersihkan tali pusat dengan
menggunakan bethadine mulai dari ujung hingga kepangkal tali pusat.
9. Mengenakan pakaian bayi dan membungkus dengan menggunakan kain yang bersih dan
kering.
 . PENDEKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
BERENCANA PADA NYY AKSEPTOR PROGESTIN
DI RS BHAYANGKARA MAKASSAR

No. Register :

Tanggal kunjungan : 29 Mei 2013, jam 10.00 wita

Tanggal pengkajian : 29 Mei 2013, jam 10.10 wita

Nama pengkaji : Rahmianti

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu ingin menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan
2. Ibu ingin menjarangkan kehamilan
3. Ibu merasa takut dan cemas mengalami kegagalan kontrasepsi
4. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, Asma dan DM
5. Ibu tidak pernah menderita penyakit kanker payudara
6. Ibu tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 kali/ menit
Pernafasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36,5 0c
 3. TFU sudah tidak teraba lagi
4. Dari tanggal partus 01 mei 2013 sampai tanggal pengkajian 29 mei 2013 maka
sudah 3 minggu post partum

ASSESMENT (A)
Akseptor KB suntikan depo progestin 150 mg

PLANNING (P)
1. Melakukan TTV
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80x/menit
c. S : 36,5c
d. P : 20x/menit
2. Menimbang Berat Badan dan melakukan pemeriksaan fisik
3. Ibu disuntik depo progestin 150 MG secara IM
4. Lakukan tes pack hasil negative
5. Memerikan konseling pada akseptor tentang efek samping suntikan depo progestin
seperti sakit kepala, amenorhoe, peningkatan berat badan, sistem kardiovaskuler,
tidak berbahaya hasil ibu mengerti
6. Melakukan penyuntikan secar IM
7. Mengnjurkan ibu untuk datang kapan saja jika ada masalah yang berlebihan atau
gangguan kesehatan sehubungan sengan alat kontrasepsinya ibu mengerti
8. Anjurkan ibu datang kembali pada jadwal yang ditentukan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI

BARU LAHIR PADA NY Y

DENGAN BCB/SMK/SPONTAN DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

TANGGAL 02 MEI 2013

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan umur bayinya 1 hari

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 mei 2013 jam 09.00 wita
4. Ibu mengatakan anaknya sering menangis
5. Pengeluaran asi masih kurang dan sudah mulai menetek
6. Bayi sudah BAB dan BAK

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Bayi lahir spontan dan segera menangis tanggal 01 mei 2013

2. HTP tanggal 05 mei 2013
3. Bayi tampak sehat dan kulit kemerahan
4. BBL 3000 gram. PBL 49 cm, A/S 8/10
5. TTV
Denyut jantung : 136x / menit

.suhu : 37 C

Pernapasan : 38 x / menit
6. Nampak tali pusat masih basah
7. Tidak ada kelainan dan cacat bawaan

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : BCB / SMK / spontan

Masalah aktual :-

Masalah potensial : antisipasi terjadinya penurunan berat badan >10%

PLANNING ( P )

1. Mengobservasi TTV
N : 136 x/ menit

P : 42 x/ menit

S : 37 C

3. Mengeringkan bayi segera, mengganti kain yang basah dengan kain yang kering dan
bersih.
4. Memberikan Asi sesering mungkin.
5. Membersihkan jalan napas bayi dari lendir dengan menggunakan alat pengisap lendir
yang selanjutnya dimasukkan kedalam mulut dan hidung bayi.
6. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya Asi bagi bayinya sebagai cakupan gizi untuk
pemenuhan nutrisi bayi.
7. Menganjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang bergizi untuk menambah produksi
Asi.
8. Menimbang BB bayi dan mengukur panjang bayi.
9. Melakukan perawatan tali pusat dengan jalan membersihkan tali pusat dengan
menggunakan bethadine mulai dari ujung hingga kepangkal tali pusat.
10. Mengenakan pakaian bayi dan membungkus dengan menggunakan kain yang bersih dan
kering.
.