ASUHAN KEBIDANAN

COC

Disusun oleh :

FARIDA ILMIATI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI

 TINJAUAN KASUS

Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan

Nama : Ny “R” Nama Suami : Tn “M”

Umur : 26 tahun Umur : 34 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan :- Penghasilan : Rp 3.000.000,-

Alamat : Klurahan Alamat : Klurahan

Hari/Tanggal : Selasa, 12.01.2020 Jam : 09.00 WIB

Tempat : PMB Klurahan

S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

HPHT : 14.04.2020 HPL : 22.01.2021

Riwayat Obstetri:

1. 5 thn, aterm, 3000gram, 51cm, spontan, di rumah bidan

2. Hamil ini

Ibu merasakan gerak anak sejak usia kehamila 4 bulan, gerak janin lebih

10 kali/hari.

Riwayat penyakit:

Ibu, suami dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular,

menahun, menurun yaitu jantung, hipertensi, DM, TBC, HIV/AIDS,

 TROCH, kehamilan kembar, gangguan pembekuan darah yang

berdampak buruk pada kehamilannya

O : Keadaan Umum : Baik

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5○C

BB pertama kontak tanggal 18.05.2020 : 50 kg

BB sekarang tanggal 12.01.2021 : 62 kg

TB : 155 cm

LILA : 30 cm

Mata: konjungtiva merah muda.

Muka: tidak ada cloasma gravidarum.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Payudara : bersih, simetris, puting menonjol

Abdomen : strie albican, tidak ada bekas operasi SC

TFU 30 cm, teraba bokong, Punggung Kanan, Letak kepala

sudah masuk PAP.

Punctum maksimum : Kanan bawah pusat

DJJ : 144 x/menit, reguler

Genetalia : Bersih, ada bekas persalinan yang lalu

Anus : Bersih, tidak ada hemoroid

Extermitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises

A : GII P10001 UK 39 Minggu Dengan Kehamilan Normal Janin tunggal

hidup

P :

1. Menjalin komunikasi baik dengan ibu dan keluarga, ibu kooperatif

dan mau bekerja sama

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam

keadaan sehat, Ibu mengerti dan tampak senang

3. Memberi pujian ibu bahwa istirahat yang di lakukan ibu pada saat

hamil ini sudah baik dan menyarankan ibu untuk tetap menjaga pola

istirhat, ibu memahami dan merasa senang

4. Mendiskusikan kembali tentang P4K, ibu memahami, rencana

persalinan di PMB Klurahan , donor darah dari ibu dan adik, tabulin

siap.

5. Menjelaskan kepada calon pendonor untuk tetap berada di tempat di

saat persalinan, ibu mengerti

6. Memberikan tablet Fe 1 x 1 10 tablet dan Menganjurkan ibu untuk

rutin meminum tablet Fe 1 x 1 sebelum tidur, Ibu mengerti dan

meminumnya

7. konseling KB pascasalin yang akan di gunakan dengan ibu dan suami,

ibu mengerti dan ingin kb implan pascasalin

8. Membuat kesepakatan dengan ibu kunjungn ulang lagi tanggal

18.01.2021, Ibu bersedia

Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan dan Bayi Baru Lahir

Persalinan

Tempat : PMB Klurahan

FASE AKTIF

Tanggal : 13.01.2021 Pukul : 17.00 WIB

S : Ibu mengatakan kenceng sering dan keluar lendir darah

O: KU : Baik

TD : 110/70 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 36,7○C

VT :

Oleh : Klurahan

V/V : Blood slym

Ф : 5 cm

Eff : 50 %

Ketuban :(+)

Presentasi : Let. Kep

Hodge : II

Denominator:-

Bagian kecil janin di samping kepala :-

Pada Sarung tangan lendir bercampur darah

Lama kala aktif 2 jam

A : GII P10001 UK 39 minggu persalinan kala 1 fase aktif, janin tunggal

hidup intrauterine

P:

1. Menjalin komunikasi baik dengan ibu dan keluarga, ibu kooperatif

2. Memberitahukan keadaan ibu dan janin sehat, ibu mengerti dan

tampak senang

3. Memberitahu ibu untuk berbaring miring kekiri atau berjalan-jalan

dan mencari posisi senyaman mungkin, Ibu bersedia

4. Melakukan observasi kala 1 fase aktif , hasil selengkapnya pada

lembar patograf

5. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

saat kenceng-kenceng, Ibu memahami dan melaksanakan

6. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar, Ibu

memahami penjelasan yang diberikan

7. Memotivasi suami dan keluarga untuk terus memberikan dukungan

serta membantu ibu makan dan minum saat tidak kenceng-

kenceng, ibu mau memenuhi minum dan makan roti selama masa

persalinan

8. Memeriksa kelengkapan peralatan, bahan-bahan dan obat-obatan,

obat dan alat tersedia

KALA II

Catatan Perkembangan Jam : 19.00 WIB

S :Ibu mengatakan keluar cairan banyak dan kenceng-kenceng semakin

sering, merasakan ingin BAB dan ada dorongan meneran yang sudah

tidak bisa ditahan

O : Perineum menonjol, vulva membuka, Terlihat tekanan pada anus

Pemeriksaan dalam

DJJ: 152 x/menit

His : 4 x 10’40’’

V/V : Bloodslym Presentasi : Let. Kep

Ф : 10 cm Hodge : III

Eff : 100 % Denominator : UUK, jam 12

Ketuban : ( - ), Warna Bagian kecil janin : Tidak

Jernih teraba

Lama kala II 15 menit

A : GII P10001 UK 39 Minggu persalinan kala II Janin tunggal hidup

intrauterin

P : Melakukan pertolongan persalinan dengan 60 langkah APN menurut MU,

13.01.2021 pkl 19.15 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, gerak

aktif, warna kulit kemerahan, JK laki-laki, kontraksi baik

KALA III

Catatan Perkembangan Jam : 19.20 WIB

S : Ibu mengatakan senang bayinya telah lahir, ibu menanyakan apakah

ari-ari sudah keluar

O : Terlihat tali pusat dengan klem menjulur panjang di depan vulva

Adanya semburan darah, uterus globuler, TFU setinggi pusat UC

baik, KK kosong

A : P20002 Persalinan kala III

P :

1. Melakukan cek fundus , tidak ada bayi kedua

2. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 anterolateral pada

kanan ibu, oksitosin masuk tanpa penyulit

3. Memindahkan klem pada tali pusat, klem berjarak 5-10 cm dari

vulva

4. Melakukan PTT, tali pusat bertambah panjang, perdarahan

mengalir, Melahirkan plasenta, Plasenta lahir spontan, cek

kontraksi, uc baik, cek kelengkapan plasenta, selaput

lengkap,kotiledon lengkap,memberan lahir lengkap

5. Memeriksa rupture perineum, tidak ada rupture perineum

KALA IV

Catatan Perkembangan Jam : 19.30 WIB

S : Ari-ari sudah keluar dan perut ibu masih terasa mulas

O : Plasenta lahir spontan, diameter ± 15 cm, panjang tali pusat ± 48 cm,

tebal ± 2 cm. Pendarahan ± 150 cc, Kontraksi Uterus baik, TFU 2 jari

bawah pusat, kandung kemih kosong, Tidak ada Laserasi,

A : P20002 Kala IV

P :

1. Memberitahu ibu bahwa di daerah perineum tidak terdapat luka

robekan, Ibu mengerti dan tampak senang

2. Menilai ulang kontraksi uterus dan memastikan uterus teraba keras,

uterus teraba keras

3. Mengestimasi pendarahan, dengan hasil pendarahan ± 150 cc

4. Membersikan ibu dengan air DTT dan mendekontaminasi tempat

persalinan dengan larutan klorin, peralatan terendam klorin 0,5%

selama 10 menit.

5. Memotivasi keluarga untuk membantu memberikan ibu makan dan

minum serta tidak pantang makan agar ibu cepat sehat, Ibu

mengerti

6. Membersikan alat-alat, alat yang di gunakan bersih

7. Melakukan TTV, TTV dalam batas normal

8. Mencatat hasil observasi kedalam partograf, hasil tercatat di lembar

patograf.
2 JAM Postpartum

Catatan Perkembangan Jam : 21.00 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

O : TFU 2 jari bawah pusat, Kontraksi Uterus baik, Pendarahan ± 10 cc

Lochea rubra

TTV : TD : 120/70 mmHg Suhu : 36,8 ○C

Nadi : 90 x/menit RR : 22 x/menit

A : P20002 2 Jam Postpartum

P :

1. Membantu ibu untuk mobilisasi dini,ibu bisa duduk, berdiri tidak

pusing dan ibu bisa ke kamar mandi dan bisa BAK

2. Memberitahu ibu untuk makan dan minum serta tidak pantang

makan, Ibu mengerti

3. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih dan pendarahan

setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam

kedua, TTV, kontraksi dan pendarahan dalam batas normal,

kandungkemih kosong

4. Mengajari ibu cara menyusui dengan benar, ibu bisa melakukanya

5. Mencatat hasil observasi kedalam partograf, hasil telah di catat

6. Memberi ibu terapi asam mefenamat 500 mg 3x1, amoxicillin 500 mg

3x1 dan Vit A 1x1 setelah bayi lahir dan 24 jam kemudian, Diminum

setelah ibu makan.

Bayi Baru Lahir

Tanggal : 13.01.2021 Jam : 19.01 wib

S :-

O : Keadaan umum : baik

Bayi lahir spontan, Jenis kelamin Laki-laki, Menangis kuat, Warna kulit

kemerahan, reflek rooting, suckling dan swallowing baik,Turgor kulit baik,

A : NCB SMK Usia 1 Menit

P:

1. Mengeringkan tubuh bayi, bayi hangat dan tenang

2. Memotong tali pusat dan mengikat tali pusat, tali pusat terikat kuat dan

tidak ada perdarahan

3. Merawat tali pusat dengan kasa steril. Tali pusat terbungkus dengan

kasa seteril

4. Melakuakan IMD, bayi berada di atas dada ibu skin to skin dan bisa

mencari putting sendiri

5. Bayi bisa mencari puting susu sendiri, bayi menghisap kuat

6. Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat, bayi hangat

Catatan perkembangan BBL ke 1 Jam : 20.00 WIB

S:-

O:

Ku : baik Antropometri

Bayi tertidur lelap Pemeriksaan refleks :

 Reflek rooting : baik Reflek grasping :baik

Reflek suckling :baik Reflek babinski :baik

Reflek swallowing:baik

Reflek morro :baik

Eliminasi : mekonium sudah keluar,Sudah BAK

A : NCB SMK Usia 1 Jam

P:

1. Merawat talipusat dengan kassa steril

2. Melakukan penimbangan dan pengukuran, berat badan 3000 gram,

panjang 50 cm

3. Memberikan salep mata antibiotik tetrasiklin 1 % pada kedua mata

kanan dan kiri dari arah dalam mata ke arah luar.

4. Memberikan suntikan Vitamin K 1 mg secara intramuskular di paha kiri

dengan dosis 0,1 cc, obat masuk semua tanpa penyulit dan tidak ada

perdarahan pasca penyuntikan.

5. Membantu ibu untuk inisiasi menyusui dini, ibu mengerti dan mau

menyusui bayinya

Catatan Perkembangan Ke 2 Jam : 21.00 WIB

S:-

O : Ku : baik

TTV :HR : 144 kali/menit

RR : 40 kali/menit
 Suhu : 36’6 ○C

BB : 3000 gram

PB :50 cm

Kepala : rambut hitam tipis, tidak ada caput succedenum, cepal hematom

Muka : simetris, tidak ada down syndrome

Mata : Tidak ada kelainan, tidak ada tanda infeksi, sclera tidak ikhterus

Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada labio palatoskisis

Mulut : tidak ada labioskisis

Telinga: tidak ada kelaianan, tidak ada serumen

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

Dada : tidak ada tarikan dinding dada

Perut : tidak ada omfalokel,hisprung, talipusat segar tidak ada perdarahan

Punggung: tidak ada spina bifida, meningokel, ensefalokel

Genetalia: tidak ada kelaianan, sekrotum turun

Anus : berlubang

Antropometri

Lingkar Kepala : MO : 34 cm

FO : 34 cm

SOB : 32 cm

Lingkar Lengan Atas : 10 cm

Lingkar Dada : 32 cm

Bayi tertidur lelap

Eliminasi : BAB 1 kali, BAK 1 kali

Nutrisi : Sudah minum ASI 1 kali

 A : NCB SMK Usia 2 Jam

P:

1. Menyuntikan imunisasi HB0 dengan dosis 0,5 ml di paha kanan, bayi

menangis dan HB0 masuk seluruhnya tanpa penyulit.

2. Melakukan pemeriksaan fisik, bayi sehat tidak ada kelainan

3. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan membedong bayi

4. Melanjutkan inisiasi menyusui dini, bayi menghisap dengan baik.

Catatan perkembangan ke 3 Jam : 01.00 WIB

S:-

O :Keadaan Umum : baik.

TTV :HR : 150 kali/menit

RR : 48 kali/menit

Suhu : 36’6 ○C

Eliminasi :BAB : 1 kali, BAK : 2 kali.

Nutrisi : Sudah minum ASI 3 kali.

A : NCB SMK 6 JAM

P:

1. Memandikan bayi setelah 6 jam setelah bayi lahir, bayi belum

dimandikan

2. Merawat tali pusat dengan kasa seteril kering, tali pusat tampak layu

dan bersih kasa telah di ganti

3. Menjaga agar bayi tetap hangat , bayi hangat dan tampak tenang.
Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas, Neonatus dan Keluarga Berencana

(KB)

Nifas

HARI KE 1

Tanggal : 14.01.2021 Jam : 05.00 WIB

Tempat : PMB Klurahan

S : ibu mengatakan perutnya masih mules dan ingin dipasang kb implan

sebelum pulang

Riwayat Obstetri

1. 5thn, aterm, 3000gram, 51cm, spontan, di rumah bidan

2. 10 jam, aterm, 3000gram, 50cm, spontan, di rumah bidan

O : keadaan umum : baik

TTV : Tekanan darah :110/70 mmHg

Suhu :36, 6 °c

Nadi :80 kali/menit

Pernapasan :20 kali/ menit.

Mata : konjungtiva merah muda

Payudara : bersih, putting menonjol, ASI sudah keluar sedikit.

 Abdomen : stri albica, kontraksi uterus ; baik, TFU : 3 jari di bawah

pusat, kandung kemih : kosong,

Genetalia : bersih, Lochea rubra

A : P20002 Post Partum Hari Ke 1

P:

1. Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga, ibu kooperatif

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu sehat tidak

ada tanda-tanda infeksi, ibu merasa senang dan lega.

3. Mengajarkan ibu cara menjaga kebersihan diri , ibu bersedia dan mau

melakukan

4. Mengajarkan ibu cara membuat menu gizi seimbang, ibu bersedia dan

mau melakukan

5. Menganjarkan ibu posisi menyusui bayi yang benar dan memberikan

ASI minimal 2 jam sekali, ibu mengerti dan bersedia melakukan.

6. Memberitau ibu untuk memberikan ASI Exklusif selama 6 bulan, ibu

memahami dan mau melaksanakan.

7. Mengajarkan ibu cara merawat bayi dan perwatan tali pusat, ibu bisa

melakukannya

8. Memberikan terapi, ibu mendapatkan fe 1x1, asam mefenamat 3x1,

amoxsilin 3x1, vit A 1x1

9. Melakukan pemasangan kb implan pada lengan atas tangan ibu sebelah

kiri bagian dalam

 10. Menjelaskan kepada ibu bahwa plester yang terpasang adalah antiair

sehingga aman bila terkena air, dan akan dilepas oleh bidan saat

kunjungan nifas

11. Memberitahu ibu bahwa kb implan untuk 3 tahun, dilepas pada tanggal

13.01.2024

12. Menjelaskan kepada ibu bahwa bidan akan melakukan kunjungan nifas

sebanyak 1 kali pada tanggal 17.01.2021, ibu mengerti dan bersedia di

kunjungi.

HARI KE 5

Hari / tanggal :18.01.2021 Jam : 09.00 WIB

Tempat : rumah klien

S : ibu masih merasakan sedikit mules kadang-kadang

O : Keadaan Umum : baik

TTV :TD :110/70 mmHg

S :36, 7°c

N 88 kali/menit.

RR :18 kali/menit.

Mata : konjungtiva merah muda

Payudara : bersih, putting menonjol, ASI sudah keluar lancar.

 Abdomen : stri albica, kontraksi uterus ; baik, TFU : 1/2 symfisis

pusat, kandung kemih : kosong,

Genetalia : bersih, Lochea Sanguinolenta

Ekstremitas atas : plester pada lengan kiri tampak bersih

A : P20002 Post Partum Hari Ke 5

P:

1. Menjalin komunikasi baik dengan ibu dan keluarga. Ibu kooperatif

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan

ibu sehat tidak terdapat tanda – tanda bahaya. Ibu dan keluarga senang

3. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga personal hygiene. Ibu

memahami dan bersedia melakukan

4. Menganjurkan ibu untuk tetap mempertahankan pola makan gizi

seimbang, ibu bersedia.

5. Memuji ibu karena telah memberikan ASI saja, ibu senang

6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, ibu

bersedia.

7. Membuka plester pada lengan kiri ibu dan memberitahu kepada ibu

bahwa luka sudah kering, ibu mengerti

8. Mengingatkan kembali bahwa kb implan untuk 3 tahun yaitu sampai

13.01.2024 dan tidak perlu kontrol bila tidak ada keluhan, ibu mngerti

9. Memberitahukan kepada ibu bahwa bila ada keluhan segera ke tempat

bidan
Neonatus

HARI KE 1

Tanggal : 14.01.2021 Jam : 06.00 WIB

Tempat : PMB Klurahan

S :-

O : Bayi lahir tanggal 13.01.2012,cukup bulan, spontan,di tolong bidan,

dikutip dari buku KIA Ku : Baik

Berat Badan : 3000 gram Denyut Jantung : 124

x/menit
Panjang Badan : 50 cm

Pernafasan : 44 x/menit
Lingkar Kepala : 33 cm

Suhu : 36,7○C
Lingkar Dada : 32 cm

Reflek menghisap : baik

Lingkar Lengan : 10 cm

Bayi tampak sehat, warna kulit kemerahan

Abdomen : Tali pusat tampak masih agak basah dan tidak ada tanda-

tanda infeksi

Nutrisi : Minum ASI saja, setiap bayi mengiginkan, dan menghisap

dengan baik

Eliminasi : BAB 2x meconeum, lembek, BAK 4x jernih

 A : NCB SMK Usia 1 hari

P :

1. Memandikan bayi dan Melakukan perawatan tali, bayi bersih dan

talipusat terbungkus kasa kering

2. Menjaga suhu hangat bayi dengan cara mengedong bayi, bayi

tergedong rapi

HARI KE 5

Hari/Tanggal : 17.01.2021 Jam : 10.00 WIB

S :-

O : KU : baik

Berat Badan : 3000 gram

Denyut Jantung : 120 x/menit

Pernafasan : 40 x/menit

Suhu : 36,8○C

dikutip dari buku KIA Lingkar Lengan : 10 cm

Panjang Badan : 50 cm Ku : Baik

Lingkar Kepala : 33 cm

Lingkar Dada : 32 cm
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil belum menutup

Muka : tidak kuning

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda

Dada : tidak ada retraksi dinding dada, ronchi, wheezing

Abdomen : tali pusat bersih, mulai mengering, terbungkus kasa

Ekstremitas : gerak aktif

Nutrisi : Minum ASI saja, setiap 2 jam sekali dan sesering mungkin, dan

menghisap dengan baik (anamnesa pada ibu)

Eliminasi : BAB 1-2x sehari, BAK 7-9x sehari (anamnesa pada ibu)

A : NCB SMK Usia 5 hari

P :

1. Memandikan bayi dan Melakukan perawatan tali pusat, bayi bersih dan talipusat

terbungkus kasa kering

2. Menjaga suhu hangat bayi dengan cara mengedong bayi, bayi tergedong rapi

FARIDA ILMIATI

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

NARA LINTAN, SST., M.Kes. ……………………………………..