PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRONGGOT
Jalan dr. Soetomo Nomor 1 Ngronggot Kode Pos 64395
Te l e p o n ( 0 3 5 8 ) 7 7 2 7 6 6 E - m a i l : p u s k e s ma s n g r o n g g o t . n g a n j u k@ g m a i l . co m

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT
Nomor : 800/03/411.303.12/P1.B3/2019

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NGRONGGOT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT,

Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja sebagai
langkah untuk melakukan perbaikan mutu Puskesmas
Ngronggot perlu dilakukam Audit Internal;
b. Bahwa untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi
manajemen mutu Puskesmas Ngronggot;
c. Bahwa dengan adanya Audit Internal dipandang perlu menunjuk
Tim Audit Internal Puskesmas Ngronggot;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No 81 Tahun 2008 Tentang
Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/ Kota Serta Rumah
Sakit;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM AUDIT
INTERNAL PUSKESMAS NGRONGGOT
Kesatu : Menunjuk yang nama - nama terlampir sebagai penanggung
jawab Audit Internal;
Kedua : Penanggung jawab Audit Internal sebagaimana point pertama
adalah sebagai penanggung jawab Tim dalam mengkoordinir
kegatan dan penerapan sistem Audit Internal di Puskesmas
dengan uraian tugas sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini;
Ketiga : Penanggung jawab Audit Internal sebagaimana point 1 dan 2
bertugas mengembangkan sistem Audit sesuai persyaratan
standar;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 30 Desember 2018
Kepala Puskesmas Ngronggot,

LILIK ISHARIATI

LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 NGRONGGOT
NOMOR : 800/03/411.303.12/P1.B3/2019
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
NGRONGGOT

URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS NGRONGGOT

No. Jabatan Rincian Uraian Tugas

1. Ketua 1. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja
sebagai tolok ukur perbaikan mutu dan kinerja yang
ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
2. Melakukan evaluasi tehadap penilaian mutu dan
kinerja secara periodik
3. Melakukan analisis terhadap hasil audit internal
4. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada
pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya/program dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
2. Sekretaris 1. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan
audit interna.
2. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan audit
internal.
3 Anggota 1. Melakukan audit internal sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat
2. Mencatat temuan audit ke dalam instrumen audit

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 30 Desember 2018
Kepala Puskesmas Ngronggot,

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NGRONGGOT
NOMOR : 800/03/411.303.12/2018
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
NGRONGGOT
TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NGRONGGOT

Kepala Puskesmas
dr.Lilik Ishariati, MMRS

Audit Internal Ketua Tim Mutu

Ketua: Siti Subandiyah, Am.Kes Agus Budiyanto, S. Kep. Ners
Sekretaris: Dyan Ragil S, S.Tr.Keb
Sekretaris Mutu
Elly Trisdian N, Amd.Keb

Tim Mutu Manajemen
Administrasi
Ketua: Bambang S, S.Sos
Sekretaris: Yeni W, SE.
Anggota:
1. Suparti, S.Tr.keb
2. Pipit Susang, Amd.Kep
3. Nurul Astutik, SE.
4. Yayuk
5. Budiono
6. Aries Yuda, Amd.Keb
7. Abu Toyib, S.Kom.
8. Wawan E,Amd.Kep
Tim Mutu UKM
Ketua: Pujiono, Amd.Kep
Sekretaris: Neny R,S.Kep.Ns
Anggota:
1. Joko Budiono,Amd.Kep
2. Dewi Satriana,Amd.Keb
3. Annas Nurul,Amd.Kep
4. Rice Dwi S, Amd.Kep
5. Uswatul H, S.Tr.Keb
6. Bhantaraning, SST.
7. Lailatul OG, Amd.Keb
8. Sri handayani, SST.
9. Dwinarta
Tim Mutu UKP
Ketua: Mariyah, S.Farm
Sekretaris: Yanti W, S.Kep.Ns
Anggota:
1. dr. Danang Zulkifli
2. Siti Yuliana, Amd.Keb
3. Dian Susilorini, S.Tr.Keb
4. Farida Ilmiati, S.Tr.Keb
5. Suharti, AMK.
6. Uswatul H, S.Tr.Keb
7. Mingan, Amd.Kep
8. Epriliyani, Amd.Kep
9. Rico Saputra
Tim PPI Tim PMKP
Ketua: Uswatul Hasanah, S.Tr.Keb Ketua: dr. Danang Zulkifli
Sekretaris: Linda F., Amd.Kep
Sekretaris: Yossita K, Amd.Keb
Anggota:
Anggota:
1. Mingan, Amd.Kep
1. Diana Ikawati, Amd.Kep
2. Siti Yuliana, Amd.Keb
2. Mujiatin
3. Uswatul Hasanah, S.Tr.Keb
3. Siti Yuliana, Amd.Keb
4. Yanti Wulandari, S.Kep.Ns
4. Mingan, Amd.Kep
5. Mariyah, S.Farm
5. Sri Siswanti, Amd.Keb
6. drg. Wido Elben
6. Suparti, S.Tr.keb
7. Epriliyani, Amd.Kep
8. Lailatul OG, Amd.Keb
Ditetapkan di : Ngronggot
9. Pipit Susang, Amd.Kep
10.Nurul Astutik, SE. Pada tanggal : 30 Des 2018
11.drg. Wido Elben Kepala Puskesmas Ngronggot,

LILIK ISHARIATI