PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KENDIT
Jl. Raya Kendit No. 36 Telp. (0338) 5681107
KENDIT SITUBONDO 68352

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KENDIT
NOMOR: 440/ 04 /431.201.7.8/2015
TENTANG
AUDIT INTERNAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KENDIT,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya menjaga kualitas pelayanan dan

program Puskesmas Kendit di perlukan kegiatan
evaluasi komprehensif yang dilakukan secara berkala
dan bersifat menilai kinerja dan mutu layanan secara
internal;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, perlu
dilakukan kegiatan audit internal untuk seluruh unit
layanan di Puskesmas Kendit;
c. bahwa atas pertimbangan huruf a dan b diatas perlu
ditetapkan kegiatan audit internal melalui keputusan
Kepala Puskesmas Kendit;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
organisasi Perangkat Daerah;
3. Permenkes RI Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar pelayanan minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten / Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
5. Keputusan menteri kesehatan RI Nomor
131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan
Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KENDIT

TENTANG AUDIT INTERNAL.
Kesatu : Kegiatan audit internal yang dilakukan tiap semester
bertujuan untuk menjaga mutu dan kinerja unit layanan
yang ada di Puskesmas Kendit.
Kedua : Pelaksanaan audit internal sebagaimana dimaksud pada
Diktum Kesatu diatas dilakukan sesuai dengan
mekanisme audit internal yang telah dibakukan di
Puskesmas Kendit.
Ketiga : Menetapkan susunan tim Audit internal beserta Tugas
Pokok Fungsi dan kewenanngannya yang di jelaskan
dalam Lampiran Keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat tambahan atau pengurangan
dalam ketetapan diatas akan diadakan revisi seperlunya.

Ditetapkan di : Kendit
pada tanggal : 04 September 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS KENDIT,

DINA FITRYA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

A. Susunan Tim Audit Internal Puskesmas Kendit

Ketua Tim Audit Internal
Sekretaris
Anggota Tim Auditor
Auditor yanis jaringan dan jejaring
Auditor Admin jaringan dan jejaring
Auditor KIA dan jaringan dan jejaring : Nanik Nurbaniyati, SST
Auditor obat jaringan dan jejaring
Auditor program
Auditor Manajemen Keuangan
Jaringan dan Jejaring
: Dwi Tunggal, A.Md.Keb
: Suryanto
: dr.Emy Damayanti
: Drg.Nyimas Rina Anggraeni
: Ratna Sriastutik S,sos
: Tutik Herningrum
: Halimatus sa’diyah A.md,keb
: Armiyasih A.md,keb
:Erlina Ningsih

B. Tugas pokok fungsi tim Audit internal Puskesmas Kendit

a. Tanggung jawab ketua tim Audit Internal
1. Meminta pertimbangan akan terlaksananya Audit Internal kepada
Kepala Puskesmas
2. Mempelajari, menganalisis dan mengesahkan cek list yang di
buat anggota tim Audit Internal kemudian ketua tim
menyerahkan cek list auditor untuk di laksanakan
3. Memimpin pelaksanaan Audit Internal
4. Menyerahkan cek list Audit Internal kepada auditor untuk di
laksanakan
5. Memonitoring pelaksanaan Audit Internal
6. Membuat laporan hasil Audit iInternal ( lap penilaian kesesuaian)
7. Melaporkan hasil Audit Internal ke Kepala Puskesmas
8. Mempresentasikan hasil Audit Internal kepada Auditee dan
Kepala Puskesmas

b. Tanggung jawab sekretaris

1. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Audit Internal
2. Mengarsipkan hasil kegiatan yang telah di buat

c. Tanggung jawab anggota tim cek list Audit

1. membuat cek list Audit Internal.
2. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup
yang di tetapkan.
3. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
4. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke
tidak sesuaian dan penyelesaian.
5. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
6. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan
perbaikan yang di perlukan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KENDIT,

DINA FITRYA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A AuditorAdmin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

1. Dwi Tunggal N, Amd Keb ( Ketua Tim Audit Internal )

 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Meminta pertimbangan akan terlaksananya Audit Internal kepada
Kepala Puskesmas
b. Mempelajari, menganalisis dan mengesahkan cek list yang di buat
anggota tim Audit Internal kemudian ketua tim menyerahkan cek list
auditor untuk di laksanakan
c. Memimpin pelaksanaan Audit Internal
d. Menyerahkan cek list Audit Internal kepada auditor untuk di laksanakan
e. Memonitoring pelaksanaan Audit Internal
f. Membuat laporan hasil Audit iInternal ( lap penilaian kesesuaian)
g. Melaporkan hasil Audit Internal ke Kepala Puskesmas
h. Mempresentasikan hasil Audit Internal kepada Auditee dan Kepala
Puskesmas
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A AuditorAdmin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

2. Suryanto ( Sekretaris )
 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Audit Internal
b. Mengarsipkan hasil kegiatan yang telah di buat
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A AuditorAdmin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

3. Dr.Emy Damayanti ( Auditor Yanis Jaringan dan Jejaring )

 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat cek list Audit Internal tentang Yanis
b. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup yang
di tetapkan.
c. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
d. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke tidak
sesuaian dan penyelesaian.
e. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
f. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan perbaikan yang
di perlukan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A Auditor Admin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

4. Drg.Nyimas Rina A dan Ratna Sriastutik,S.sos

( Auditor Admin Jaringan dan Jejaring )
 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat cek list Audit Internal tentang Admin
b. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup yang
di tetapkan.
c. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
d. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke tidak
sesuaian dan penyelesaian.
e. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
f. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan perbaikan yang
di perlukan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A Auditor Admin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

5. Nanik Nurbaniyati, SST ( Auditor KIA Jaringan dan Jejaring )

 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat cek list Audit Internal tentang Admin
b. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup yang
di tetapkan.
c. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
d. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke tidak
sesuaian dan penyelesaian.
e. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
f. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan perbaikan yang
di perlukan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A Auditor Admin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

6. Tutik Heningrum ( Auditor Obat Jaringan dan Jejaring )

 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat cek list Audit Internal tentang Obat
b. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup yang
di tetapkan.
c. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
d. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke tidak
sesuaian dan penyelesaian.
e. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
f. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan perbaikan yang
di perlukan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A Auditor Admin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

7. Halimatus Sa’diyah, Amd Keb dan Armiasih, Amd Keb

( Auditor Program Jaringan dan Jejaring )
 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat cek list Audit Internal tentang Program
b. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup yang
di tetapkan.
c. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
d. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke tidak
sesuaian dan penyelesaian.
e. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
f. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan perbaikan yang
di perlukan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KENDIT
NOMOR : 440/ 04/431.201.7.8/2015
TENTANG : AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL DAN URAIAN TUGAS PKM KENDIT

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Dwi Tunggal N, Amd Keb Ketua Tim Audit Internal

2 Suryanto Sekretaris

3 Dr.Emy Damayanti Auditor Yanis Jaringan

dan Jejaring
4 Drg.Nyimas Rina A Auditor Admin Jaringan
Ratna Sriastutik S,sos dan Jejaring
5 Nanik Nurbaniyati,SST Auditor KIA Jaringan dan
Jejaring
6 Tutik Heningrum Auditor Obat Jaringan dan
Jejaring
7 Halimatus Sa’diyah, Amd Keb Auditor Program
Armiasih , Amd Keb
8 Erlina Ningsih Auditor Manajemen
Keuangan Jaringan dan
Jejaring

8. Erlina Ningsih ( Auditor Manajemen Keuangan Jaringan dan Jejaring )

 Uraian Tanggung Jawab Tim Audit Internal
a. Membuat cek list Audit Internal tentang Manajemen Keuangan
b. Melaksanakan Audit Internal dengan standart dan ruang lingkup yang
di tetapkan.
c. Menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting.
d. Mencatat hasil temuan Audit Internal ke dalam format laporan ke tidak
sesuaian dan penyelesaian.
e. Melaporkan hasil Audit Internal ke ketua tim Audit Internal.
f. Mendokumentasikan hasil Audit Internal serta tindakan perbaikan yang
di perlukan