PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANGKREP
Jl. WR. Supratman No. 431 Purworejo Kode
Pos 54117 Telp. (0275) 321856
E-Mail :puskesmascangkrep@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP

Nomor : / / / 2017

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL

PADA UPT PUSKESMAS CANGKREP
TAHUN 2017

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan

tugas dan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat di Kecamatan Purworejo di pandang
perlu menetapkan Tim Audit Internal pada
UPT Puskesmas Cangkrep.

Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan

Pelayanan Kesehatan dimaksud point a,
dipandang perlu menetapkannya dalam surat
keputusan Kepala UPT Puskesmas Cangkrep.

Mengingat : a. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang
Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;

c. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara;

d. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah di ubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua
atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
Tentang Pemerintahan Daerah;

e. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan Penetapan Tim Audit Internal pada UPT
Puskesmas Cangkrep sebagaimana tercantum
pada lampiran Keputusan ini;
 PERTAMA Tugas pokok, fungsi dan kewenangan tim audit
internal dimaksud terdapat dalam lampiran yang
tidak terpisahkan dari keputusan dimaksud
KEDUA Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diperbaiki sebagai mana mestinya.
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan Di : Purworejo
Pada Tanggal : Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep

Dr Sjamsulhadi, M.Kes
NIP : 19591109 198511 1 002

Tembusan : Disampaikan kepada yth.;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
2. Arsip

Lampiran :1

A. TIM AUDIT INTERNAL PADA UPT PUSKESMAS CANGKREP

 PENANGGUNG JAWAB : Dr Sjamsulhadi, M.Kes
KETUA : Dr Ismanto
SEKRETARIS : Niken Yuwandari,AM.Keb

ANGGOTA : 1. Muh Mukhsin, S. Kep. Ns

2. Waryadi, S.Kep.Ns
3. Ismail Fahmi,AMKL
4. Asri Yuliani
5. Djumalianto, SE

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM AUDIT INTERNAL

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Melakukan audit internal Melakukan Rapat
kinerja pelayanan UPT Tinjauan Manajemen
Puskesmas Cangkrep yang dipimpin oleh wakil
Manajemen Mutu
2
Kegiatan Audit dilakukan Menyusun laporan hasil
setiap enam bulan atau setiap rapat Tinjauan
. ada kebutuhan untuk diaudit. Manajemen Mutu.
3.
Menyusun Laporan audit
internal sesuai format yang
ada pada pedoman audit
internal.

C. BUKU NOTULENSI
1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Ka UPT 1) Ka.UPT
Puskesmas Cangkrep 2) Ketua Tim
atau Ketua Tim. Audit Internal
dan Wakil
Manajemen
Mutu
3 Penyampaian Fokus 1) Ketua Tim Untuk fokus
Pembahasan : Audit Internal pembahasan
a. Audit Internal dan Wakil bisa dipilih
1) Penyusunan Manajemen salah satu
Rencana Audit Mutu atau beberapa
2) Pengumpulan agenda
Data tergantung
(instrument alokasi waktu
audit) yang tersedia.
 3) Analisis data,
perumusan
masalah,
prioritas
masalah & RTL
4) Pelaporan dan
Desiminasi Hasil
Audit
b. Tinjauan
Manajemen
1) Hasil Laporan
Audit Internal
2) Umpan
balik/keluhan
pelanggan
3) Kepuasan
pelanggan/pasie
n
4) Hasil tinjauan
manajemen yang
lalu
5) Dll (lihat
pedoman
Tinjauan
Manajemen
4. Pembahasan (sesuai Ketua TIM
Fokus pembahasan
diatas)
5. Rencana Tindak Moderator
Lanjut dan
Kesepakatan
6, Penutup Moderator

2. Segala sesuatu yang berhubungan dengan proses pelaksanaan

Audit Internal tercatat dalam Buku Notulensi.

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

TIM AUDIT INTERNAL DAN MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS CANGKREP

URAIAN TUGAS
1. Melakukan Audit Internal kinerja pelayanan UPT Puskesmas
Cangkrep
2. Menyusun Laporan Audit Internal sesuai format yang ada pada
Pedoman Audit Internal
3. Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen yang dipimpin oleh Wakil
Manajemen Mutu (Ketua Tim Audit Internal dan Manajemen Mutu)
4. Menyusun Laporan Hasil Rapat Tinjauan Manajemen Mutu.
5. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau
rapat staf.
6. Kegiatan Audit Internal dan rapat Tinjauan Manjemen dilakukan
sekali/triwulan atau setiap ada kebutuhan untuk dilakukan audit.

WEWENANG
1. Menyusun pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Cangkrep
2. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) Audit Internal dan
Manajemen Mutu

TANGGUNG JAWAB
1. Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab kepada Kepala UPT
Puskesmas Cangkrep
2. Tim Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab
seluruhnya terhadap pelaksanaan Audit Internal dan Manajemen
Mutu UPT Puskesmas Cangkrep

Ditetapkan Di : Purworejo
Pada Tanggal : Maret 2017

Kepala UPT PUSKESMAS CANGKREP

Dr Sjamsulhadi, M.Kes
NIP : 19581109 198511 1 002