PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBITUNG
Alamat: Komplek Pemerintahan Kec. Cibitung Blok Timur
Jln Raya Pantai Selatan KM 4 Cikadu Cibitung 42285
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG

NOMOR: 800/C.VIII.SK/090/2019
TENTANG
PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG

Menimbang : a. bahwa dalam memberikan pelayanan klinis yang optimal di UPT Puskesmas
Cibitung, maka didukung oleh pelayanan obat yang baik;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Cibitung perlu adanya pengaturan terhadap
peresepan obat Psikotropika dan Narkotika;
c. bahwa sehubungan dengan butir adan b tersebut diatas maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibitung tentang Peresepan Psikotropika
Dan Narkotika;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran,

Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, Dan
Prekursor Farmasi.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2017 tentang
Penggolongan Narkotika;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2017 tentang
Penggolongan Psikotropika;

Menetapkan MEMUTUSKAN:
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG TENTANG
PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Kedua : Menentukan jenis golongan obat psikotropika dan narkotika di UPT Puskesmas
Cibitung .

Ketiga : Menetapkan peresepan obat psikotropika dan narkotika yang terlampir dalam
keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
Keempat : Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini akan ditetapkan
kemudian dan keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cibitung,
Pada tanggal : 26 Juni 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG

Khamdan Pramana
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG
NOMOR : 800/C.VIII.SK/090/2019
TANGGAL : 26 Juni 2019

PERESEPAN OBAT
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Peresepan adalah proses pesanan atau permintaan obat tertulis dari dokter, dokter gigi kepada unit
penunjang obat yang ada penanggung jawab pelayanan obat dan mempunyai legalitas dan pemberian obat
psikotropika dan tropika hanya dapat dilakukan apabila:
1. Peresepan obat psikotropika narkotika hanya boleh ditulis oleh dokter/dokter gigi.
2. Resep merupakan resep asli dan ditangani langsung oleh dokter pemeriksa/pemberi resep.
3. jika tidak ditandatangani resep bisa ditolak atau konfoirmasi ke dokter yang menulis resep.
4. Resep yang ditulis harus jelas, baik jenisnya, jumlahnya dan cara penggunaannya
5. Dibelakang resep ditulis nama pasien dan alamat pasien yang lengkap.
6. Resep yang berisi obat psikotropika narkotika disimpan dalam lemari obat, menjadi satu dengan
obat psikotropika, dalam keadaan terkunci.
Obat narkotika menurut Undang-undang RI nomor 35 tahun 2009 ada 3 golongan narkotika:
a. Golongan I : hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan
Misalnya: Opium, Heroin, kokain yang tercantum dalam daftar narkotik golongan I
2. Golongan II :berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan
dalam terapi
Misalnya: Metadone, Morfin, Petidin dll yang tercantum dalam daftar narkotik golongan II
3. Golongan III : narkotika yang berkhasiat pengobatan sebagai pilihan terakhir dan dapat
digunakan dalam terapi dan /atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai
potensi tinggi mengakibatkan ketergantungan, yang masuk dalam golongan ini adalah : Kodein ,
Garam-garam narkotika dalam golongan ini
4. Golongan dan jenis prekursor
- Tabel I : efedrin, ergometrin, ergotamine, potassium permanganant, pseudoefedrin dll yang
ada di tabel I
- Tabel II : Acetone, ethil ether, piperidine, sulphuric acid dll yang ada di tabel II
5. Obat psikofarmaka menurut DOEN psikofarmaka 2002 penggolongan obat terdiri dari:
a.Antianxientas dan anti Insomnia
- Diazepam
b. Antidepresi dan anti mania
- Amitriptiline Hcl
- Litium Karbonat
c. Antiobsesif kompulsif dan antipanik
- Klomamin Hcl
d. Antipsikosis
- Flufenazin dekanoat
- Haloperidol
- Klorpromazine Hcl
- Perfenazine Hcl
- Risperidon
- Sulpirid
 - Trifluperazine
6. Daftar psikotropika golongan III ( UU RI no.5 tahun 1997 )
- Pentobarbital, amobarbital dll yang tercantum dalam daftar psikotropik golongan III
7. Daftar psikotropik golongan IV ( UU RI no.5 tahun 1997 )
- Alprazolan barbital, diazapam, clobazam.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG

Khamdan Pramana