PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Blitar Telp. (0342) 801834 Fax. 808737
email : dinkes@blitarkab.go.id / website : dinkes.blitarkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : T/440/304/409.11.17/KPTS/2022

TENTANG
PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
DI UPT PUSKESMAS KESAMBEN TAHUN 2022

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam menjamin pelayanan obat yang baik di

Puskesmas Kesamben, maka perlu dijelaskan petugas
yang berhak menyediakan obat;
b. bahwa untuk melaksanakan akreditasi di Puskesmas
Kesamben perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas
Kesamben untuk menunjuk petugas yang berhak
memberikan peresepan narkotika dan psikotropika;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peresepan
Narkotika Dan Psikotropika UPT Puskesmas Kesamben
Tahun 2017.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No.30 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 74 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 tahun 2020 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2019, Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBEN

KABUPATEN BLITAR TENTANG PERESEPAN
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA UPT PUSKESMAS
KESAMBEN TAHUN 2022.
Kesatu : Ketentuan Peresepan Narkotika dan Psikotropika
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Kedua : Sebagaimana tersebut dalam diktum pertama Keputusan ini

wajib dilakukan oleh Penanggung Jawab dan Pelaksana
Pengelola Farmasi Puskesmas Kesamben;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kesamben
Pada tanggal : 25 April 2022

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS
u.b
KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBEN

dr. Rofiq Ahmad

Pembina
NIP. 19850321 201101 1 014
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KESAMBEN
NOMOR : 440/ /409.104.16/SK/2022
TANGGAL : 22 JANUARI 2022

PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Peresepan adalah proses pesanan atau permintaan obat tertulis dari dokter, dokter
gigi dan dokter spesialis kepada unit penunjang obat yang ada Apoteker dan
mempunyai legalitas, dan pemberian obat psikotropika dan tropika hanya dapat
dilakukan apabila :
1. Peresepan obat psikotropika narkotika hanya boleh ditulis oleh dokter / dokter gigi /
dokter spesialis
2. Resep merupakan resep asli dan ditangani langsung oleh dokter
pemeriksa/pemberi resep
3. Jika tidak ditandatangani resep bisa ditolak atau konfoirmasi ke dokter yang
menulis resep
4. Resep yang ditulis harus jelas, baik jenisnya, jumlahnya dan cara penggunaannya
5. Resep psikotropika diberi garis merah dibawah nama obat, dan obat narkotika
diberi garis biru dibawah nama resep obat dan ditandatangani sejajar garis merah
atau biru
6. Dibelakang resep ditulis nama pasien dan alamat pasien yang lengkap
7. Resep yang berisi obat psikotropika narkotika disimpan dalam lemari obat ,
menjadi satu dengan obat psikotropika, dalam keadaan terkunci.

Obat narkotika menurut Undang-undang RI nomor 35 tahun 2009 ada 3 golongan

narkotika :
1. Golongan I : hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan Misalnya:
Opium, Heroin, kokain dll yang tercantum dalam daftar narkotik golongan I
2. Golongan II :berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat
digunakan dalam terapi Misalnya: Metadone, Morfin, Petidin dll yang tercantum
dalam daftar narkotik golongan II
3. Golongan III : narkotika yang berkhasiat pengobatan sebagai pilihan terakhir dan
dapat digunakan dalam terapi dan /atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan
serta mempunyai potensi tinggi mengakibatkan ketergantungan, yang masuk
dalam golongan ini adalah : Kodein , Garam-garam narkotika dalam golongan ini

4. Golongan dan jenis prekursor

 a. Tabel I : efedrin, ergometrin, ergotamine, potassium permanganat,
pseudoefedrin.
b. Tabel II : Acetone, ethil ether, piperidine, sulphuric acid.
5. Obat psikofarmaka menurut DOEN psikofarmaka 2002 penggolongan obat terdiri
dari:
a. Antianxientas dan anti Insomnia
Diazepam
b. Antidepresi dan anti mania
1) Amitriptiline Hcl
2) Litium Karbonat
c. Antiobsesif kompulsif dan antipanik
Klomamin Hcl
d. Antipsikosis
1) Flufenazin dekanoat
2) Haloperidol
3) Klorpromazine Hcl
4) Perfenazine Hcl
5) Risperidon
6) Sulpirid
7) Trifluperazine
6. Daftar psikotropika golongan III ( UU RI no.5 tahun 1997 )
Pentobarbital, amobarbital dll yang tercantum dalam daftar psikotropik golongan
III
7. Daftar psikotropik golongan IV ( UU RI no.5 tahun 1997 )
Alprazolan barbital, diazapam, clobazam

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBEN

dr. Rofiq Ahmd

Pembina
NIP. 19850321 201101 1 014