LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMAS
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL.....

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

Nomor :

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN

DASAR PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

ESA KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimban : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

g kesehatan dasar di fasilitas kesehatan milik
pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;

b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Abcd perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Abcd tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di
Puskesmas Abcd.

Mengigat 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997

tentang
: Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/
SK/II/2013 tentang Formularium Program JKN;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/813/2019 tentang Formularium
Nasional;
 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/350/2020 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Nomor HK.01.07/Menkes/813/2019
tentang Formularium Nasional;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Peneyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana
telah diubah menjadi Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 17 Tahun 2013;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Bidan;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

2051/Mekes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek
Kedokteran;

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG

Menetapkan:
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR.

Kesatu: Keputusan Kepala Puskesmas Abcd tentang Formularium

Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Abcd.

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar

di Puskesmas Abcd sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
Kedua:
merupakan Daftar Obat Terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi
penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk
pelaksanaan JKN di Puskesmas Abcd.

Ketiga
Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
: Formularium ini, maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas
Abcd.
Keempat
Pembinaan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan
: keputusan ini dilaksanakan oleh Puskesmas Abcd dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan
fungsi masing-masing.
Kelima
Keputusan ini nerlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
: dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penerapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
 di

K Pada tanggal

DidiDitetapkan KEPALA PUSKESMAS

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS ABCD
Kelas SUB KELAS TERAPI / NAMA FASILITAS RETRIKSI
GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN PENGGUNAAN
Terapi KESEHATAN
DAN RESTRIKSI
PKM PUSTU
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
1 Tab 500 mg √ √ 10 tab/kasus.
2 Antalgin
1 Tab 500 mg √ √ 10 tab/kasus.
3 Ibuprofen
1 Tab 400 mg √ √ 10 tab/kasus.
2 Tab 200 mg √ √ 10 tab/kasus.
4 Natrium Diklofenak
1 Tab 50 mg √ √ 10 tab/kasus.
5 Piroxicam
1 Tab 20 mg √ √ 10 tab/kasus.
6 Parasetamol
1 Tab 500 mg √ √ 10 tab/kasus.
2 Syr 120 mg/5 ml √ √ 2 botol/kasus.
3 Drops 100 mg/ml √ √ 1 botol/kasus.
1.2 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1 Tab 100 mg √ 30 tab/bulan.
2.ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil klorida
1 Semprot 100 ml √
2 Lidokain
1 Inj. 2% (infiltr/p.v.) √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason
1 Tab 0,5mg √ 10 tab/kasus.
2 Inj. 5mg/ml )i.v./i.m.) 3 ampul/kasus.
2 Difenhidramin
1 Inj. 10 mg/ml (i.v./i.m.) √ 30 mg / hari.
3 Epinefrin (adrenalin)
 1 Inj. 0,1 % (i.v/s.k./i.m.) √ 3 ampul / hari
4 Klorfeniramin Maleat
1 Tab 4 mg √ √ 3 tab/hari, maks 5
hari.
5 Setirizin
1 Tablet 10 mg √ √ Urtikaria akut: 1
tab/hari,maks 5 hari.
− Urtikaria kronik:
maks 30 tab/bulan.

2 Sirup 5mg/5ml √ √ 1 botol/kasus.

4.ANTIDOT
1 Atropin
1 Tab 0,5 mg √ 20 tab/kasus.
5.ANTIEPILEPSI – ANKTIKONVULSI -
ANTIANSIETAS
1 Diazepam
1 Tab 2 mg √ 30 tab/bulan
2 Karbamazepin
1 Tab 200 mg √ 30 tab/bulan.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1 Tab 400 mg √ 2 tab/kasus.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
1 Tab 500 mg √ √ 5 hari
2 Syr kering 125 mg/5 ml √ √ 1 botol/kasus.
3 Sir 250mg/5ml √ √ 1 botol/kasus.
6.2.2 antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
 1 Kaps 500 mg √ √ 2 kaps/hari selama
5 hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol
1 Kaps 300 mg √ 4 kaps/hari selama
5 hari.
2 Sir 125mg/5ml √ 1 botol/kasus.
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprin
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a Sulfametoksazol 400 mg
b Trimetoprim 80 mg
1 Tab 480 mg √ √ 4 tab/hari selama 5
hari kecuali pada
immunocompromise
d selama 21 hari.
2 Kotrimoksazol (pediatrik) kombinasi :
a Sulfametoksazol
b Timetoprim √ √
2 Tiap 5 ml suspensi :
a sulfametoksazol 200 mg
b Trimetoprim 40 mg
1 Susp 240 mg √ √ 1 botol/kasus.
6.2.2.4 Makrolid
1 Erithromisin
1 Tab 250 mg/ 500 mg √ 4 tab/kaps per hariselama
5 hari.
6.2.2.5 Kuinolon
1 Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia
< 18 tahun, ibu hamil, atau ibu
menyusui.
1 Tab 500 mg √ 2 tab/hari selama 5 hari
6.2.2.6 Lain – lain
1 Metronidazol
1 Tab 500 mg √ √ 4 tab/kaps per hari
selama 5 hari.
6. 3.ANTIINFEKSI KHUSUS
6. 3.1 Antituberkulosis
1 Isoniazid 10 mg/kgBB, maks 6
bulan setiap hari.
 1 Tab 100 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis
TB pada
anak
2 Kombinasi untuk dewasa : Paduan Digunakan pada:
dalam bentuk √ 1) pengobatan TB tahap
dosis tetap(KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks awal:
1 tab/15 kgBB, maks
selama 2 bulan pertama selama 2 bulan pertama.
A Rifampisin 150 mg 2) pengobatan TB tahap
B Isoniazid 75 mg lanjutan:
C Pirazinamid 400 mg 1 tab/15 kgBB, maks
D Etambutol 275 mg selama 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian 3x
seminggu.

3 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam Digunakan pada: 1)

√ pengobatan TB tahap
bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/15
awal: 1 tab/15 kgBB,
kgBB, maks selama maks selama 3 bulan
2 bulan pertama pertama. 2) pengobatan
a Rifampisin 150 mg TB tahap lanjutan: 1
b Isoniazid 75 mg tab/15 kgBB, maks
c Pirazinamid 400 mg selama 5 bulan tahap
d Etambutol 275 mg lanjutan, dibebersamaan
e Streptpmicin 1 g dengan Etambutol,
f Aqua pemberian 3x
g disposibel seminggu.rikan
4 Kombinasi untuk dewasa : Paduan
Digunakan pada: 1)
dalam bentuk kombipak maksimal 168 √ pengobatan TB tahap
tab selama 4bulan, awal: 1 tab/15 kgBB,
lanjutkan pemberian 3x maks selama 3 bulan
a Rifampisin 150 mg pertama. 2) pengobatan
b Isoniazid 150 mg TB tahap lanjutan: 1
tab/15 kgBB, maks
selama 5 bulan tahap
lanjutan,
diberikbersamaan dengan
 Etambutol, pemberian 3x
seminggu.an
Kombinasi untuk anak : (Panduan dalam Digunakan pada
pengobatan TB tahap
5 bentuk kombipak) maksimal 168 tab selama √
awal. 1 tab/5-8 kgBB,
2 bulan pertama pemberian setiap hari maks 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
a Rifampisin 75 mg
b Isoniazid 50 mg
c pirazinamid 150 mg
Kombinasi untuk anak : (paduan dalam
Digunakan pada
6 bentuk kombipak) maksimal 336 tabseama 4 √
pengobatan TB tahap
bulan lanjutan pemberian setiap hari. lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB,
maks 4 bulan tahap
a rifampisin 75 mg lanjutan, pemberian
b Isoniazid 50 mg setiap hari.
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin (micronized)
Diminum bersamaan dengan makanan /
minuman
Mengandung lemak
1 Tab 125 mg 4 kaps/hari selama 7
Hari
2 Ketokonazole
1 Tab 200 mg √ maks 30 tab/kasus.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 Metronidazol
1 Tab 250 mg √ √ Untuk infeksi akibat
2 Tab 500 mg √ √ bakteri anaerob,
dapat diberikan
maksimum
2 minggu/kasus
6.5.2 Antimalaria
1 Primakuin
1 15 mg pencegahan kambuh dan
menularnya malaria vivax
dan ovale : 0,25
mg/kgBB
 untuk 14 hari. Sebagai
efek gametosidal pada
malaria falciparum : dosis
tunggal 0,75 mg/kgBB
(dewasa 45 mg), dosis
yang sama diulang 1
minggu terakhir.
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
1 200 mg √ 5 tab/hari selama 5 hari
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 Propanolol
1 Tab 40 mg √ 30 tab/kasus.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN
dan OBAT
untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason 30 tab/kasus.
1 0,5 mg √ √
2 Metilprednisolon
1 Tab 4 mg √ √ 30 tab/kasus.
9.ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil 90 tab/kasus.
1 2 mg √
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Fero sulfat 30 tab/kasus.
1 Tab 300 mg √ √
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI
KOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K 1)
1 Tab sal 10 mg √ √ 30 tab/kasus.
3 Inj. 10 mg/ml (i.m.) √ √
11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Etakridin
1 Larutan √
 2 Gention violet
1 Larutan √ √
3 Povidon iodin
1 Lar 10% 300 ml √ √
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
1 Cairan 70% √ √
2 Lisol
1 Larutan √
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12. 1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk
PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
1 Cairan √
2 Kalsium hidroksida
1 Bubuk, pasta √
12.2 BAHAN TUMPAT
1 Bahan tumpatan sementara
1 Lar, serb √
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
2
Treatment)
1 Serbuk √
3 Komposit resin √
12.3 PREPARAT LAINNYA
1 Etil klorida
1 Semprot 100 ml √
2 Lidokain
1 Inj 2% (HCL) √
13. DIURETIK
13. 1 DIURETIK
1 Furosemid
1 Tab 40 mg √ 30 tab/bulan.
14. OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
1 Glibenklamid
1 Tab 5 mg √ Dosis maks 15 mg per
hari. Maks 90 tab/bulan.
2 Metformin
 1 Tab 500 mg √ 90 tab/bulan. Dosis
efektif: 1.500-2.500
mg/hari
2 Tab 850 mg √ 60 tab/bulan.
14.2 KONTRASEPSI
14.2.1 kontrasepsi, oral
1 Kombinasi :
Desogestrel
Etinilestradiol
2 Kombinasi :
Levonorgestrel 150 mcg
Etinilestradiol
3 Linesterol
1 Tab 5 mg √
14.2.2 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 Copper T
1 Set/buah √ 1 buah/kasus.
14.2.3 Kontrasepsi, implan
1 Etonogestrel
1 Implan 68 mg √
2 Levonorgestrol
1 Imlan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) √
14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
 1 Propiltiourasil √ Untuk bulan pertama
maks 180 tab/bulan.
1 Tab 100mg
14.4 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason 30 tab/ bulan.
1 Tab 0,5 mg √ √
2 Inj 5 mg/ml √ √ 30 tab/ bulan.
2 Metilprednisolon
1 Tab 4 ml √ 30 tab/ bulan.
3 Prednison
1 Tab 5 mg √ √ 30 tab/ bulan.
15. OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid dinitrat 30 tab/ bulan.
1 Tab 5 mg √
15.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol 30 tab/ bulan.
1 Tab 40 mg √
15. 3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Peberian obat hipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outome tekanan
darah terbaik.
1 Amlodipin
1 Tab 5 mg √ √ 30 tab/ bulan.
1 Tab 10 mg √ √ 30 tab/ bulan.
2 Captopril
1 Tab 12.5 mg √ √ 90 tab/bulan.
2 Tab 25 mg √ √ 60 tab/bulan.
3 Nifedipin
1 Tab 10 mg √ √
4 Propanolol
1 Tab 40 mg √ 30 tab/ bulan.
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat (asetosal)
 1 Tab 100 mg √ 30 tab/ bulan.
15.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1 Furosemid
1 Tab 40 mg √ 60 tab/ bulan.
Captopril
1 Tab 25 mg √ √ 90 tab/bulan.
15.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK
DAN
SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin ) √
1 Inj 1 mg/ml
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin 30 tab/bulan.
1 Tab sal 10 mg √
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri, kombinasi :
a Basitracin 500 UI/g √ √
b Polimiksin B 10.000 UI/g √ √
1 Salep √ √
2 Kloramfenikol
1 Salep kulit 2% √ √ 1 tube/kasus
16.2 ANTIFUNGI
1 Antifungi. Kombinasi : √ √
a Asam benzoat 60 mg
b Asam salisilat 30 mg
2 Ketokonazol
1 Krim 2% √ √ 1 tube/kasus
3 Mikonazol
1 Krim 2% √ √ 1 tube/kasus
16.3 ANTIHERPES
1 Acyclovir cream √ √ 2 tube/kasus
16.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason
1 Krim 0,1% √ √ 1 tube/kasus
Hidrokortison
2 1 Krim 2,5% √ √ 1 tube/kasus
16. 5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2-4, kombinasi √ √
a Asam salisilat 20 mg
b Sulfur 40 mg
1 Salep √ √ 1 pot/kasus
2 Permetrin
1 Salep 5% √ 2 tube/kasus
16.6 LAIN – LAIN
1 Bedak salisil
1 Serbuk 2% √ √ 1 kotak/kasus
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN
– LAIN
17.1 ORAL
1 Garam oralit kombinasi : √ √ 10 bungkus/kasus
a Natrium klorida 0,52 g
b Kalium klorida 0,30 g
c Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d Glukosa anhidrat 2,7 g
e Serbuk untuk 200ml air
2 Zinc
Untuk anak usia <2 tahun
1 Tab 20 mg √ √ 10 tablet/kasus
2 Sirup 10mg/5ml √ √ 1 botol/kasus
3 Drop 10mg/ml √ √ 1 botol/kasus
17.2 PARENTERAL
1 Larutan mengandung elektrolit √
Larutan mengandung elektrolit karbohidrat + √
2
elektrolit
17.3 lain – lain
1 Air untuk injeksi
1 Vial 25 ml √
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
1 Tetes mata 0.5 % √ √ 1 botol/kasus
2 Salep Mata 1% √ √ 1 tube/kasus
2 Oksitetrasiklin
1 Salep Mata 1% √ √ 1 tube/kasus
3 Gentamisin
1 Salep Mata 0.3% √ √ 1 tube/kasus
19. OKSITOKSIK
1 Metilergometrin
1 Tab salut 0,125 mg √
2 Inj 0,2 mg/ml √
2 Oksitosin
1 Inj 10 UI/ml √
20. PSIKOFARMAKA
20. 1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam
1 Tab 2 mg √
20.2 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1 Tab 2 mg √ 60 tab/bulan.
2 Tab 5 mg √ 30 tab/bulan.
2 Klorpromazin
1 Tab sal 100 mg √ 30 tab/bulan.
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
 1 Antasida, kombinasi : √ √
A Aluminium hidroksida 200 mg
B Magnesium 200 mg
hidroksida
1 Tab kunyah 30 kaps/bulan.
2 Suspensi 1 botol/kasus.
2 Omeprazol √
1 Kaps 20 mg 30 kaps/bulan.
Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
3 Ranitidin √ √ 30 tab/bulan.
1 Tab 150 mg
4 Simetidin √ √ 30 tab/bulan.
1 Tab 200 mg
20.2 ANTIEMETIK
1 Domperidon √ √
1 Tab 10 mg 30 tab/bulan.
2 Suspensi 5 mg/ 5 ml 1 botol/kasus.
2 Metoklopramid √ √
1 metoklopramid 30 tab/bulan.
21. 3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, kombinasi : √
a Bismut subgalat 150 mg
b Heksaklorofen 2,5 mg
c Lidokain 10 mg
d Seng oksida 120 mg
e Sup ad 2 g
1 Sup 5 supp/kasus
21. 4 ANTISPASMODIK
1 Atropin
1 Inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k.)
21. OBAT untuk DIARE
1 Garam oralit kombinasi : √ √ 10 bungkus/kasus
a Natrium klorida 0,52 g
 b Kalium klorida 0,30 g
c Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d Glukosa anhidrat 2,7 g
e Serbuk untuk 200 ml air
2 Zinc
Untuk anak usia <2 tahun
1 Tab 20 mg √ √ 10 tablet/kasus
2 Sirup 10 mg/5ml √ √ 1 botol/kasus
3 Drop 10 mg/ml √ √ 1 botol/kasus
21. 6 KATARTIK
1 Bisakodil √
1 Tab sal 5 mg 15 tab/kasus.
22. OBAT untuk SALURAN NAPAS
22.1 ANTIASMA
1 Aminofilin √ √
1 Tab 200 mg 30 tab/bulan.
2 Deksametason
1 Tab 0,5 mg √ √ 30 tab/bulan.
2 Inj 5 mg/ml (i.v.) √
3 Epinefrin (adrenalin )
1 Inj 0,1% √
4 Metilprednisolon
1 Tab 4 mg √ 30 tab/bulan.
5 Salbutamol
1 Tab 2 mg √ √ 30 tab/bulan.
22.2 EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaiyakolat 30 tab/bulan.
1 Tab 100 mg √ √
23. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam askorbat (vitamin c)
1 Tab 50 mg √ √ 30 tab/bulan.
2 Kalsium laktat (Kalk)
Untuk hipoparatiroidisme
1 Tab 500 mg √ √ 30 tab/bulan.
3 Fero sulfat
1 Tab salut 300 mg √ √
4 Piridoksin (vitamin B6)
1 Tab 10 mg √ √ 30 tab/bulan.
5 Retinol (vitamin A)
1 Kapsul lunak 100.000 UI √ 3 kaps/bulan
2 Kapsul lunak 200.000 UI √ 3 kaps/bulan
6 Tiamin (vitamin B1)
1 Tab 50 m √ √ 30 tab/bulan.
7 Vitamin B kompleks
1 Tab √ √ 30 tab/bulan.