Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

PUSKESMAS WAJAK

No. : Tgl.: Waktu: Metode: lisan/telfon/tertulis


1. Identitas penanya
Nama:
No. Telp.:
Status:
2. Data Pasien
Umur:
Berat Badan:
Jenis Kelamin:
Kehamilan:
Menyusui:
Umur Bayi:
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:

Jenis Pertanyaan:

Identifikasi obat Dosis


Antiseptik Interaksi obat
Stabilitas Farmakokinetik/ Farmakodinamik
Kontraindikasi Keracunan
Ketersediaan obat Penggunaan Terapetik
Harga obat Cara Pemakaian
ESO Lain-lain

4. Jawaban

5. Referensi

6. Penyampaian Jawaban : Segera (<24 jam) / >24 jam


Apoteker yang menjawab:
Tanggal dan waktu:
Metode jawaban: lisan / tertulis / telefon

Anda mungkin juga menyukai