FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

APOTEK KLINIK BERKAH MEDIKA

A. IDENTITAS PENANYA

NAMA UMUR L/P STATUS TANGGAL/JAM

ALAMAT: NO. TELP
METODE : LISAN/TERTULIS/VIA TELEPON

B. IDENTITAS PASIEN

NAMA NO. RM TANGGAL

ALAMAT NO.TELP

UMUR L/P BB/TB NAMA DOKTER

METODE LISAN/TERTULIS/VIA TELEPON

PERTANYAAN/PERMASALAHAN :

SOLUSI (LISAN/TERTULIS/VIA TELEPON

REFERENSI (Dokter/Buku/online)

NAMA % PARAF TGL / JAM

APOTEKER

1
 CATATAN PENGOBATAN
PASIEN

APOTEK KLINIK BERKAH MEDIKA

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur

Alamat :

No. telepon :

No Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian Catatan Pelayanan

Apoteker

2
 DOKUMENTASI PELAYANAN KONSELING

APOTEK KLINIK BERKAH MEDIKA

Nama Pasien :

Jenis kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :
Nama Obat, dosis dan cara
:
pemakaian
Riwayat Alergi :

Keluhan :
Pasien pernah datang : Ya / tidak
konseling sebelumnya
Tindak Lanjut :

Pasien Apoteker

………………… ………………
………… ………..