RSUD Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RM

INSTALASI FARMASI

Nama : ...................................................................... Nomor RM :

Tanggal lahir / Umur : ........................... Berat Badan : ................. kg Tinggi Badan : .................... cm
Alamat : ............................................................................................................... No. Telp.: .....................
Ruang / Poliklinik : ............................... DPJP : ..............................................
RPM : .................................................................. RPD : ...........................................................................
Sedang hamil:……………………….…minggu Sedang menyusui, anak umur …….……… bulan
Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya : .............................................................................
Alergi : .............................................................................................................................................................

EDUKASI DAN KONSELING FARMASI

Diisi oleh Apoteker yang memberikan Edukasi dan Konseling Farmasi :
Tgl
Resep Problem Materi Edukasi dan Konseling
Jam
 Penjelasan Nama Obat
 Penjelasan Indikasi Obat
 Penjelasan Aturan Pakai Obat:
o Dosis Obat & Frekuensi
o Saat minum obat:
Sebelum/bersama/sesudah
makan
o Rute (oral, sub lingua l, topikal)
o Lama Pemberian
o Aturan lain (dikocok dulu,
dikunyah, dihisap, diminum saat
suapan pertama, dll)
 Penggunaan Obat Khusus:
o Tetes atau Salep Mata
o Suppositoria, Tablet Vagina
o Inhalasi (MDI, DPI, Turbohaler,
Swinghaler, Nebulizer, dll)
o Injeksi s.c. (Insulin)
 Cara Penyimpanan Obat
 Bila Lupa Minum Obat
 Efek Samping Obat (ESO):
o Pertolongan Pertama
o Cara Mencegah ESO
o Cara Meminimalisasi ESO
 Informasi Non Farmakologi:
o Pantangan makanan/minuman
o Perubahan gaya hidup mjd sehat
 Informasi Lain: ...............................
.........................................................
Nama & Paraf Apoteker Kontinuitas Asuhan Farmasi (Home Pharmacy Care):
BB : Berat Badan; TB : Tinggi Badan; RPM : Riwayat Penyakit saat MRS (Poliklinik/Rawat); RPD : Riwayat Penyakit Dahulu