Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Bulan :.......................


Kelas RS : Tahun : 2016
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan Jumlah penggunaan (satuan terkecil)


No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total

Anda mungkin juga menyukai