FORM-RS.

LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : _____________________________________________

Tipe RS : _____________________________________________
Jumlah Apoteker : _____________________________________________
Jumlah TT : _____________________________________________
Kabupaten/Kota : _____________________________________________
Provinsi : _____________________________________________
Nama Ka. IFRS : _____________________________________________
Nomor Telp/HP : _____________________________________________
Email : _____________________________________________
Laporan Bulan/Tahun : _____________________________________________

No Aktivitas Jumlah Pasien/Klien Ket

(1) (2) (3) (4)
1 Pelayanan Informasi Obat
2 Konseling
3 Pengkajian Resep
4 Visite
5 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
6 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
7 Dispensing Sediaan Steril
8 Dispensing Sediaan Khusus
9 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
10 Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD)

_______ , _______________
Mengetahui, Mengetahui
Direktur RS ____________________ Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

_____________________________ _______________________
NIP. NIP.

Ditujukan kepada:
1 Dinas Kesehatan Kabupaten
2 Dinas Kesehatan Provinsi
3 Direktorat Bina Pelayanan Kefaramsian (fax: 021-5203878/ email: ditbinyanfar@yahoo.co.id)
Keterangan:
1 PIO: Jumlah pertanyaan tentang informasi obat yang terdokumentasi
2 Konseling: Jumlah pasien yang dikonseling
3 Pengkajian Resep: Jumlah resep yang dilakukan kajian (administratif, farmasetik, klinik)
4 Visite: Jumlah pasien yang dikunjungi
5 Pemantauan Terapi Obat (PTO): Jumlah pasien yang dilakukan pemantauan terapi obatnya
6 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO): Jumlah kajian penggunaan obat yang dilakukan
7 Dispensing Sediaan Steril: Jumlah sediaan steril yang disiapkan
8 Dispensing Sediaan Khusus: Jumlah sediaan khusus yang disiapkan
9 Monitoring Efek Samping Obat (MESO): jumlah pasien yang dilakukan monitoring efek samping obatnya
10 Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD): jumlah pasien yang dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah
 FORM-RS. 2
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN
LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Kabupaten / Kota : ___________________________________________

Provinsi : ___________________________________________
Laporan Bulan / Tahun : ___________________________________________

Pelayanan Farmasi Klinik Ket

Konseling

Pengkajia

Disp Sed
No NAMA RUMAH SAKIT PENYELENGGARA TIPE RS S APT S TT

Disp Sed
Khusus

MESO

PKOD
Visite

Steril
n R/

EPO
PTO
PIO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2
3
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Penanggung Jawab Farmasi

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
Ditujukan pada:
1 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2 Direktorat Bina Pelayanan Kefaramsian (fax: 021-5203878/ email: ditbinyanfar@yahoo.co.id)
Keterangan:
(1) Nomor Urut (8) Konseling: Jumlah pasien yang dikonseling
(2) Nama Lengkap RS (9) Pengkajian Resep: Jumlah resep yang dilakukan kajian (administratif, farmasetik, klinik)
(3) Penyelengara / Kepemilikan RS (10) Visite: Jumlah pasien yang dikunjungi
(4) Tipe RS sesuai profile (11) Pemantauan Terapi Obat (PTO): Jumlah pasien yang dilakukan pemantauan terapi obatnya
(5) Jumlah Apoteker yang bertugas di IFRS (12) Evaluasi Penggunaan Obat (EPO): Jumlah kajian penggunaan obat yang dilakukan
(6) Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap sesuai profile (13) Dispensing Sediaan Steril: Jumlah sediaan steril yang disiapkan
(7) PIO: Jumlah pertanyaan tentang informasi obat yang terdokumentasi (14) Dispensing Sediaan Khusus: Jumlah sediaan khusus yang disiapkan
(15) Monitoring Efek Samping Obat (MESO): jumlah pasien yang dilakukan monitoring efek samping obatnya
(16) Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD): S pasien yang dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah
(17) Keterangan / Hal hal lain yang perlu
 FORM-RS. 3
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Provinsi : ___________________________________________
Laporan Bulan/Tahun : ___________________________________________

Pelayanan Farmasi Klinik Ket

Konseling

Pengkajia

Disp Sed
No NAMA RUMAH SAKIT PENYELENGGARA TIPE RS S APT S TT

Disp Sed
Khusus

MESO
Visite

PKOD
Steril
n R/

EPO
PTO
PIO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 RSUD DORIS SYLVANUS
2 RSUD LAMANDAU
3 RSUD TAMIANG LAYANG
4 RSUD SULTAN IMMANUDIN
5 RSUD PURUK CAHU
6 RSUD MUARA TEWEH
7 RSUD SUKAMARA
RSUD JARAGA SASAMEH
8 BUNTOK
9 RSUD SERUYAN
10 RSUD PULANG PISAU
11 RSUD KUALA KURUN

12 RSUD MAS ANSYOR KASONGAN

13 RSUD dr. MURJANI

14 RSUD dr. SOEMARNO KAPUAS

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Penanggung Jawab Farmasi

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
Ditujukan pada:
1 Direktorat Bina Pelayanan Kefaramsian (fax: 021-5203878/ email: ditbinyanfar@yahoo.co.id)
Keterangan:
(1) Nomor Urut (8) Konseling: Jumlah pasien yang dikonseling
(2) Nama Lengkap RS (9) Pengkajian Resep: Jumlah resep yang dilakukan kajian (administratif, farmasetik, klinik)
(3) Penyelengara / Kepemilikan RS (10) Visite: Jumlah pasien yang dikunjungi
(4) Tipe RS sesuai profile (11) Pemantauan Terapi Obat (PTO): Jumlah pasien yang dilakukan pemantauan terapi obatnya
(5) Jumlah Apoteker yang bertugas di IFRS (12) Evaluasi Penggunaan Obat (EPO): Jumlah kajian penggunaan obat yang dilakukan
(6) Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap sesuai profile (13) Dispensing Sediaan Steril: Jumlah sediaan steril yang disiapkan
(7) PIO: Jumlah pertanyaan tentang informasi obat yang terdokumentasi (14) Dispensing Sediaan Khusus: Jumlah sediaan khusus yang disiapkan
(15) Monitoring Efek Samping Obat (MESO): jumlah pasien yang dilakukan monitoring efek samping obatnya
(16) Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD): S pasien yang dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah
(17) Keterangan / Hal hal lain yang perlu
 FORM-RS. 4
REKAPITULASI LAPORAN
PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT SE-INDONESIA

Pelayanan Farmasi Klinik Ket

Konseling

Pengkajia

Disp Sed
No NAMA RUMAH SAKIT PENYELENGGARA TIPE RS

Disp Sed
S APT S TT

Khusus

MESO

PKOD
Visite

Steril
n R/

EPO
PTO
PIO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2
3

Mengetahui, _______ , ______________20

Direktur Ditbinyanfar Kasubdit Farmasi Klinik

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

Keterangan :
(7) s/d (15) : Diisi Ö untuk RS yang telah melaksanakan pelayanan farmasi klinik yang dimaksud
: Diisi (-) untuk RS yang telah melaksanakan pelayanan farmasi klinik yang dimaksud
A : Jumlah total RS seluruh Indonesia , kondisi 1 Jan tahun berjalan
B : Jumlah RS yang telah melaksanakan PIO
C : Jumlah RS yang telah melaksanakan PIO

Definisi Operasional:
Persentase RS yg melaksanakan PIO: B/A x 100%
Persentase RS yg melaksanakan KOnseling: C /A x 100%