MEDICATION ERROR

DEFINISI

Kesalahan pengobatan (medication error) adalah

kejadian yang dapat merugikan keselamatan pasien
akibat pemakaian obat selama dalam pengawasan
pengobatan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat
dicegah (Depkes RI, 2014)
Kejadian Medication error dibagi 4 fase:

1. Fase prescribing  error yang terjadi saat penulisan

resep
2. Fase transcribing  error yang terjadi pada saat
pembacaan resep atau pemahaman
3. Fase dispensing  error yang terjadi pada saat
penyiapan hingga penyerahan obat
4. Fase administration  error yang terjadi pada proses
penggunaan obat
FASE PRESCRIBING ERROR

1. Kesalahan resep  seleksi obat, resep yang tidak

terbaca
2. Resep yang tidak valid
3. Kesalahan karena dosis yang tidak benar
4. Kesalahan karena indikasi tidak diobati
5. Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak
diperlukan
FASE TRANSCRIBING ERROR

1. Salah membaca resep

2. Kesalahan karena pemantauan yang keliru
3. Kesalahan karena reaksi obat merugikan atau efek
samping
4. Kesalahan karena interaksi obat
FASE DISPENSING ERROR

1. Salah dalam pengambilan obat

2. Kesalahan karena bentuk sediaan
3. Kesalahan karena pembuatan/penyiapan obat
yang keliru
4. Kesalahan karena pemberian obat yang rusak
FASE ADMINISTRATION

1. Kesalahan karena lalai memberikan obat

2. Kesalahan karena waktu pemberian obat yang keliru
3. Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru
4. Kesalahan karena tidak patuh
5. Kesalahan karena rute pemberian tidak benar
6. Kesalahan karena gagal menerima obat
Kategori ME
Jenis-jenis Medication Error (PCNE)
Faktor-faktor yang mempengaruhi ME
1. Tenaga medis  kurang pengetahuan dan pengalaman, pengetahuan
terkait profil pasien yang tidak memadai, persepsi resiko yang tidak
memadai, beban pekerjaan yang terlalu berat, masalah kesehatan fisik dan
emosional, komunikasi yang buruk antara petugas kesehatan dengan
pasien
2. Pasien  karakteristik pasien (kepribadian, hambatan Bahasa, hambatan
aksara), komplesitas kasus klinis (kondisi kesehatan pasien, polifarmasi dan
obat yang beresikotinggi) 
3. Lingkungan kerja  tekanan kerja dan waktu, gangguan interupsi,
kurangnya prosedur yang standar, SDM yang tidak mencukupi, masalah
lingkungan kerja fisik (pencahayaan, suhu dan ventilasi) 
4. Obat-obatan  penamaan obat-obatan, pelabelan dan kemasan
Elemen – elemen pencegahan ME
1. Informasi pasien kelengkapan informasi terkait pasien dan informasi klini
pasien dan informasi monitoring pasien yang mengukur dampak obat dan
proses-proses yang mendasari penyakit pasien. 
2. Informasi obat  informasi obat yang udate harus siap dan dapat diakses
untuk system perawatan kesehatan, catatan administrasi pengobatan pasien dan
profeil pasien dan kegiatan klinis rutin. 
3. Komunikasi yang terkait dengan pengobatan  tenaga kesehatan harus
meningktakan kerja sama tim kolaboratif, menghilangkan hambatan
komunikasi antara penyedia layanan kesehatan dan standarisasi
cara_x0002_cara pemberian perintah dalam peresepan dan informasi obat
lainnya, dikomunikasikan untuk menghindari salah penafsiran
PELAPORAN
SKP 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Obat-obat kewaspadaan tinggi (High Alert Medications)

adalah obat-obat yang presentasinya tinggi menyebabkan
kejadian kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel, obat
yang memiliki risiko tinggi berdampak fatal jika salah
penggunaan, obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama
Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM atau Look Alike
Sound Alike/LASA
Pengelolaan obat adalah proses yang dimulai dari proses seleksi
untuk ditetapkan sebagai obat yang dapat disediakan di Rumah
Sakit, perencanaan untuk pengadaan disesuaikan dengan
kebutuhan bagi terapi pasien melalui peresepan oleh dokter, cara
penyimpanan agar tetap terjaga kualitas dengan memperhatikan
stabilitasnya, penyiapan obat sehingga benar cara
penggunaannya, informasi cara penggunaan, termonitor efek
yang ditimbulkan, obat sisa atau sampah terkelola sehingga
aman untuk lingkungan
Metode :

1. Menyediakan akses informasi mengenai obat-obat High

Alert
2. Membatasi akses terhadap Obat-obat High Alert
3. Menggunakan label dan tanda “peringatan” untuk obat-
obat High Alert
4. Menstandarisasi prosedur instruksi/ peresepan,
penyimpanan, persiapan dan pemberian obat-obat High
Alert
5. Melakukan prosedur pengecekan ganda (double check)