MANAJEMEN RISIKO

PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Dra.Yulia Trisna, Apt., M.Pharm

2
3
4
5
6
 Pelayanan
Medication Safety
Kefarmasian
Farmasi Farmasi
Manajemen Klinik

Seleksi Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat

Perencanaan Rekonsiliasi Obat
Pengadaan Visite
Penerimaan Pengkajian Resep
Penyimpanan Pelayanan Informasi Obat
Penyaluran/Dispensing Konseling
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
 medication error

Outcome:
Near miss •Harm
•No harm

ØMultidisipliner

ØMultifaktorial
Multidisipliner :
– Dokter
– Tenaga farmasi : Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian
– Perawat
– Tenaga administrasi
– Pabrik farmasi
– Pasien & keluarganya
Multifaktorial :
– kurangnya pengetahuan
– kinerja di bawah standar
– perilaku
– kelemahan sistem
 “Swiss Cheese” Model of System Error: Example

Apt tidak mengkaji Pasien

resep membutuhkan
Perawat tergesa- obat
gesa

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatkan menuliskan dosis
obat yang
salah TTK salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
 Kesalahan Peresepan
(Prescribing Error)

 obat tidak tepat

 nama obat membingungkan
 dosis tidak tepat
 kekuatan obat tidak tepat
 rute pemberian tidak tepat
 jumlah obat tidak tepat
 ada kontraindikasi
 tulisan tidak dapat dibaca
 penulisan angka, satuan tidak jelas
 menggunakan istilah dan singkatan
yang tidak lazim
 Instruksi verbal tidak jelas
 Kesalahan Penyiapan
(Dispensing Error)

1. salah membaca instruksi pengobatan / resep

n Nama obat mirip
Contoh : Losec dibaca Lasix
n Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti
Contoh : Captopril 1/2 tablet 25 mg
Apakah yang diminta Captopril 12,5 mg
atau 25 mg ?
n Singkatan yg tidak dimengerti
Contoh : AZT ----> Azidovudin atau Azathioprin
 Kesalahan Penyiapan
(Dispensing Error)

2. Salah menghitung dosis:

 salah membaca permintaan
tertulisnya
 salah
mendengar
permintaan lisan
 tidak memeriksa kesesuaian
dosis
 Kesalahan Penyiapan
(Dispensing Error)

3. Salah dalam penyimpanan:

 susunanpenyimpanan
membingungkan
 menyimpan obat yang sudah
kadaluarsa
 menyimpan obat tanpa identitas
jelas
 Menyimpan obat LASA
berdekatan
 Kesalahan Penyiapan
(Dispensing Error)

4. salah mengambil obat dan meracik

obat
 tidak teliti membaca etiket / label obat
 mengambil obat dari banyak wadah
sekaligus
 menyiapkan lebih dari satu sediaan
sekaligus
 teknik peracikan tidak benar
 menyiapkan dan meracik obat di tempat
yang banyak gangguan (interupsi, cahaya
kurang, bising, terlalu panas/dingin)
 Kesalahan Penyiapan
(Dispensing Error)

5. Salah memberi label /

etiket:
• tidak memberi etiket
dengan perintah / aturan
pakai yang memadai
• memberi label yang tidak
benar
 Kesalahan Pemberian
(Administration Error)

1. Waktu pemberian tidak tepat

2. Terlewatnya dosis obat
3. Dosis tidak tepat
4. Memberikan obat yang seharusnya
tidak diberikan
5. Obat tertukar
6. cara pemberian yang tidak
benar (rute, kecepatan)
Aktivitas administratif dan klinis
yang dilakukan untuk
mendeteksi, mengevaluasi dan
mengurangi risiko cedera pada
pasien, pegawai, pengunjung
dan institusi itu sendiri
(Joint Commission)
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
1. Memiliki sistem yang memadai dan SDM yang
kompeten untuk memberikan pelayanan yang baik
 regulasi

2. Mengantisipasi potensi “harm” dari pelayanan

farmasi  FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

3. Memiliki mekanisme mitigasi (mengurangi dampak)

akibat dari sistem yang tidak bekerja dengan baik,
dan belajar dari kesalahan  RCA (Root Cause
Analysis)
Mengapa perlu manajemen risiko?

ØMeningkatkan mutu
ØMeningkatkan keselamatan
Ø Meminimalkan kerugian
 Rumah sakit harus memiliki sistem
SNARS Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Edisi yang menjamin:
1.1

MUTU

Medication Safety

KEAMANAN OBAT KHASIAT

Patient Safety

MANF
AAT
 Manajemen Risiko dalam
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS edisi 1.1)

Standar PMKP 12.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.

Standar PKPO 1 EP 3
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir.
 Medication error
=
Organizational / System error

•
SIAPA YANG PERLU DILINDUNGI ?

Ø Pasien

Ø Pegawai

Ø Rumah Sakit
Ø Lingkungan
 Manfaat Manajemen Risiko

Bagi Pasien:
- Mendapatkan pelayanan yang bermutu
- Meningkatnya keselamatan

Bagi Rumah Sakit:

- Perlindungan reputasi dan kepercayaan
- Mengurangi komplain, tuntutan
- Menghindari/meminimalkan kerugian
finansial
 Pelayanan
Medication Safety
Kefarmasian
Farmasi Farmasi
Manajemen Klinik

Seleksi Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat

Perencanaan Rekonsiliasi Obat
Pengadaan Visite
Penerimaan Pengkajian Resep
Penyimpanan Pelayanan Informasi Obat
Penyaluran/Dispensing Konseling
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
 TITIK-TITIK RISIKO
DALAM PROSES PENGELOLAAN
SELE
KSI
PERE
NCA
NAA
PEN
N
GAD
AAN
PENE
RIM
PEN
AAN
YIM
PAN
PEN
AN
DIST
RIBU
SIAN
 TITIK-TITIK RISIKO
DALAM PROSES PENGGUNAAN
PERES
EPAN
PENY
ALINA
PENYI
N
APAN
(DISP
PEMB
ENSIN
ERIAN
G)
(ADMI
NISTR
ATIO
PEMA
N)
NTAU
AN
 ASESMEN

SIKLUS
IDENTIFI PENGEND
MANAJEMEN ALIAN
KASI RISIKO

EVALUAS
I
Contoh Formulir Risk Register
 Identifikasi Risiko
Sumber Data:
 Laporan medication error
 Komplain
 Hasil audit
 Hasil survei
 Capaian indikator
 Medical Record review
 Hasil ronde/tracer
 FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
 RCA (Root Cause Analysis)
Tidak dilaporkan
 Identifikasi Risiko (…lanjutan)

Ø Lakukan process mapping: proses, subproses

Ø Dampak risiko: Finansial, Keselamatan, Properti,
Bisnis
Ø Risiko dikelompokkan : risiko eksternal, internal
Risiko eksternal: sulit/ tidak dapat dikendalikan
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES RISIKO TINDAK PIC DUE

LANJUT DATE
Seleksi
Perencanaan
Pengadaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Peresepan
Penyalinan
Penyiapan
Pemberian
Pemantauan

35
Identifikasi Risiko (…lanjutan)
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES
Seleksi
Seleksi Obat dilakukan dengan
mempertimbangkan aspek safety,
efficacy, quality
RISIKO
Seleksi obat hanya mempertimbangkan
harga
Tidak ada verifikasi dokumen mutu
(Surat Izin Edar, CPOB, CoA, batch QC,
BA/BE
Tidak ada bukti ilmiah yang mendukung
Tidak mempertimbangkan produk LASA
dengan obat yang sudah distok oleh RS
Merek obat berganti-ganti untuk zat aktif
yang sama

37
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES
Pengadaan
Obat diadakan sesuai kebutuhan
pasien dan dilakukan sesuai
peraturan.
RISIKO
Obat tidak selalu tersedia ketika
diperlukan
Pengadaan obat tidak melalui jalur resmi
Anggaran untuk pembelian obat tidak
mencukupi
Tidak ada prosedur baku untuk
menangani kekosongan obat
Pengadaan obat non formularium tidak
dibatasi
Obat yang dibutuhkan belum memiliki
nomor izin edar dari BPOM
Prosedur pengadaan obat melalui
Special Access Scheme (SAS) tidak
efisien

38
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES
Penyimpanan
Penyimpanan obat yang menjamin
stabilitas,keamanan, mudah dicari
RISIKO
Penyimpanan Obat LASA (NORUM)
tidak dipisah/ tidak ditandai
Penyimpanan obat high alert tidak
dipisah / tidak di tandai
Lokasi Penyimpanan elektrolit pekat
tidak dibatasi
Penyimpanan obat tidak FEFO
Kekuatan obat dengan zat aktif sama
sangat bervariasi
Suhu tempat penyimpanan obat tidak
sesuai dengan stabilitas obat
Stok obat di ruang perawatan tidak
disimpan dengan aman, misal: tidak
dikunci pada area publik

39
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES
Penyimpanan (.. Lanjutan)
Penyimpanan obat yang menjamin
stabilitas,keamanan, mudah dicari
RISIKO
Tempat penyimpanan obat tidak
diinspeksi secara berkala
Obat di troli emergensi tidak lengkap
Obat di troli emergensi tidak diinspeksi
secara berkala
Obat mendekati kadaluarsa tidak diberi
tanda
Obat kadaluarsa masih tersimpan
Obat yang dibawa pasien dari luar RS
tidak diperiksa mutunya

40
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES RISIKO
Pendistribusian
Pendistribusian obat menjamin Tidak dilakukan pemeriksaan sebelum
kualitas dan kuantitas obat sampai di obat diambil dari tempat penyimpanan
tujuan Peralatan transport obat (troli, cool box)
tidak memadai
Pengantaran obat dilakukan oleh
petugas yang tidak berwenang
Obat diterima oleh petugas yang tidak
berwenang
Obat recall belum ditarik
Pencatatan stok tidak dilakukan dengan
benar

41
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES
Peresepan
Resep/ Instruksi Pengobatan dibuat
dengan lengkap dan benar oleh
dokter yang berwenang
RISIKO
Resep/ Instruksi Pengobatan tidak
terbaca
Resep/ Instruksi Pengobatan tidak
lengkap sesuai kebijakan RS
Cara penulisan belum benar (singkatan,
istilah tidak baku)
Rekonsiliasi obat tidak dilakukan
Resep/ Instruksi pengobatan ditulis oleh
petugas yang tidak berwenang
Instruksi pengobatan dengan catatan
pemberian obat berbeda

42
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES RISIKO
Penyalinan
Penyalinan dilakukan dari rekam Penulisan antara di rekam medik dan di
medik ke lembar resep dan/atau ke catatan pemberian obat berbeda
catatan pemberian obat Petugas yang melaksanakan instruksi
pengobatan (farmasi untuk dispensing,
perawat untuk pemberian obat tidak
dapat mengakses instruksi asli)

43
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES
Penyiapan
Penyiapan obat dilakukan di tempat
yang bersih, aman.
Dilakukan sesuai persyaratan oleh
petugas yang kompeten.
Obat disiapkan akurat dan tepat
waktu.
RISIKO
Tempat penyiapan obat belum sesuai
standar
Petugas yang menyiapkan obat tidak
kompeten
Pengkajian resep tidak dilakukan
Pelabelan obat tidak lengkap/ tidak jelas
Terjadi keterlambatan penyiapan obat
Obat yang disiapkan tidak sesuai
dengan yang diminta/ dibutuhkan

44
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
PROSES
Pemberian
Pemberian obat dilakukan oleh
petugas yang berwenang.
Petugas melakukan verifikasi
sebelum obat diberikan ke pasien.
Pencatatan dilakukan untuk setiap
pemberian obat.
Pasien diberikan edukasi tentang cara
menggunakan obat yang benar.
RISIKO
Petugas yang memberikan obat tidak
berwenang
Verifikasi sebelum pemberian obat tidak
dilakukan
Pencatatan pemberian obat tidak
dilakukan dengan jelas dan benar
Pasien tidak diberi edukasi tentang cara
penggunaan obat yang benar
Perawat tidak dilatih mengenali
peralatan untuk pemberian obat (infusion
pump, alat infus)
Obat yang diberikan tidak sesuai
instruksi dokter
45
 IDENTIFIKASI RISIKO MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

PROSES RISIKO
Pemantauan
Pemantauan respons pasien terhadap Pemantauan efek samping obat tidak
efek obat (efek terapi dan efek dilakukan
samping) Pelaporan efek samping obat tidak
Pencatatan dan pelaporan efek dilakukan
samping obat Belum ada prosedur baku dalam
Pelaporan kesalahan obat pemantauan terapi obat
Tenaga kesehatan yang melakukan
pemantauan belum terlatih
Sumber informasi obat tidak tersedia
Kesalahan obat (KNC, KTC, KTD) tidak
dilaporkan
Laporan kesalahan obat tidak dianalisis
Hasil analisis laporan obat tidak
ditindaklanjuti

46
Asesmen Risiko
 TABEL ASESMEN RISIKO

DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY (C) SKORING

RISIKO
(1-5) (1-5) (1-4) (DxPxC)
n Menganalisis proses dan outcome sebelum masalah
muncul.
n Mengidentifikasi secara proaktif di titik mana dan
bagaimana suatu proses dapat gagal, mengapa dapat
gagal, bagaimana mencegah kegagalan tersebut

SNARS 1.1 Bab PMKP 12 EP 4

Ada bukti RS telah melakukan FMEA setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
 Deteksi
modus
kegagalan

Redesain Tingkat
proses Keparahan

FMEA

Probabilita
RPN
s

Detektabilit
as
 Root Cause Analysis (RCA)
 Menganalisis
secara retrospektif penyebab mendasar (root
cause) mengapa suatu peristiwa tidak diharapkan terjadi

 Pertanyaan pada RCA:

– Apa yang terjadi?
– Mengapa terjadi?
– Apa yang biasanya terjadi? (dalam kondisi normal)
– Apa yang seharusnya terjadi menurut kebijakan dan
prosedur?
– Apa yang harus dilakukan agar tidak terjadi lagi?
– Bagaimana mengevaluasi tindak lanjut?
 Pelaporan dan Analisis Insiden
Keselamatan Pasien (SNARS edisi 1.1)

Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,
melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis).
Diagram Tulang Ikan (Fishbone Diagram)
Siklus PDSA untuk Pembelajaran dan Perbaikan

PLAN
ACT - Pemilihan program
-Evaluasi yang akan dievaluasi
Program - Penetapan kriteria
- Penetapan standar

STUDY DO
-Program -Pengumpulan data
Perbaikan - Evaluasi data
MODEL for IMPROVEMENT

Future cycles

Cycle 3

Cycle 2
P D
A S
Cycle 1

Langley, G.J.; Nolan, K.M.; Nolan, T.W.; Norman, C.L.;

and Provost, L.P. (1996). The Improvement Guide,
San Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers

14
 Penanganan Risiko
1. Menghindari risiko: tidak melakukan kegiatan
berisiko
2. Menerima risiko: tetap lakukan monitoring/early
warning system
3. Mengurangi risiko: tindak lanjut FMEA, HVA
(Hazard Vulnerability Analysis)
4. Berbagi/memindahkan risiko: asuransi, kontrak
Mitigasi/Modifikasi Risiko

Pharmaceutical Care
E-prescribing, Clinical
Decision Support
System (CDSS),
barcode, “forcing
function”, “Poka yoke”
 Edukasi
Sumber: Institute for Safe Medication Practice
58
 Peran Farmasi RS meminimalkan risiko

Admission medication history

Allergy check
Prescribing protocols
Formulary
Medication review
Drug distribution system
Administration instructions
Drug therapy monitoring

Opportunity
For Error
 •What if we are not there!
Admission medication history
Allergy check
Prescribing protocols
•Formulary
Medication review
Drug distribution system

Administration instructions
Drug therapy monitoring

Opportunity
For Error

•Adapted by P.Thornton from J. Reason, 9/01