Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

KEBIJAKAN INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
1

Kebijakan Formularium

Kebijakan Perencanaan Perbekalan Farmasi

Kebijakan Pengadaan Perbekalan Farmasi

Kebijakan Penerimaan Perbekalan Farmasi

Kebijakan Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Kebijakan Stock Opname Perbekalan Farmasi

Kebijakan Penarikan dan Pemusnahan Perbekalan Farmasi

Kebijakan Pendistribusian Perbekalan Farmasi

Kebijakan Pengelolaan Perbekalan Farmasi dalam Emergency Trolley dan Emergency

Kit

10

Kebijakan Pengelolaan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor

11

Kebijakan Pengelolaan Obat dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medications)

12

Kebijakan Pemesanan dan Peresepan PerbMASIekalan Farmasi

13

Kebijakan Penelaahan Resep

14

Kebijakan Penyiapan Perbekalan Farmasi Berdasarkan Permintaan Perbekalan Farmasi

di Layanan Farmasi

15

Kebijakan Pelabelan Perbekalan Farmasi

16

Kebijakan Pengaturan Waktu Minum Obat

17

Kebijakan Rekonsiliasi Obat

18

Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)

19

Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan Medication Error

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

1. FORMULARIUM
a. Formularium adalah daftar obat yang direkomendasikan oleh Komite Farmasi dan Terapi
(KFT) agar disetujui dan ditetapkan oleh Direktur untuk digunakan di Rumah Sakit Pusat
Pertamina (RSPP) pada periode waktu tertentu.
b. Formularium berisi nama dagang, nama generik dan informasi penting lainnya tentang
obat yang diperlukan sebagai pertimbangan klinik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan
apoteker dalam menentukan pengobatan terhadap penyakit pasien.
c. Formularium disusun oleh KFT yang anggotanya terdiri dari dokter / dokter gigi yang
mewakili masing-masing Staf Medik Fungsional (SMF), apoteker dan perawat, serta
penunjang yang kehadirannya diperlukan secara insidentil.
d. Formularium ditelaah keefektifannya setiap tahun berdasarkan ilmu pengobatan terkini.
e. Formularium direvisi setiap 3 (tiga) tahun atau sesuai dengan terbitnya Daftar Obat
Standar Pertamina dan atau terbitnya Daftar Obat Standar Pertamina Bina Medika.
f. Obat yang masuk diusulkan oleh minimal 2 (dua) SMF dilengkapi dengan minimal 1
(satu) penelitian ilmiahnya.
g. Obat spesifik yang digunakan oleh SMF tertentu, dapat diusulkan oleh 1 (satu) SMF
tersebut saja.
h. Usulan obat yang masuk adalah usulan terbanyak dari semua SMF yang berkaitan
dengan penatalaksanaan terapi penyakit yang dikelola masing-masing SMF dan disetujui
oleh KFT.
i. Satu nama generik obat maksimal terdiri dari 5 (lima) produk, yaitu :
1) 1 (satu) produk original atau PMA (Penanaman Modal Asing)
2) 3 (tiga) produk PMDN (Penanaman Modal Dalam Negeri)
3) 1 (satu) produk OGB (Obat Generik Berlogo)
j. Dalam menentukan pemilihan obat yang masuk, agar mempertimbangkan kebutuhan
pengobatan bagi pasien Pensiunan Pertamina Kapitasi, pasien PISA (Pekerja Istri/ Suami
dan Anak) Pertamina dan pasien Non Pertamina Jaminan / Tunai.
k. Jumlah obat dalam Formularium adalah jumlah yang paling efisien.
l. Usulan obat yang masuk harus menggantikan numerik obat yang akan dikeluarkan,
sehingga jumlah obat dalam Formularium tetap sama.
m. Kriteria Obat yang akan dikeluarkan dari Formularium adalah :
1) Obat yang tidak diproduksi lagi.
2) Obat yang ditarik dari peredaran oleh produsennya atau BPOM (Badan Pengawas
Obat dan Makanan).
3) Obat yang mengakibatkan adverse effect yang berakibat fatal di RSPP.
4) Obat dengan kategori Slow Moving, yaitu obat yang tidak pernah diresepkan selama 2
(dua) bulan berurutan.
2

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

n. KFT menetapkan nama obat-obat yang akan dikeluarkan dari Formularium.

o. SMF dan dokter pengusul berkewajibkan menghabiskan sisa persediaan obat-obat yang
akan keluar Formularium.
p. Instalasi Farmasi menyediakan obat baru yang masuk Formularium segera setelah
persedian obat yang keluar Formularium habis.
q. Dokter / dokter gigi yang membutuhkan Obat Non Formularium, mengajukan
permohonan persetujuan Wadir Medis melalui Formulir Obat Non Formularium terlebih
dahulu.
r. Obat Non Formularium yang dibutuhkan oleh dokter / dokter gigi adalah :
1) Obat yang tidak dapat disubstitusi oleh obat dalam Formularium.
2) Obat yang dapat memberikan perbaikan kondisi pasien. Sebelumnya pasien
mendapatkan obat dalam Formularium tetapi tidak mengalami perbaikan.
s. Instalasi Farmasi melaksanakan pengadaan kebutuhan obat Non Formularium, segera
setelah Wadir Medis menyetujui permohonan Formulir Obat Non Formularium tersebut.
t. Satu Formulir Obat Non Formularium hanya untuk permohonan pemakaian satu jenis
obat pada seorang penderita.
u. KFT melakukan monitoring efektivitas terapi dan efek samping obat terhadap obat baru
yang masuk dalam Formularium, dan melaporkannya kepada dokter / dokter gigi dan
SMF pengusul.
v. KFT melaporkan efek samping obat yang tidak biasa terjadi pada pemakaian obat
tersebut kepada Pusat Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Nasional.
w. KFT menentukan target kepatuhan peresepan terhadap Formularium pada program kerja
KFT.
2. PERENCANAAN PERBEKALAN FARMASI
a. Perencanaan perbekalan farmasi merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis,
jumlah dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran yang
bertujuan untuk menghindari kekosongan obat.
b. Perencanaan

perbekalan

farmasi

dilakukan

dengan

metode

yang

dapat

dipertanggungjawabkan serta dasar-dasar perencanaan sebagai berikut :

1) Konsumsi, yaitu dengan rata-rata pemakaian selama 3 bulan.
2) Epidemiologi, yaitu berdasarkan trend penyakit saat itu.
3) Kombinasi metode konsumsi dan epidemiologi .
c. Pedoman Perencanaan adalah :
1)

Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN), Formularium RSPP, Panduan Praktik Klinik
(PPK) RSPP, dan ketentuan setempat yang berlaku.

2)

Anggaran yang tersedia.

3

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

3)

Penetapan prioritas.

4)

Siklus penyakit.

5)

Sisa persediaan.

6)

Data pemakaian periode lalu.

7)

Rencana pengembangan.

d. Sistem perencanaan pengadaan setiap item perbekalan farmasi dilakukan secara

periodik review system (pengecekan stok dan pemakaian perbekalan farmasi setiap
kartu perencanaan).
3. PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI
a. Pengadaan perbekalan farmasi merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan
perbekalan farmasi yang telah direncanakan dan disetujui pengadaannya.
b. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan dengan cara :
1)

Pembelian secara langsung kepada Distributor / Pedagang Besar Farmasi (PBF) /

Rekanan oleh bagian Logistik sesuai usulan dari perencanaan yang dibuat oleh
Instalasi Farmasi.

2)

Initial Stock / bonus

3)

Sampel (RSPP hanya menerima sampel alat kesehatan)

4)

Hibah dari Dinas Kesehatan

c. Kriteria pembelian :
1)

Rutin : Pembelian yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan selama 2 minggu.

2)

Tidak rutin :
a) Insidentil :
Pembelian yang dilakukan untuk memenuhi permintaan dokter atau Lantai Rawat
melalui resep / MIV dengan prosedur pembelian rutin.
b) Cito :
Pembelian yang dilakukan untuk memenuhi permintaan dokter atau Lantai Rawat
melalui resep / MIV dengan prosedur pembelian cito (perbekalan farmasi
didatangkan maksimal 2 x 24 jam).

d. Pengadaan item obat baru (belum pernah tersedia di rumah sakit) dimulai dengan
pemberian bonus dari pabrik farmasi yang digunakan sebagai initial stock.
e. Hasil evaluasi efektivitas dan frekuensi permintaan yang tinggi dari initial stock item obat
baru tersebut ditindaklanjuti dengan pengadaan item obat secara konsinyasi yang
dievaluasi selama periode tertentu.

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

f. Kekosongan perbekalan farmasi di Distributor akan diinformasikan kepada Layanan

Farmasi / Lantai Rawat disertai pemberitahuan resmi dari Distributor terkait, dan untuk
obat life saving akan dimintakan saran subtitusi obat kepada SMF terkait.
4. PENERIMAAN PERBEKALAN FARMASI
a. Penerimaan perbekalan farmasi dari Distributor / Pedagang Besar Farmasi (PBF) /
Rekanan dilakukan oleh bagian Logistik dan diserahkan ke Petugas Penerimaan Gudang
Farmasi dengan menyertakan Berita Acara Penerimaan Barang.
b. Penerimaan

perbekalan farmasi di Gudang Farmasi adalah proses penerimaan

perbekalan farmasi dari Bagian Logistik ke Gudang Farmasi sesuai dengan spesifikasi
yang telah ditentukan.
c. Penerimaan Perbekalan Farmasi di Layanan Farmasi / User adalah proses penerimaan
perbekalan Farmasi dari Gudang Farmasi ke Layanan Farmasi / User sesuai dengan
spesifikasi yang dibutuhkan.
d. Perbekalan farmasi yang diterima, diperiksa kuantitas, kualitas, tanggal kadaluarsa dan
suhu penyimpanannya (khususnya untuk perbekalan farmasi yang disimpan pada suhu 2
8 C dan 8-15 C).
e. Batas tanggal kadaluarsa perbekalan farmasi yang diterima adalah lebih dari 6 bulan,
kecuali akan digunakan segera sesudah penerimaan.
f. Perbekalan farmasi yang diterima harus sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan
dan tercantum dalam Surat Pesanan (PO) barang. Bila ditemukan ketidaksesuaian
dengan spesifikasi maka perbekalan farmasi tersebut dikembalikan ke Distributor.
g. Perbekalan farmasi yang sudah diterima untuk sementara ditempatkan di ruang Transit
In agar tidak tercampur dengan barang yang sudah ada.
h. Perbekalan farmasi dari Gudang Farmasi diserahkan ke Layanan Farmasi / User
berdasarkan Material Issue Voucher (MIV).
5. PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
a. Penyimpanan Perbekalan Farmasi adalah proses menyimpan dan memelihara
perbekalan farmasi dengan cara menempatkan perbekalan farmasi yang diterima pada
tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan fisik yang dapat merusak mutu
obat.
b. Syarat Ruang Penyimpanan Perbekalan Farmasi :
1)

Harus tersedia tempat khusus untuk menyimpan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3).

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

2)

Tersedia tempat khusus / rak untuk produk yang ditolak.

3)

Tersedia tempat untuk penyimpanan dengan kondisi khusus :

a) Vaksin memerlukan cold chain khusus dan harus dilindungi dari kemungkinan
putusnya aliran listrik.
b) Narkotika dan psikotropika harus disimpan dalam lemari khusus dan selalu
terkunci.

4)

Pencegahan kebakaran :
Alat pemadam kebakaran harus dipasang pada tempat yang mudah dijangkau

5)

Untuk menjamin keamanan area penyimpanan obat maka :

a) Hanya petugas yang berkepentingan yang diperbolehkan untuk masuk area
tersebut.
b) Petugas menempatkan CCTV di beberapa area penyimpanan obat untuk
menjamin keamanan obat dari kehilangan / pencurian.

c. Penyimpanan

perbekalan

farmasi

di

ruang

penyimpanan

perbekalan

farmasi

dikelompokkan berdasarkan:
1) Bentuk sediaan dan jenisnya
2) Suhu penyimpanan dan stabilitasnya
Refrigerator
Cool
Controled room temperature

: 2 s.d 8 C
: 8 s.d 15 C
: 20s.d 25 C

3) Alfabetis
4) First Expired First Out (FEFO)
5) First In First Out (FIFO)
d. Penyimpanan obat di Gudang Farmasi disertai kartu stok dengan warna sebagai berikut :
1)

Putih, untuk sediaan oral tablet / kapsul / kaplet.

2)

Kuning, untuk sediaan sirup dan alat kesehatan.

3)

Merah muda, untuk sediaan injeksi dan infus.

4)

Biru, untuk sediaan obat luar.

e. Penyimpanan obat di Layanan Farmasi menggunakan 1 kotak obat untuk setiap 1 item
obat serta label kotak obat dengan warna sebagai berikut :
1)

Putih, untuk sediaan oral tablet / kapsul / kaplet.

2)

Kuning, untuk sediaan sirup dan alat kesehatan.

3)

Merah muda, untuk sediaan injeksi dan infus.

4)

Biru, untuk sediaan obat luar.

f. Penyimpanan produk reagensia, kontras, radiofarmaka, film dvb, dan film x-ray diatur
dalam kebijakan masing-masing unit terkait.

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

g. Petugas menyimpan produk nutrisi pada kondisi yang sesuai dengan yang tertera pada
kemasan produk.
h. Penyimpanan obat hibah / bonus / sampel alkes terpisah dari perbekalan farmasi regular
lain.
i. Lokasi penyimpanan vaksin meliputi Instalasi Farmasi dan Poli anak.
j. RSPP tidak memperbolehkan menyimpan obat-obat sampel.
k. Perbekalan farmasi yang telah kadaluarsa atau rusak disimpan di tempat terpisah.
l. Setiap hari dilakukan pemeriksaan persediaan perbekalan farmasi secara sampling untuk
memantau kesesuaian antara fisik dengan kartu stok / form sampling, bersamaan
dengan pemantauan masa kadaluarsa.
m. Obat yang dibawa pasien disimpan pada lokasi tersendiri di Layanan Farmasi.
n. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) disimpan di Gudang B3 atau lemari khusus B3
(untuk Layanan Farmasi / Lantai Rawat). Bahan disusun berdasarkan jenisnya sesuai
dengan MSDS (Material Safety Data Sheet) dan tidak menimbulkan interaksi antar bahan
berbahaya.
o. Pemantauan suhu bertujuan agar suhu ruangan penyimpanan perbekalan farmasi dan
kulkas tetap dalam batas yang dipersyaratkan. Pemantauan suhu dilakukan 3 kali sehari
dan didokumentasikan.
6. STOCK OPNAME PERBEKALAN FARMASI
a. Stock Opname perbekalan farmasi adalah proses menghitung jumlah fisik seluruh
perbekalan farmasi (obat dan alat kesehatan) yang ada di Instalasi Farmasi dan Lantai
Rawat yang dilakukan setiap bulan pada tanggal yang telah ditentukan.
b. Petugas Instalasi Farmasi dan Lantai Rawat melakukan Stock Opname secara mandiri
setiap bulan dan bersama dengan Bagian Keuangan setiap 3 (tiga) bulan.
c. Petugas Instalasi Farmasi mendampingi Lantai Rawat melakukan Stock Opname setiap
bulan.
d. Bagian Akuntansi melakukan adjustment (koreksi) stok, segera setelah Instalasi Farmasi
dan Lantai Rawat menyelesaikan kegiatan Stock Opname.
e. Perbekalan farmasi yang menjelang kadaluarsa ( 6 bulan sebelum kadaluarsa)
dilaporkan ke bagian Perencanaan Farmasi untuk dipantau dan kemungkinan dilakukan
penukaran ke Distributor terkait.
f. Lantai Rawat melaporkan data mutasi seluruh perbekalan farmasi yang ada kepada
Instalasi Farmasi maksimal 2 (dua) minggu setelah Stock Opname.
g. Instalasi Farmasi membuat Rekapitulasi Hasil Stock Opname Instalasi Farmasi dan
melaporkannya ke Bagian Akuntansi Keuangan maksimal setiap tanggal 4 (empat).

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

Sedangkan untuk hasil Stock Opname Lantai Rawat data diambil langsung melalui
Sistem Informasi Manajemen / SIM RSPP oleh Bagian Akuntansi Keuangan).
h. Instalasi Farmasi melaporkan hasil adjustment (koreksi) Stock Opname perbekalan
farmasi kepada Wadir Penunjang Medis menggunakan Berita Acara Physical Check /
Stock Opname.
i. Bagian Akuntansi Keuangan melalui Wadir Keuangan melaporkan hasil adjustment
kepada Direktur untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut dan untuk ditetapkan selisih biaya
yang terjadi sebagai transaksi debet/ kredit serta segala akibat yang disebabkan olehnya.
7. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI
a. Penarikan perbekalan farmasi adalah proses penarikan perbekalan farmasi dari Layanan
Farmasi dan Lantai Rawat ke Gudang Farmasi melalui Berita Acara (BA) yang akan
dikoordinasikan ke Pabrik / Distributor Obat atau Alat kesehatan untuk dilakukan
penukaran perbekalan farmasi tersebut.
b. Perbekalan farmasi yang ditarik antara lain :
1)
2)
3)

Perbekalan farmasi yang rusak atau kurang jumlahnya.

Perbekalan farmasi yang menjelang masa kadaluarsa.
Perbekalan farmasi yang ditarik dari peredaran.

c. Pemusnahan perbekalan farmasi adalah proses memusnahkan perbekalan farmasi

dengan menggunakan incinerator dengan kriteria sebagai berikut:
1)

Perbekalan farmasi yang rusak atau kadaluarsa yang tidak memungkinkan untuk

2)

ditukar / diganti ke Pabrik / Distributor.

Obat sisa racikan oral atau topikal (termasuk antibiotik dan sitostatika).

d. Perbekalan farmasi yang rusak adalah perbekalan farmasi yang rusak (berubah warna,
bocor, Dan sebagainya) atau kurang jumlahnya dari yang tercantum pada kemasan.
e. Perbekalan farmasi yang menjelang masa kadaluarsa adalah perbekalan farmasi yang
membutuhkan pemantauan persediaannya di Layanan Farmasi / Lantai Rawat dan di
Gudang Farmasi + 6 bulan sebelum masa kadaluarsa.
f. Perbekalan farmasi yang ditarik dari peredaran adalah perbekalan farmasi yang dicabut
izin edarnya oleh regulasi Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) atau
Departemen Kesehatan.
g. Layanan Farmasi, Gudang Farmasi, dan Lantai Rawat yang menyimpan perbekalan
farmasi yang menjelang kadaluarsa, rusak, atau ditarik dari peredaran mengirimkan
perbekalan farmasi tersebut ke bagian Perencanaan Farmasi disertai Berita Acara untuk
ditindaklanjuti ke Pabrik / Distributor.

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

h. Pemusnahan perbekalan farmasi dilakukan oleh bagian Perencanaan Farmasi

berkoordinasi dengan bagian Lindungan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (LK3)
disertai dengan Berita Acara Pemusnahan.
8. PENDISTRIBUSIAN PERBEKALAN FARMASI
a. Pendistribusian perbekalan farmasi adalah penyaluran perbekalan farmasi dari Gudang
Farmasi ke Layanan Farmasi / Lantai Rawat melalui permintaan berupa MIV I Material
Issue Voucher (Bon Pengeluaran Material) yang telah ditandatangani oleh Pengawas
masing-masing bagian dan disahkan oleh Koordinator / Kepala bagian tersebut.
b. Perbekalan farmasi yang berupa reagensia, kontras, radiofarmaka, film dvb, dan film xray dilakukan distribusi langsung setelah barang diterima.
c. Pemeriksaan perbekalan farmasi dilakukan oleh petugas Gudang Farmasi sebelum
perbekalan farmasi diserahkan ke Layanan Farmasi / Lantai Rawat.
d. Penyerahan perbekalan farmasi dari petugas Gudang Farmasi kepada petugas Layanan
Farmasi / Lantai Rawat dilakukan dengan menandatangani kolom penyerahan dan
penerimaan yang terdapat pada MIV setelah memeriksa kualitas, kuantitas dan
kadaluarsa obat / alat kesehatan yang diserahterimakan. Lembaran MIV asli
dikembalikan ke Gudang Farmasi sebagai arsip.
9. PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI DALAM EMERGENCY TROLLEY DAN
EMERGENCY KIT
a. Komite Farmasi dan Terapi (KFT) menetapkan standar perbekalan farmasi (obat dan alat
kesehatan) yang disimpan dalam Emergency Trolley dan Emergency Kit.
b. Standar perbekalan farmasi dalam Emergency Trolley adalah perbekalan farmasi yang
digunakan untuk keperluan pasien dalam kondisi gawat darurat, disimpan dalam trolley
khusus yang dikunci menggunakan kunci disposable berseri, disediakan di setiap Lantai
Rawat (poliklinik rawat jalan, lantai rawat inap, IGD, MCU, Anestesi dan Kamar Bedah)
dan dilakukan pemeriksaan setiap saat sesuai jadwal yang ditentukan.
c. Standar perbekalan farmasi dalam Emergency Kit adalah perbekalan farmasi yang
digunakan untuk keperluan pasien dalam kondisi gawat darurat, disimpan dalam tas
merah yang dibawa dalam ambulance menuju ke lokasi pasien / kegiatan dengan jumlah
massa banyak, dikunci menggunakan kunci disposable berseri dan dilakukan
pemeriksaan setiap saat sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Daftar standar perbekalan farmasi dalam Emergency Trolley dan Emergency Kit
diletakkan dekat dengan trolley / tas merah.

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

e. Lantai Rawat menyiapkan persediaan awal perbekalan farmasi pada Emergency Trolley
dan Emergency Kit dengan membuat MIV I Material Issue Voucher (Bon Pengeluaran
Material) ke Instalasi Farmasi.
f. Dokter yang melakukan tindakan resusitasi dan menggunakan perbekalan farmasi pada
Emergency Trolley, menuliskan resep atas nama pasien untuk mengganti perbekalan
farmasi yang digunakan.
g. Dokter Emergensi yang melakukan tindakan resusitasi / tindakan lainnya, dan
menggunakan perbekalan farmasi pada Emergency Kit, menuliskan resep atas nama
pasien untuk mengganti perbekalan farmasi yang digunakan.
h. Petugas Lantai Rawat didampingi petugas Instalasi Farmasi melakukan stock opname
persediaan perbekalan farmasi dalam Emergency Trolley / Emergency Kit setiap bulan
sesuai dengan tanggal yang telah ditentukan.
10. PENGELOLAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN PREKUSOR
a. Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman, baik
sintetis maupun semisintetis, yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan
kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat
menimbulkan ketergantungan.
b. Psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis bukan narkotika, yang
berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang
menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku.
c. Prekursor adalah zat atau bahan pemula atau bahan kimia yang dapat digunakan dalam
pembuatan narkotika dan psikotropika
d. Pemesanan obat narkotika, psikotropika dan prekursor menggunakan surat pemesanan
khusus yang terpisah dari pemesanan obat lain, dan dilengkapi dengan tandatangan Ka.
Instalasi Farmasi, no. SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker), stempel, nomor dan tanggal
surat pemesanan, alamat jelas dan nomor telepon Instalasi Farmasi.
e. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika dilakukan di Gudang Obat Instalasi
Farmasi, Layanan Farmasi dan Lantai Rawat sebagai floor stock dengan jumlah minimal.
1)

Obat narkotika disimpan dalam lemari khusus yaitu :

a) Dibuat seluruhnya dari kayu atau bahan lain yang kuat.
b) Mempunyai kunci yang kuat.
c) Dibagi dua masing-masing dengan kunci yang berlainan (pintu ganda); bagian
pertama dipergunakan untuk menyimpan morfin, petidin dan bentuk garamnya;
bagian kedua untuk menyimpan obat narkotika lainnya.
d) Apabila tempat khusus tersebut berupa lemari kurang dari 40x80x100 cm, maka
lemari tersebut harus dibaut dengan tembok atau lantai.
10

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

e) Tempat menyimpan harus aman dan tidak terlihat oleh umum.

2)

Obat psikotropika disimpan dalam lemari yang terpisah dari obat lain, dikunci
dengan baik, aman dan tidak terlihat oleh umum.

3)

Demi efisiensi tempat dan pemantauan, lemari narkotika di Lantai Rawat digunakan
juga sebagai tempat penyimpanan floor stock obat psikotropika, obat yang perlu
diwaspadai (HAM =High Alert Medication), obat dan alat kesehatan lainnya .

4)

Penyimpanan obat pada lemari narkotika di :

a) Gudang Obat Instalasi Farmasi dan Layanan Farmasi : bagian kanan lemari
dipergunakan untuk menyimpan morfin, pethidin dan garam-garamnya serta
persediaan narkotika. Bagian kiri lemari dipergunakan untuk menyimpan
narkotika lainnya yang dipakai sehari-hari.
b) Lantai rawat : bagian kanan lemari dipergunakan untuk menyimpan floorstock
obat narkotika, psikotropika dan HAM. Bagian kiri lemari dipergunakan untuk
menyimpan floorstock obat selain narkotika, psikotropika dan HAM.

f. Obat narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi :

1)

Persiapan pemeriksaan diagnostik.

2)

Sedasi / relaksasi.

3)

Analgetika.

4)

Antitusif.

g. Peresepan obat narkotika dilakukan oleh dokter, dokter gigi , dan dokter spesialis yang
memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di RSPP.
h. Pemeriksaan pemakaian narkotika psikotropika dilakukan sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan didokumentasikan dalam Formulir Pemantauan Narkotika Psikotropika.
i. Pemakaian narkotika psikotropika didokumentasikan dalam buku Laporan Pemakaian
Narkotika Psikotropika.
j. Petugas Lantai Rawat yang menyimpan obat narkotika dan psikotropika sebagai floor
stock, harus membuat laporan pemakaian floor stock obat narkotika dan psikotropika
yang telah digunakan, dan menyerahkan ke Instalasi Farmasi maksimal tanggal 5 setiap
bulannya.
k. Petugas Lantai Rawat menyerahkan ampul bekas obat injeksi narkotika - psikotropika
maksimal sehari setelah pemakaian obat kepada petugas Layanan Farmasi.
l. Sisa obat narkotika dan psikotropika injeksi dapat disimpan maksimal 24 jam pada suhu
ruangan.
m. Sisa obat narkotika dan psikotropika injeksi yang tidak dipergunakan lagi, dibuang ke
dalam wastafel dengan disaksikan oleh minimal satu orang petugas lantai rawat yang
lain.

11

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

n. Sisa obat narkotika dan psikotropika tablet / patch yang tidak utuh dalam kemasan
terkecil, dikembalikan ke Layanan Farmasi.
o. Petugas menyerahkan berita acara pembuangan sisa obat injeksi dan pengembalian sisa
obat oral dan patch ke Instalasi Farmasi.
p. Instalasi Farmasi memusnahkan sisa obat tablet / patch dan ampul kosong bekas obat
injeksi dengan menggunakan incinerator.
q. Instalasi Farmasi membuat rekapitulasi laporan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika seluruh RSPP maksimal setiap tanggal 10 (sepuluh) dan mengirimkannya ke
Suku Dinas Kesehatan Jakarta Selatan.
11. PENGELOLAAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
a. Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obat-obat yang mempunyai risiko
tinggi menyebabkan cedera berat sampai kematian apabila diberikan secara tidak tepat
kepada pasien, termasuk di dalamnya obat-obat yang tampak mirip / ucapan mirip
(LASA, look-alike sound-alike).
b. Tujuan pengelolaan obat high alert adalah untuk mencegah terjadi kesalahan pemberian
obat yang berisiko tinggi kepada pasien sehingga meningkatkan jaminan terhadap
keselamatan pasien di RSPP.
c.

Obat high alert yang ada di RSPP dan diatur dalam kebijakan ini adalah:
DAFTAR OBAT HIGH ALERT
(Dalam Nama Generik)
NO

OBAT

ANTITROMBOSIS / ANTIKOAGULAN IV
1
2

Heparin
Alteplase

3
Streptokinase
DEXTROSE HIPERTONIK, 20%
1

Dextrose 40%

OBAT INOTROPIK, IV
1
Digoxin
INSULIN, IV / SK

NO

OBAT

INSULIN, IV / SK
7

Insulin Aspart / Insulin Aspart Protamine

Insulin Aspart

NEUROMUSKULAR BLOCKER
1
Atracurium
2

Rocuronium

Vecuronium

MgSO INJEKSI
1

MgSO

Insulin Glulisine

Insulin Lispro / Insulin Lispro Protamine

OKSITOSIN, IV
1
Oksitosin

Insulin Isophan Suspension

KCL INJEKSI, KONSENTRAT

Insulin Reguler

Insulin Glargine

Insulin Detemir

KCl

NaCl INJEKSI HIPERTONIK, 0,9%

1

NaCl 3%

12

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

d. Penyimpanan dan Penandaan

1)

Obat high alert disimpan di Gudang Farmasi dan Layanan Farmasi. Obat high alert
tidak disimpan di Ruang Rawat, kecuali di Ruang Rawat yang membutuhkan obat
high alert secara klinis. Penyimpanan ditempatkan pada area yang terpisah, akses
terbatas, serta ditandai label HIGH ALERT atau "HIGH CONCENTRATE" (khusus
KCl 7,46; MgSO4; Dekstrose 40%; dan NaCl 3%) berwarna merah.

2)

Obat high alert yang diperbolehkan untuk disimpan di Ruang Rawat (floor stock,
dalam jumlah terbatas) adalah : KCl 7,46% (hanya boleh di Ruang Rawat jantung
Lantai 5B; ICU, dan Stroke Unit), serta MgSO4 dan Oksitosin (hanya boleh di kamar
bersalin).

3)

Obat high alert yang disimpan di Ruang Rawat ditempatkan pada lemari terkunci,
kunci dipegang oleh Perawat Kepala Shift.

4)

Khusus untuk penyimpanan narkotika menggunakan lemari dengan dua lapis pintu
yang terkunci dan syarat lainnya sesuai kebijakan Pengelolaan Narkotika,
Psikotropika, dan Prekusor di Instalasi Farmasi RSPP.

5)

Penyimpanan obat-obat LASA diberi stiker LASA berwarna hijau pada kotak obat di
Layanan Farmasi. LASA dengan nama obat yang sama dan 2 atau lebih kekuatan
obat

yang

berbeda

di

Layanan

Farmasi

diatur

penyimpanannya

dengan

menempatkan kekuatan obat yang lebih kecil berada di sebelah kiri obat dengan
kekuatan lebih besar. Antara obat LASA satu dengan lainnya diberi jarak 1 kotak
obat.
e. Pengendalian
1)

Jumlah stok fisik obat high alert sama dengan jumlah stok di komputer.

2)

Dilakukan stock opname untuk obat dengan kewaspadaan tinggi yang mengikuti
Kebijakan Stock Opname Instalasi Farmasi RSPP.

f.

Pemberian
1)

Pemberian

KCl,

MgSO4,

heparin

intravena,

serta

trombolitik

parenteral

(streptokinase, alteplase) menggunakan protokol khusus.

2)

Penyiapan dan pemberian obat high alert parenteral harus dilakukan dengan teliti.
Lakukan verifikasi terhadap konsentrasi obat, kecepatan pemberian, dan jalur
parenteral yang digunakan. Pemberian label dilakukan pada jalur infus dan pada kolf
infus sesuai kebijakan Pelabelan.

3)

Pemberian obat high alert harus dengan independent double check, dalam hal ini di
Lantai Rawat dilakukan oleh Perawat Kepala Shift.

g.

Pemantauan

13

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

Insiden keselamatan pasien yang terjadi dilaporkan dengan mekanisme pelaporan

medication error.
h.

Edukasi Staf
Staf farmasi maupun non farmasi diberikan edukasi terkait obat dengan kewaspadaan
tinggi secara berkesinambungan mengenai jenis dan pengelolaan obat dengan
kewaspadaan tinggi.

12. PEMESANAN DAN PERESEPAN PERBEKALAN FARMASI

a.

Tenaga kesehatan yang kompeten menulis permintaan obat (pada resep atau Catatan
Pengobatan / CP) adalah dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP), yaitu dokter

b.

umum, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis.

Proses peresepan perbekalan farmasi dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi, dokter
spesialis, dan dokter gigi spesialis, sementara penyediaan obat dilakukan oleh Layanan
Farmasi baik Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat (IGD) maupun Rawat Inap.
Peresepan tersebut dilakukan dengan menggunakan sistem peresepan secara elektronik

c.

atau tertulis.
Resep yang dapat diterima oleh Layanan Farmasi adalah resep yang dikeluarkan oleh

d.

RSPP.
Resep hanya dapat ditulis oleh dokter atau dokter gigi yang memiliki SIP di RSPP yang

e.

f.

masih berlaku.
Dalam resep harus tercantum :
1) Identitas pasien secara lengkap (barcode pasien).
2) Nama obat.
3) Bentuk sediaan.
4) Dosis dan frekuensi.
5) Jumlah obat.
6) Rute pemberian.
7) Nama dokter / dokter gigi penulis resep dan paraf.
8) Tanggal penulisan resep.
9) Berat badan untuk pasien anak atau jika perlu.
10) Luas permukaan tubuh (untuk pasien kemoterapi).
11) Klirens Kreatinin (untuk pasien gangguan ginjal).
12) Alergi obat (jika ada).
Nama obat yang ditulis di resep dapat berupa nama generik atau nama dagang dan
ditulis dengan lengkap tanpa disingkat.

g.

Satuan dosis obat ditulis dengan lengkap dan jelas.

h.

Obat racikan diresepkan hanya jika obat tersebut tidak tersedia bentuk jadinya, dan
terdiri dari maksimal empat bahan aktif.

i.

Obat berikut tidak dapat diberikan dalam bentuk racikan:

1) Obat dalam bentuk sediaan khusus yang tidak dapat diracik, seperti bentuk Sustained
Release (SR), higroskopis, Enteric Coated, Extended Release (XR / ER), Once Daily
(OD / CD), dan lain-lain.
2) Obat dalam bentuk sediaan kombinasi.
3) Antibiotika yang dicampur dengan obat simptomatis.

14

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

j.

Penulisan resep dilakukan di lembar resep yang terdiri dari resep rawat jalan, resep
instalasi gawat darurat (IGD), resep rawat inap, dan Catatan Pengobatan (CP). Resep
rawat inap digunakan untuk penulisan obat kemoterapi dan obat-obat yang dibawa
pulang pasien sedangkan Catatan Pengobatan digunakan untuk pasien rawat inap. CP

k.

dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.

Penulisan instruksi terapi di Catatan Pengobatan dilakukan oleh Dokter Penanggung

l.

Jawab Pasien (DPJP) atau dokter ruangan.

Obat yang dibawa pasien dari luar RSPP dituliskan di dalam Form Rekonsiliasi
Pengobatan. Dokter atau dokter gigi melakukan pengkajian terhadap obat obatan

m.

tersebut untuk ditentukan kelanjutan pemberiannya.

Dokter atau dokter gigi dapat memberikan instruksi pemberian obat untuk pasien secara
lisan / telepon dan perawat / dokter jaga ruangan mencatat instruksi tersebut dalam CP.
Dokter melakukan verifikasi instruksi tersebut dengan membubuhkan paraf maksimal 24

n.

jam setelah instruksi diberikan.

Dalam meresepkan obat, sumber informasi yang digunakan adalah Formularium RSPP

o.

dan MIMS manual.

Petugas Farmasi harus melakukan telaah resep sebelum memberikan obat atau alat

kesehatan yang diresepkan.

Petugas Layanan Farmasi melakukan konfirmasi kepada dokter penulis resep untuk :
1) Ketidaklengkapan administratif.
2) Ketidaksesuaian persyaratan farmasetis.
3) Ketidak sesuaian persyaratan klinis.
q. Peresepan obat narkotika dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, dan

p.

r.

dokter gigi spesialis yang memiliki surat izin Praktik (SIP) di RSPP.
Peresepan obat kemoterapi dapat dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis yang
memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di RSPP dengan melampirkan Protokol Pemberian Obat

s.

Kemoterapi.
Obat-obat high alert tertentu diberikan dengan menggunakan suatu Protokol Pemberian

t.

Obat High Alert.

Penulis resep untuk order pertama kali harus melakukan rekonsiliasi (membandingkan
order obat pertama dengan daftar obat yang digunakan pasien sebelum masuk rawat

u.

yang diperoleh dari wawancara oleh dokter / perawat / bidan).

Penulisan resep harus menggunakan singkatan atau simbol yang diperbolehkan di

v.

lingkungan RSPP.
Resep / CP harus disimpan sekurang-kurangnya tiga tahun. Resep yang telah disimpan
lebih dari tiga tahun dapat dimusnahkan. Pemusnahan disaksikan oleh Kepala Instalasi
Farmasi / petugas yang dikuasakan. Berita acara pemusnahan dikirimkan ke Suku Dinas
kesehatan Jakarta Selatan dengan tembusan Badan Pengawas Obat dan Makanan
(BPOM).

13. PENELAAHAN RESEP

15

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

a. Penelaahan resep adalah kegiatan evaluasi terhadap suatu resep, yang dilakukan
sebelum obat diberikan kepada pasien, untuk memastikan obat diberikan berdasarkan
prinsip 7 benar (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian, benar
waktu pemberian, benar penyimpanan, dan benar dokumentasi).
b. Untuk pasien rawat inap, penelaahan resep dilakukan oleh apoteker berlisensi terhadap :

c.

1)

Ketepatan obat, dosis, frekuensi, dan rute pemberian.

2)

Kemungkinan duplikasi terapi.

3)

Alergi / reaksi sensitivitas baik yang potensial maupun aktual.

4)

Interaksi obat-obat atau obat-makanan baik yang potensial maupun aktual.

5)

Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain.

6)

Kontraindikasi yang lain.

Untuk pasien rawat jalan, telaah dilakukan pada seluruh resep oleh apoteker berlisensi
dan dititikberatkan terhadap :
1)

Ketepatan obat (tepat pasien, dosis, dan rute pemberian).

2)

Kemungkinan duplikasi terapi.

d. Penelaahan resep yang bersifat administratif pada saat penerimaan resep dilakukan oleh
Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK).
e. Jika terdapat ketidakjelasan pada penulisan resep, kelebihan / kekurangan dosis,
polifarmasi, dan kemungkinan interaksi obat, maka petugas farmasi menghubungi dokter
penulis resep.
f.

Penelaahan resep tetap dilakukan saat tidak hadirnya Apoteker oleh TTK dalam hal
pengkajian resep sederhana meliputi persyaratan administrasi dan teknis farmasi.

g. Penelaahan resep tidak perlu dilakukan pada keadaan darurat atau bila dokter penulis
resep hadir untuk pemesanan, pemberian, dan monitoring pasien (seperti di IGD atau
kamar bedah).
h. Saat penelaahan resep tidak dapat dilakukan seketika oleh Apoteker, maka penelaahan
resep dilakukan saat Apoteker hadir.
i.

Seluruh tahapan penelaahan resep harus didokumentasikan dengan baik.

14. PENYIAPAN PERBEKALAN FARMASI BERDASARKAN PERMINTAAN PERBEKALAN

FARMASI DI LAYANAN FARMASI
a. Permintaan Perbekalan Farmasi adalah permintaan perbekalan kesehatan dengan
menggunakan resep asli / copy resep / Catatan Pengobatan (CP) / bon penjualan bebas
dari pasien rawat jalan dan rawat inap.
b. Penyiapan obat dikerjakan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) dan / atau Apoteker
yang memiliki Surat Izin Kerja yang dikeluarkan oleh lembaga berwenang, dan di bawah
pengawasan penanggung jawab bagian.
16

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

c. Perbekalan farmasi disiapkan setelah dilakukan telaah resep oleh Apoteker / Apoteker
farmasi klinis.
d. Petugas farmasi memberikan informasi dan memberikan saran substitusi kepada dokter
penulis resep sesuai dengan Formularium RSPP saat terjadi ketidaktersediaan atau
kekosongan perbekalan farmasi.
e. Daily Dose Drug Distribution (DDDD) adalah sistem distribusi perbekalan farmasi (obat /
alat kesehatan) untuk pasien rawat inap yang disiapkan oleh petugas Layanan Farmasi
untuk kebutuhan satu hari.
f. DDDD dilaksanakan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
1) DDDD dilakukan di seluruh Lantai Rawat.
2) Permintaan

perbekalan

farmasi

pada

sistem

DDDD

menggunakan

Catatan

Pengobatan (CP).
3) Petugas CP Farmasi akan datang ke Lantai Rawat sebanyak 2 kali, yaitu :
a)

Pukul 08.00 12.00

b)

Pukul 13.00 16.00

4) Di luar jam 08.00 12.00 atau 13.00 16.00 atau bila tidak ada petugas CP Farmasi,
perawat mengantarkan ke Layanan Farmasi :
a)

Resep untuk meminta tambahan terapi obat baru.

b)

Form Permintaan Alat Kesehatan untuk meminta tambahan alat kesehatan.

c)

Pengembalian perbekalan farmasi.

5) Perawat melakukan pengembalian perbekalan farmasi ke Layanan Farmasi Rawat

Inap dalam waktu 1 x 24 jam.
6) Perawat dapat menggunakan stok perbekalan farmasi yang tersedia di ruangan (floor
stock) atau Emergency Trolley kemudian mengganti stok tersebut dengan cara
mengantarkan resep ke Layanan Farmasi.
7) Serah terima perbekalan farmasi dilakukan melalui pengecekan bersama antara
petugas CP Farmasi dan perawat.
8) Petugas CP Farmasi dan perawat membubuhkan paraf pada kolom serah terima di
Form Farmasi setelah obat diserahterimakan dari Layanan Farmasi kepada perawat.
g. Peracikan obat terdiri dari peracikan obat steril dan non steril (non sitostatika). Peracikan
obat steril terdiri dari peracikan / rekonstitusi sitostatika dan non sitostatika.
h. Obat racikan non steril dikerjakan oleh petugas farmasi dengan memperhatikan teknik
aseptik dan dilakukan di ruangan terpisah / tertutup dengan sirkulasi udara keluar.
i. Penyiapan obat injeksi di Lantai Rawat dilakukan oleh perawat yang terlatih dan
menggunakan teknik aseptis serta dilaksanakan di ruang yang bersih.

17

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

j. Rekonstitusi Obat Sitostatika merupakan kegiatan melarutkan obat kanker injeksi ke

dalam pelarut atau larutan infus; dan meracik obat kanker oral. Rekonstitusi obat
sitostatika dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Layanan Rekonstitusi Obat Sitostatika bertujuan untuk :
a) Menghindarkan petugas dan lingkungan RSPP dari resiko keterpaparan obat
sitostatika.
b) Menjamin sterilitas dan kualitas produk akhir.
2) Layanan Rekonstitusi Obat Sitostatika diselenggarakan setiap hari kerja; Senin s.d
Jum'at, pkl. 07.30 s.d 16.00 di Ruang Rekonstitusi Sitostatika Lantai 6B, kecuali
apabila ada penambahan Sumber Daya Manusia (SDM) maka waktu pelayanan akan
diatur lebih lanjut.
3) Layanan Rekonstitusi Obat Sitostatika dilakukan oleh Apoteker dan Asisten Apoteker
Instalasi Farmasi RSPP yang sudah mengikuti pelatihan On Job Training Aseptic
Dispensing & Cytotoxic Handling, dengan materi antara lain :
a) Pengetahuan tentang obat kanker, teknik khusus dan hal-hal yang harus
b)

disiapkan dalam pelaksanaan rekonstitusi.

Keterampilan dan teknik cara rekonstitusi yang aman.
(Wanita hamil dan menyusui tidak diperbolehkan menjadi petugas Layanan
Rekonstitusi Obat Sitostatika)

4) Petugas Layanan Rekonstitusi Obat Sitostatika menjalani Medical Check-up sebelum

mulai berdinas di layanan tersebut dan setiap 6 bulan sekali untuk memastikan
keamanan petugas dari efek negatif keterpaparan obat kanker terhadap kesehatan
petugas. Rotasi petugas Layanan Rekonstitusi Sitostatika dilakukan paling lama 2
tahun sekali.
k.

Vial / ampul / botol infus untuk single dose dan multi dose vial harus digunakan dengan
cara yang dapat menjaga syarat aseptis.

l.

Obat / alat kesehatan yang berasal dari Instalasi Farmasi dan tidak digunakan lagi oleh
pasien selama perawatan di RSPP dapat dikembalikan, kecuali : obat racikan, kemasan
obat rusak atau segel obat sudah dibuka, obat tidak utuh atau telah digunakan sebagian
(inhaler, insulin, turbohaler, salep, krim, dan lain-lain), dan obat kadaluarsa.

15. PELABELAN PERBEKALAN FARMASI

a. Pelabelan perbekalan farmasi adalah pemberian identitas perbekalan farmasi melalui
pencetakan atau penulisan label / etiket yang jelas terbaca dan melekat pada kemasan
perbekalan farmasi untuk menjamin ketepatan penggunaan perbekalan farmasi yang
beredar di RSPP.

18

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

b. Seluruh obat, bahan kimia, dan hasil produksi yang disiapkan dari Instalasi Farmasi dan
perawat harus diberi label / etiket.
c. Apabila ditemukan obat / cairan / bahan yang tidak berlabel maka harus dibuang.
d. Label perbekalan farmasi yang disiapkan di Layanan Farmasi menggunakan kertas
berwarna putih (obat yang diminum / oral) atau biru (rute pemberian non oral dan alat
kesehatan) serta berisi informasi sebagai berikut :
1) No. etiket.
2) No. urut item perbekalan farmasi.
3) Tanggal etiket (tanggal penerimaan resep).
4) Nama pasien.
5) Tanggal Lahir pasien.
6) Kode dan nama dokter penulis resep.
7) Signa (cara pakai), peringatan, dan waktu penggunaan.
8) Nama perbekalan farmasi (nama dagang dan / isi generiknya).
9) Kuantitas perbekalan farmasi.
10) Tanggal kadaluarsa atau Beyond Use Date / BUD (khusus untuk sediaan racikan).
11) Subtitusi obat (bila ada).
e. Pelabelan perbekalan farmasi di Layanan Farmasi menggunakan etiket elektronik kecuali
saat Sistem Manajemen Informasi (SIM) RSPP sedang mati, maka menggunakan etiket
manual yang ditulis oleh Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) atau Apoteker.
f.

Label perbekalan farmasi yang ditarik Layanan Farmasi / Lantai Rawat harus
mencantumkan informasi sebagai berikut :
1) Tanggal penarikan.
2) Layanan Farmasi / Lantai Rawat asal penarikan perbekalan farmasi.
3) Tujuan penarikan (penukaran / pemusnahan / ditarik dari peredaran)
4) Informasi perbekalan farmasi yang ditarik.

g. Obat dengan kategori High Alert Medication diberi label HIGH ALERT atau "HIGH
CONCENTRATE" (khusus KCl 7,46; MgSO4; Dekstrose 40%; dan NaCl 3%) berwarna
merah pada kemasan luar obat atau stiker "LASA" berwarna hijau pada kotak obat.
h. Obat injeksi atau infus yang telah disiapkan atau dilarutkan / dicampur namun belum
akan diberikan harus diberi label yang berisi identitas pasien (nama dan tanggal lahir
pasien, nama dan kekuatan obat, tanggal dan jam penyiapan / pencampuran obat, nama
dan jumlah pelarut, dan waktu kadaluarsa stabilitas atau Beyond Use Date (BUD).
i.

Semua hasil produksi / hasil kemas ulang harus diberi label yang berisi: tanggal dan
nomor produksi; nama obat, komposisi, dan kekuatan obat; peringatan; tanggal
membuka kemasan obat pertama kali; dan tanggal kadaluarsa / Beyond Use Date
(BUD).
19

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

j.

Label perbekalan farmasi sediaan multidosis harus mencantumkan tanggal membuka

kemasan obat dan BUD.

k.

Pelabelan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) harus jelas terbaca, melekat pada
kemasan bahan dan dinding lokasi penyimpanan, dan dilengkapi dengan Material Safety
Data Sheet (MSDS).

l.

Obat yang dibawa pasien diberi label Obat Milik Pasien.

16. PENGATURAN WAKTU PEMBERIAN OBAT

a. Ketentuan waktu pemberian obat oleh Komite Farmasi dan Terapi (KFT) :
Waktu Pemberian Obat Oral Setelah Makan
1 x 1 Pagi

: 06.00

1 x 1 Sore

: 18.00

2x1

: 06.00; 18.00

3x1

: 06.00; 13.00; 20.00

4x1

: 06.00; 12.00; 18.00; 24.00

5x1

: 06.00; 10.00; 15.00; 20.00; 24.00

6x1

: 06.00; 09.00; 13.00; 17.00; 21.00; 01.00

Waktu Pemberian Obat Sebelum Makan

1 x 1 Pagi

: 05.00

1 x 1 Sore

: 17.00

2x1

: 05.00; 17.00

3x1

: 05.00; 12.00; 19.00

4x1

: 05.00; 11.00; 17.00; 23.00

5x1

: 05.00; 09.00; 14.00; 19.00; 23.00

6x1

: 05.00; 08.00; 12.00; 16.00; 20.00; 00.00

Waktu Pemberian Obat Injeksi

1 x 1 Pagi

: 08.00

1 x 1 Sore

: 20.00

2x1

: 08.00; 20.00

3x1

: 08.00; 16.00; 24.00

4x1

: 08.00; 14.00; 20.00; 02.00

20

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

b. Pemberian obat untuk pertama kali dilakukan segera setelah instruksi, selanjutnya
c.

mengikuti jadwal pemberian yang sudah ditetapkan.

Khusus untuk pemberian obat satu kali sehari, pemberian obat berikutnya mengikuti

waktu yang paling dekat dengan 24 jam setelah pemberian untuk pertama kali.
d. Untuk antibiotika, antivirus, dan antijamur harus diberikan tepat waktu (strict time).
Toleransi waktu jika terjadi keterlambatan pemberian dimungkinkan hanya untuk jenis
antibiotika yang mempunyai post antibiotic effect sesuai literatur.
e. Toleransi keterlambatan pemberian obat non strict time adalah 1 (satu) jam dari jadwal
f.

pemberian seharusnya.
Untuk obat-obatan oral yang harus diminum dalam keadaan perut kosong, maka waktu

yang direkomendasikan adalah 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan.
g. Pada kondisi pasien muntah setelah minum obat, maka diperkenankan minum obat lagi
hanya jika jarak antara waktu muntah dan waktu minum obat kurang dari 60 menit (untuk
sediaan padat), dan 30 menit (untuk sediaan cair).
h. Sebagai sarana kontrol terhadap ketepatan waktu minum obat, untuk obat-obat dengan
profil

penyerapan

terpengaruh

makanan,

petugas

Layanan

Farmasi

harus

mencantumkan rekomendasi jarak minum obat terhadap waktu makan pada etiket.
17. REKONSILIASI OBAT
a. Rekonsiliasi obat adalah adalah identifikasi dan penyimpanan obat (khusus pasien di
rawat inap) yang digunakan dan / dibawa pasien pada saat pasien menjalani perawatan
di Instalasi Gawat Darurat IGD dan / sebelum masuk rawat inap.
b. Tujuan rekonsiliasi obat adalah untuk memastikan agar penambahan / perubahan /
penghentian terapi dapat dievaluasi secara akurat dan komprehensif.
c. Dokter melakukan rekonsiliasi obat (membandingkan antara order obat pertama dengan
daftar obat yang digunakan pasien sebelum masuk rawat) pada saat akan memberikan
instruksi terapi yang pertama kali.
d. Identifikasi saat rekonsiliasi obat dilakukan melalui proses wawancara dengan pasien /
keluarga oleh dokter / perawat / bidan, meliputi
1) Nama obat.
2) Kekuatan obat.
3) Dosis dan frekuensi obat.
4) Waktu mulai pasien minum obat.
5) Terakhir kali pasien minum obat.
6) Asal Resep / Obat.
7) Jumlah Obat (bila ada obat yang dibawa pasien).
8) Alasan menggunakan obat.
e. Rekonsiliasi obat dilakukan untuk obat-obat berikut :
1) Semua obat yang pernah diresepkan.

21

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

2) Obat kategori bebas.

3) Obat herbal (dalam bentuk siap pakai)
4) Obat tradisional cina (dalam bentuk siap pakai) yang digunakan pasien.
f. Rekonsiliasi obat didokumentasikan dalam Form Rekonsiliasi Pengobatan.
g. Obat yang dibawa oleh pasien harus diperiksa oleh Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) /
Apoteker untuk memastikan kualitas fisik, label / identitas obat, dan tanggal kadaluarsa
atau Beyond Use Date (BUD).
h.Pasien dapat memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi (obat dan alat kesehatan) yang
diperlukan selama masa terapi di Rawat Jalan / perawatan Rawat Inap menggunakan
perbekalan farmasi yang diperoleh / dibelinya sendiri dari luar Instalasi Farmasi RSPP
apabila :
1) Aturan penjamin pasien mensyaratkan pengambilan perbekalan farmasi hanya di
apotek / Instalasi Farmasi RS lain yang telah ditetapkan
2) Jumlah deposit keuangan sebagai jaminan perawatan Rawat Inap yang telah
disetorkan pasien telah habis / tidak mencukupi (tidak dapat segera dipenuhi) untuk
penyediaan perbekalan farmasi oleh Instalasi Farmasi RSPP. Pasien akan diberikan
resep untuk pengambilan obat secara tunai di Instalasi Farmasi RSPP / RS lain /
apotek lain.
i. Pasien yang menginginkan penggunaan perbekalan farmasi yang diperoleh dari luar
Instalasi Farmasi RSPP, namun tidak masuk pada kategori poin i. 1) sampai 2) dapat
menggunakan perbekalan farmasi tersebut dengan menandatangani surat pernyataan
khusus.
j. Setiap penggunaan perbekalan farmasi yang diperoleh dari luar Instalasi Farmasi RSPP
harus menggunakan surat pernyataan khusus yang ditandatangani oleh pasien.
k. Penyimpanan perbekalan farmasi yang dibawa pasien adalah kegiatan menyimpan
perbekalan farmasi yang dibawa pasien di Layanan Farmasi Rawat Inap pada suhu
sesuai dengan persyaratan dan diletakkan dalam wadah / kemasan terpisah dari
perbekalan farmasi lain serta diberi label, baik yang disetujui untuk digunakan oleh DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pasien) ataupun tidak.
l. Penyimpanan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dilakukan selama pasien dirawat
dan akan dikembalikan saat pasien pulang rawat.

18.

PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (ESO)

a. Pemantauan dan pelaporan Efek Samping Obat / ESO (reaksi obat yang merugikan dan
tidak dikehendaki) adalah kegiatan pemantauan dan pelaporan setiap respon terhadap

22

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

obat yang merugikan atau tidak diharapkan, yang terjadi pada dosis normal yang
digunakan untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.
b. Pemantauan dan pelaporan ESO, dikoordinasi oleh Komite Farmasi dan Terapi (KFT).
c. Setiap petugas kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, apoteker, perawat,
bidan, dan tenaga kesehatan lain) yang mengetahui adanya ESO, wajib melaporkan
pada KFT.
d. Reaksi yang dilaporkan adalah reaksi yang sifatnya berat, tidak dikenal, atau
frekuensinya jarang, yang terjadi pada pasien rawat inap dan rawat jalan, baik belum
diketahui hubungan kausalnya, maupun yang sudah pasti reaksi obat yang merugikan
dan tidak dikehendaki.
e. ESO yang perlu dilaporkan adalah:
1)

Setiap reaksi yang dicurigai akibat obat terutama reaksi yang selama ini tidak
pernah / belum pernah dihubungkan dengan obat yang bersangkutan.

2)

Setiap reaksi efek samping yang dicurigai akibat interaksi obat.

3)

Setiap reaksi efek samping serius, antara lain :

a) Reaksi anafilaktik.
b) Diskrasia darah.
c) Perforasi usus.
d) Aritmia jantung.
e) Seluruh jenis efek fatal.
f) Kelainan kongenital.
g) Perdarahan lambung.
h) Efek toksik pada hati.
i) Efek karsinogenik.
j) Kegagalan ginjal.
k) Edema laring.
l) Efek samping berbahaya seperti Sindrom Stevens Johnson.
m) Serangan epilepsi dan neuropati.

f.

Pelaporan ESO menggunakan lembaran Formulir Pelaporan Efek Samping Obat yang
ditentukan oleh Pusat MESO (Monitoring Efek Samping Obat) / Farmakovigilans
Nasional dan diserahkan kepada KFT.

g. KFT mendokumentasikan pelaporan monitoring ESO dan mengirim ke Pusat MESO /

Farmakovigilans Nasional.
h. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk
dalam Formularium RSPP dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek
samping serius.
i.

KFT melakukan sosialisasi terkait ESO yang ditemukan di satu unit kepada unit lainnya.

23

Lampiran : SK Direktur RS Pusat Pertamina

No
: Kpts 1574 /B00000/2013-S2
Tanggal : 1 Juli 2013

19. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN MEDICATION ERROR

a. Medication Error / kesalahan obat adalah setiap kejadian yang jika tidak dicegah dapat
menyebabkan atau mengarah kepada penggunaan obat yang tidak tepat atau bahkan
membahayakan pasien, ketika pasien masih berada dalam pengawasan petugas
kesehatan, pasien, atau konsumen.
b. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan
atau terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau Kepala Bagian / Kepala Ruang.
c.

Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format Laporan Insiden
Keselamatan Pasien yang sudah ditetapkan oleh Komite Keselamatan Pasien.

d. Kerangka waktu pelaporan, risk grading, tindak lanjut dan pencegahan mengikuti
kerangka yang ditetapkan oleh Komite Keselamatan Pasien.
e. Tipe-tipe kesalahan obat (medication error) yaitu :
1) Prescribing error : pemilihan obat yang tidak tepat.
2) Omission error : kegagalan untuk memberikan dosis yang diminta sebelum jam
pemberian selanjutnya.
3) Wrong time error : pemberian obat diluar interval waktu yang ditentukan.
4) Unauthorized drug error : pemberian obat yang tidak diotorisasi oleh dokter penulis
resep.
5) Improper dose error : dosis lebih kecil atau lebih besar daripada yang seharusnya.
6) Wrong dosage form error : pemberian obat yang bentuk sediaannya berbeda dari
yang diresepkan dokter.
7) Wrong drug preparation error : manipulasi produk obat yang tidak tepat sebelum
diserahkan pada pasien.
8) Wrong administration-technique error : teknik / prosedur pemberian yang tidak tepat.
9) Deteriorated drug error : pemberian obat yang masa kadaluarsanya sudah lewat atau
sudah rusak secara fisika / kimia.
10) Monitoring error : kegagalan telaah terhadap obat yang diresepkan, kegagalan
mendeteksi masalah, atau kegagalan dalam menggunakan data klinis / laboratoris
yang tepat untuk menilai respon pasien terhadap terapi.
11) Compliance error : ketidakpatuhan pasien terhadap terapi.
f.

Dampak kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan adalah Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) /
Adverse Event, dan Sentinel Event.

24