/FRM/RSPT Rev 00

LAPORAN PAJANAN
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada Instalasi
Gawat Darurat / Poliklinik dengan Tembusan ke PPI
Formulir B : diisi oleh petugas Gawat Darurat, Poliklinik, Rawat Inap, tembusan diserahkan
petugas kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan
tembusan ke Tim PPI

FORMULIR A
Tanggal Laporan : Jam: Tgl Pajanan: Jam: Tempat Kejadian:
Unit kerja Terpajan:
Identitas
Nama : _________________________________________ Alamat: _______________________
Atasan langsung: _________________________________ Alamat: _______________________
Route Pajanan:
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain-lain
Sumber Pajanan
Darah Sputum Air Liur Feses
Lain-lain, sebutkan
Bagian Tubuh yang terpajan, sebut secara jelas: