PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DAWAN II
Jln. Raya Gunaksa – Klungkung, Desa Gunaksa,
Kec. Dawan, Kode Pos: 80761

Email: dawan2puskesmas@gmail.com Telp. 0366-22878

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian :
Tanggal Pajanan

Tanggal Pelaporan

Identitas Korban :
Nama No Telp

Pekerjaan Tempat
Kejadian
Atasan No Telp Atasan
Langsung
Route pajanan :
 tusukan jarum suntik  Gigitan  Mulut
 Luka pada kulit  Mata  Lain-Lain
Sumber Pajanan :
 Darah  Sputum  Air Liur  Feses  Lain-lain (sebutkan) :___________
Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Kronologis kejadian :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________I
munisasi Hepatitis B  Sudah  Belum
Alat Pelindung  Dipakai  Tidak  Jenis__________________
Pertolongan Pertama  Ada  Tidak
Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)
Pemeriksaan Serologi
 Anti HIV (positif/negatif*)  HbSAg (positif/negatif*)  Anti HCV (positif/negatif*)

Tanggal : ____________________
Mengetahui,
Atasan Langsung Pegawai Terpajan

( __________________________) ( __________________________)