FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

PUSKESMAS CIBEBER

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda

tajam keorang lain gunakan
kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan
kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat
penyimpanan sampah seMentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X

100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K

1 Pemisahan limbah dilakukan

segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam

kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan

kedalam kantong plastic hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong

plastik ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara Puskesmas
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah

menggunakan desinfektan setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan

sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X

100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGA

N
1 Ada kebijakan pembuangan limbah
puskemas
2 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
7 Tersedia tempat penampungan
sampah sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X

100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD
) SARUNG TANGAN PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDA K KETERANGAN

1 Oral Hygiene

2 Pengisapan lendir

3 Mengambil darah vena

4 Perawatan luka mayor

5 Perawatan luka minor

6 Perawatan luka infeksius

7 Mengukur TTV

8 Melakukan penyuntikan

9 Pemasangan CVC line

10 Intubasi

11 Memasang Infuse

12 Memasang Dawer Catheter

13 Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
14 Membersihkan peralatan habis pakai
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

Puskesmas
2 Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan
kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan
steril di ruangan ,intensifdan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan
,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sndal yangtertutup bagian
depan di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X

100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGA

N
1 Ada kebijakan tentang kebersihan
tangan di Puskesmas
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap
pintu masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur

pasien IGD
6 Ada handrub di setiap tempat tidur
ruang intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di
setiap ruang perawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur
ruang intensif
9 Ada wastafel disetiap kamar mandi
umum
10 Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk kertas di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X

100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGA

N
1 Malakukan kebersihan tangan
setiap datang ke Puskesmas
2 Melakukan kebersihan tangan
sebelum kepasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan invasif
4 Melakukan kebersihan tangan setelah
melakukan tindakan invasif
5 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
6 Melakukan kebersihan tangan sesudah
melepas sarung tangan
7 Melakukan kebersihan tangan sesudah
menyentuh darah dan cairan tubuh
pasien
8 Melakukan kebersihan sebelum
menyentuh pasien
9 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh pasien
10 Melakukan kebersihan tangan
sebelum menyentuh permukaan
lingkungan
yang ada di sekitar pasien
11 Melakukan kebersihan tangan
setelah menyentuh permukaan
lingkungan
yang ada di sekitar pasien
12 Mellakukan kebersihan tangan diantara
dua pasien dan dua tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X

100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )